2. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия: диагностика, неотложная помощь.

Пароксизмальная тахикардия – приступообразное учащение числа сердечных сокращений.

Диагноз пароксизмальной тахикардии ставится на основании ощущений больного, характерного начала приступа, данных аускультации сердца и ЭКГ. Характерными особенностями пароксизмальной тахикардии являются:

• внезапное начало и прекращение приступа сердцебиения;

• иногда – наличие предшественников приступа в виде «перебоев», «замирания» сердца, сердцебиения, неопределённого чувства дискомфорта;

  • увеличение ЧСС до 140-220 в 1 мин;

  • продолжительность приступа – от нескольких секунд до нескольких дней;

  • при длительных приступах на фоне ощущаемого сердцебиения возникают общее беспокойство, страх, иногда головокружение;

    • появлению приступа могут способствовать эмоциональное или физическое напряжение, глубокое дыхание с гипервентиляцией, акт глотания, резкое изменение положения тела, переедание;

• ЭКГ-признаки пароксизмальных нарушений ритма (рис. 69):

Пароксизм наджелудочковой тахикардии

• внезапное начало и прекращение приступа сердцебиения;

• увеличение ЧСС до 140–220 в 1 мин;

• неизмененные комплексы QRSТ;

• равное расстояние между зубцами R-R.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

• внезапное начало и прекращение приступа тахикардии до 140–220 в 1 мин;

• деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента S-T к зубцу Т;

• равные интервалы R-R.

Пароксизм мерцательной аритмии

• неправильный желудочковый ритм (разное расстояние между зубцами R-R);

• отсутствие зубца Р;

• наличие волн F (f), которые лучше выражены в отведении V₁.

Пароксизм трепетания предсердий

• наличие на ЭКГ частых (до 200–400 в мин.) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, которые имеют характерную пилообразную форму. Желудочковым комплексам QRST могут предшествовать 2 (2 :1), 3 (3 :1), 4 (4 :1) и т. д. волны F;

• интервалы R-R обычно равные (правильная форма трепетания предсердий), в более редких случаях различные (неправильная форма трепетания предсердий).

Рис. 69. ЭКГ при пароксизмальных нарушениях ритма:

а – пароксизм наджелудочковой тахикардии; б – пароксизм желудочковой тахикардии; в – пароксизм мерцательной аритмии; г – пароксизм трепетания предсердий

Стратегия семейного врача: купирование приступа.

Тактика семейного врача:

При пароксизме наджелудочковой тахикардии

1. проведение рефлекторных проб:

   • Ашнера-Даньини – надавливание пальцами на боковые части глазных яблок больного в течение 15-20 сек. (противопоказания: глаукома, высокая миопия);

   • Чермака-Геринга – попеременный, по 20-30 сек., массаж области каротидного синуса с обеих сторон (противопоказания: выраженный атеросклероз, нарушение мозгового кровообращения);

– Вальсальвы – неглубокий вдох с последующим натуживанием (для повышения внутригрудного давления) в течение 15- 20 сек.;

– вызывание рвотного рефлекса.

2. Если рефлекторные воздействия безуспешны, следует использовать лекарственные средства:

• АТФ 6 мг в/в струйно, при необходимости, повторить дважды по 12 мг через 1-2 мин;

• через 5 мин изоптин 5-10 мг (2-4 мл) в/в без разведения за 20-30 сек;

• через 5-10 мин изоптин 5 мг в/в без разведения за 20-30 сек;

• через 10-15 мин новокаинамид 10% р-р 5-10 мл на 10 мл изотонического р-ра в/в за 3-5 мин (контроль АД!), повторив, при необходимости, в/м введение через 30-40 мин; ИЛИ ритмилен 1% р-р 10 мл в/в до общей дозы 30 мл (300 мг) в течение часа;

• через 60 мин строфантин 0,05% р-р 0,75-1 мл, ИЛИ дигоксин (изоланид) 0,025% р-р 2 мл на 10-20 мл панангина в/в за 3-

5 мин;

• через 2-3 ч кордарон 300-450 мг (2-3 ампулы) в/в в 150-200 мл изотонического р-ра за 10-15 мин, ИЛИ обзидан 1-5 мг (1-5 мл) на 15 мл изотонического р-ра, ИЛИ корданум 10 мг (10 мл) на 10 мл изотонического р-ра в/в за 5-10 мин.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии

• лидокаин 2% р-р 120-160 мг (6–8 мл), ИЛИ тримекаин 5% р-р 2-4 мл без разведения в/в за 1-3 мин, одновременно 300– 400 мг (10% р-р лидокаина 3-4 мл) в/м в дельтовидную мышцу;

• через 20-30 мин новокаинамид 10% р-р 5-10 мл в/в на изотоническом р-ре за 3-5 мин (контроль АД!), повторяя инфузии или в/м инъекции препарата через 30 мин, ИЛИ ритмилен 1% р-р 10 мл в/в, доводя при необходимости общую дозу в течение 1 ч до 30 мл;

• через 1-2 ч кордарон 300-450 мг (2-3 ампулы) в/в в 150-200 мл изотонического р-ра за 10-15 мин, ИЛИ обзидан 5-10 мг (5-10 мл), ИЛИ

орнид 300 мг в/в за 10-15 мин.

При неэффективности медикаментозной терапии — ЭИТ.

При пароксизме мерцательной аритмии

• изоптин 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно, панангин 10-20 мл или 4% р-р калия хлорида 50-70 мл в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно;

• через 10-15 мин новокаинамид 10% р-р 5-10 мл на 10 мл изотонического р-ра в/в за 3-5 мин, повторить при необходимости через 30 мин (контроль АД!), ИЛИ ритмилен (ритмодан) 1% р-р 10 мл в/в, повторить при необходимости введение через 30 мин. дважды;

• через 1,5-2 ч кордарон 300-450 мг (2-3 ампулы) в/в в 150-00 мл изотонического р-ра за 10–15 мин, ИЛИ обзидан по 1 мг (1 мл) за 1 мин до общей дозы 10 мг в/в на изотоническом р-ре (контроль АД), ИЛИ (при наличии сердечной недостаточности) строфантин 0,05% р-р 0,75-1,0 мл ИЛИ дигоксин 0,025% р-р 2 мл на 10 мл панангина в/в за 3-5 мин. Сердечные гликозиды не вводить, если планируется электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Можно использовать медикаментозные комбинации.

При отсутствии сердечной недостаточности:

Кинилентин (квинидекс, кинидин дурулес или другие препараты хинидина) 0,4 г внутрь, затем по 0,4 г (0,2 г) через каждые 3 ч, всего 5 приемов, + анаприлин (обзидан) по 40-80 мг повторно через 4-6 ч.

При наличии сердечной недостаточности к кинилентину вместо анаприлина добавляется дигоксин по 1 таблетке (0,25 мг) через каждые 4 ч, но не длительнее 1 сут. (при условии, что у больного нет передозировки сердечными гликозидами).

Обычно ритм восстанавливается после 2-3 приемов препаратов. В этих случаях назначаются поддерживающие дозы одного из препаратов: кинилентин по 0,2 г 2-3 раза в сутки; ИЛИ/И анаприлин по 20-40 мг до 6 раз в сутки; ИЛИ коргард 80 мг в сутки (на 1-2 приема); ИЛИ этацизин по 0,05 3 раза в сутки; ИЛИ кордарон по схеме.

При пароксизме трепетания предсердий

• методом выбора является ЭИТ.

При невозможности ее проведения:

• изоптин 2-4 мл в/в струйно; ИЛИ панангин 10-20 мл; ИЛИ 4% р-р калия хлорида 40-50 мл в/в в 100 мл изотонического р-ра + строфантин 0,05% р-р 0,75-1,0 мл (ИЛИ дигоксин 0,025% р-р 2 мл);

• через 2-3 ч кордарон 300-450 мг в/в за 10-15 мин. (до 1200 мг/сут) в изотоническом р-ре, ИЛИ обзидан по 1 мг (1 мл) за 1 мин. до общей дозы 10 мг в/в на изотоническом р-ре медленно.

Примечание: все мероприятия проводятся под ЭКГ (мониторным) контролем. Если проведение ЭИТ предполагается с начала лечения, сердечные гликозиды не применять.