45. Отек легкого: диагностика, неотложная помощь.

Отёк лёгких – угрожающее жизни состояние, обусловленное внезапным пропотеванием плазмы крови в интерстициальное и альвеолярное пространство с развитием острой дыхательной недостаточности.

Наиболее частой причиной являются ИБС (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальные нарушения ритма), артериальная гипертензия, пороки сердца, миокардит, ТЭЛА. Это осложнение может развиться при остром и хроническом нефрите, пневмонии, травме грудной клетки и черепа, поражении электрическим током, отравлении аммиаком, окисью углерода, окисью азота, парами кислот, при остром нарушении мозгового кровообращения.

На первом этапе происходит переполнение кровью сосудистой системы легких вследствие повышения легочного венозного давления, накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный отёк – «кардиальная астма»), а на втором этапе – в альвеолах легких (альвеолярный отёк) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Клиническая картина:

выраженная одышка (диспноэ), чаще инспираторная, и учащение дыхания (тахипноэ); может принимать смешанный характер с бронхоспазмом, особенно у больных преклонного возраста. В тяжёлых случаях дыхание становится клокочущим;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межреберных промежутков и подключичных ямок;

вынужденное сидячее положение (ортопноэ); тревога, страх смерти;

цианотические, холодные кожные покровы, обильное потоотделение («холодный пот»);

• тахикардия, тоны сердца ослаблены, «ритм галопа», боли в области сердца, падение АД. При интерстициальном отеке легких (сердечной астме):

• шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор);

• аускультативно: на фоне ослабленного дыхания – сухие, иногда скудные, мелкопузырчатые хрипы; При альвеолярном отеке легких:

• кашель, вначале сухой, затем с отхождением пенистой мокроты, обычно, розового цвета;

• в тяжелых случаях – апериодическое дыхание Чейна-Стокса;

• аускультативно – влажные разнокалиберные хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах и постепенно распространяющиеся к верхушкам легких.

Стратегия семейного врача: купирование отёка легких (больной в состоянии отёка легких нетранспортабелен!), с последующей немедленной госпитализацией в больничное учреждение.

Тактика семейного врача при остром развитии кардиогенного отёка лёгких:

• усадить больного с опущенными ногами в положение ортопноэ, удалить съё-мные протезы изо рта, давать нитроглицерин (0,005-0,01 под язык) каждые 5 минут;

• наложить венозные жгуты в верхней трети бёдер (с сохранением пульсации периферических артерий стоп);

• диуретики быстрого действия (лазикс 40-160 мг в/в, до 400 мг);

• оксигенотерапия с подачей 100% увлажнённого кислорода, пропущенного через спирт или другой пеногаситель, с помощью носового катетера или маски;

По возможности, провести следующие лечебные мероприятия:

• морфина сульфат 1% р-р 0,5-1 мл (при отсутствии нарушений ритма дыхания) + дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл, атропин 0,1% р- р 0,5 мл в/в;

– нитроглицерин (в/в капельно по 5-10 мг/мин под контролем уровня АД – оно должно поддерживаться на уровне 90-100 мм рт.ст.) для разгрузки малого круга кровообращения;

• в тех случаях, когда отёк лёгких осложняется гипертоническим кризом, можно в/в ввести 5% раствор пентамина 0,3-0,5 мл под контролем АД в сочетании с лазиксом, или использовать нитроглицерин в/в;

• после купирования отёка лёгких – срочная транспортная эвакуация ре-анимобилем скорой помощи.

Критерии купирования отека легких: а) уменьшение одышки и снижение частоты дыхания до 22-26 в минуту; б) исчезновение пенистой мокроты и влажных хрипов по передней поверхности легких; в) уменьшение цианоза; г) отсутствие рецидива приступа при переводе больного в горизонтальное положение; д) стабилизация гемодинамики.