2. Гипертонический криз: клиника, неотложная помощь

Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения для предупреждения повреждения органов мишеней (ЦНС, сердечно-сосудистой системы и почек).

Выделяют две большие группы гипертонических кризов, различающиеся по необходимости оказания больному более или менее экстренной помощи.

В первую группу включены экстренные состояния, требующие проведения лечебных мероприятий по жизненным показаниям и снижения АД в срок от нескольких минут до 1 ч (осложненный гипертонический криз).

Состояния, требующие снижения АД в течение 1 часа:

расслаивающая аневризма аорты отек легких

инфаркт миокарда

нестабильная стенокардия, тяжелое носовое кровотечение гипертоническая энцефалопатия

внутричерепное кровоизлияние субарахноидальное кровоизлияние травма черепа

эклампсия

катехоламиновый криз при феохромоцитоме послеоперационные кровотечения из области сосудистых швов тяжелая ретинопатия.

Эти состояния требуют обязательную госпитализацию в палату интенсивной терапии и парентерального введения антигипертензивных препаратов. Последствия криза могут быть необратимыми (инфаркт миокарда, инсульт, расслаивающая аневризма аорты) или обратимыми (нестабильная стенокардия, отек легких и др.).

Ко второй группе относятся неотложные состояния, при которых снижать АД надо в период от нескольких часов до одних суток.

Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов:

САД более 240 мм рт.ст. и/или ДАД более 120 мм рт.ст. без осложнений злокачественная АГ без осложнений

периоперационная гипертония

синдром отмены антигипертензивных средств тяжелые ожоги

почечный криз при склеродермии.

У больных выявляется тяжелая АГ без видимого повреждения органов-мишеней, или с незначительным их повреждением. Эти состояния не требуют госпитализации и терапию можно начинать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты ^{кальция, α}2^{-агонисты).}

Количественные границы гипертонического криза относительно условны. Очень важно учитывать наличие высокого риска развития или появление симптомов поражения органов-мишеней.

Диагностика гипертонических кризов основывается на следующих основных критериях: внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.

Стратегия семейного врача

интенсивная терапия на фоне постоянного контроля АД;

после нормализации АД – подбор антигипертензивных препаратов для постоянного приема.

Тактика семейного врача

При лечении неосложненного криза - снижение АД до безопасного уровня.

У больных с расслаивающей аневризмой аорты или отеком легких снижение АД должно быть более активным. У больных с цереброваскулярными нарушениями снижение АД должно быть особенно медленным, с тщательным мониторированием неврологического статуса.

При повторном повышении АД более 180/120 мм рт.ст. следует назначить перорально короткодействующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема, а после стабилизации состояния – длительно действующий препарат.

При неосложненном кризе рекомендуется в течение нескольких минут – 2 часов снизить АД на 25%, а в последующие 2-6 часов – до 160/100 мм рт.ст. АД следует контролировать с 15-30-минутными интервалами. Слишком резкое снижение АД опасно развитием гипоперфузии, ишемией почек, головного мозга или миокарда.

Неотложная лекарственная терапия у лиц молодого и среднего возраста:

• дибазол 0,5% р-р 6-8 мл + лазикс 40 мг + реланиум 0,5% (седуксен, сибазон) 2 мл в/в;

• ИЛИ дроперидол 0,25% р-р 4-6 мл + пипольфен 2,5% р-р (димедрол 1% р-р) 2 мл в/в;

• через 30 мин. клофелин 0,01% р-р 1 мл в 10 мл 0,9% раствора хлористого натрия в/в (медленно!) со скоростью 2 мл/мин. Побочные эффекты: артериальная гипотензия, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др.

• ИЛИ пентамин 5% р-р 0,5-1 мл в/м;

• через 1 час диазоксид (гиперстат) 75 мг (5 мл) в/в струйно, при отсутствии эффекта, через 5-минутные интервалы по 150 мг (10 мл) повторно до дозы 600 мг (40 мл);

– ИЛИ нитропруссид натрия 50 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы очень медленно – со скоростью 12-14 капель в минуту (под постоянным контролем АД!). Флакон необходимо закрыть чёрной бумагой, т.к. препарат быстро разрушается на свету. Побочные эффекты: резкая артериальная гипотензия, потеря сознания, токсическое воздействие цианидов и тиоционатов, нефротоксичность, тахикардия, одышка и др.

Неотложная терапия у лиц пожилого и старческого возраста:

– клофелин 0,075-0,15 мг, или коринфар (кордафен, кордипин, адалат) 10-20 мг под язык;

• через 40-60 мин. дибазол 0,5% р-р 4-6 мл в/в;

• ИЛИ клофелин 0,01% 1 мл в 10 мл 0,9% раствора хлористого натрия в/в (медленно!) со скоростью 2 мл/мин. +

фуросемид 40 мг внутрь или в/в;

• через 1-1,5 часа пентамин 5% р-р 0,3-0,5 мл в/м.

Неотложная лекарственная терапия при гипертоническом кризе, осложнённом гипертензивной энцефалопатией:

– лабеталол 10% р-р 20 мл в/в струйно в изотоническом растворе (побочные эффекты: бронхоспазм, ортостатическая гипотензия, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия, тошнота и др.);

• ИЛИ фентоламин 0,5% р-р 1 мл в 10 мл изотонического раствора;

  • ИЛИ дибазол 1% р-р 6-10 мл в/в + лазикс 60-80 мг в/в + сернокислая магнезия 25% р-р 10 мл в/в (побочные эффекты: снижение сердечного выброса при длительном применении);

  • через 30 мин. арфонад 250 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно (под постоянным контролем АД!) – начинать с 20 капель в минуту, максимальная скорость инфузии – 120 капель в минуту;

  • ИЛИ нитропруссид натрия 50 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы очень медленно – 12-14 капель в минуту (под постоянным контролем АД!);

– ИЛИ пентамин 5% р-р 0,5-1 мл в/в медленно;

– при недостаточном эффекте, добавить дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл, лазикс 80 мг в/в.

Каждый последующий этап лекарственной терапии предусматривает неэффективность предыдущего.

При гипертоническом кризе на фоне сопутствующей патологии:

• при инсульте – нитропруссид натрия (если диастолическое АД выше 130 мм рт.ст.), ИЛИ диазоксид, ИЛИ лабеталол; дополнительно – фуросемид; иногда эффективны магния сульфат, дибазол, каптоприл;

• при диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота и пр.) – дроперидол ИЛИ анаприлин (под язык 40-80 мг) или обзидан (1-5 мг в/в медленно), реланиум (седуксен) в/в раствор или под язык таблетку;

• при инфаркте миокарда, начинающемся отеке легких: наркотические анальгетики с дроперидолом, нитроглицерин, нитропруссид натрия, каптоприл. При значительном повышении АД можно использовать пентамин или арфонад;

• при почечной недостаточности: нитропруссид натрия или лабеталол;

• при эклампсии/преэклампсии: гидралазин, сульфат магния, лабеталол, антагонисты кальция (угнетают сокращение матки).

Таблица 7

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Препара	Доза и	Начало/	Побочные	Специальные
т	способ	продолжительно	эффекты	показания,
	введения	сть действия		комментарии,
				предостережения
Парентеральные препараты
Нитропрус	0,25-10	Немедленное/ 2-	Тошнота, рвота,	Большинство неотло-
сид	мкг/кг/мин	5 мин	потливость, мы-	жных состояний с по-
натрия	в/в		шечные подерги-	вышением АД;
			вания, тиоцианат-	Связь с повышенным
			ная и цианатная	внутричерепным
			интоксикация	давлением,
				азотемией
Нитроглиц	5-100	2-5 мин/3-5 мин	Головная боль, то-	Коронарогенная
ерин	мкг/мин, в/в		шнота, метгемо-	ишемия миокарда
			глобинемия, толе-
			рантность при
			продолжительном
			при-менении
Эналапри	1,25-5 мг	15-30 мин/6 ч	Вариабельность от-	Острая
лат	каждые 6 ч		вета; существенное	левожелудочковая
	в/в		снижение АД при	недостаточ-ность;
			гиперренинемии	избегать при остром
				инфаркте миокарда
Гидралази	10-20 мг в/в	10-20 мин	Тахикардия, голо-	Эклампсия
на	инфузия	20-30 мин/3-8 ч	вная боль, прили-
гидрохлор	10-50 мг в/м		вы, рвота, усиле-
ид			ние стенокардии

Диазоксид	50-300 мг в/в болюс, можно повторно или 15-30 мг/ мин в/в инфузия	2-4 мин/6-12 ч	Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия, снижение то-нуса матки	Отсутствие возмож- ности интенсивного мониторирования
Фуросеми д	20-40 мг в/в или в/м	5 мин/2-3 ч	При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Nа, К	-
Пентамин	0,2-0,5-0,75 мл в 20 мл р-ра; в/м 0,3-1 мл	5-15 мин/3-4 ч	Ортостатический коллапс, парез ки- шечника, атония мо- чевого пузыря	Осторожно в пожи-лом возрасте, при остром инфаркте миокарда, в преро-довом периоде, при почечной недоста- точности
Клонидин	0,1-0,2 мг в/в медлен- но; 0,1 мг в/м	3-6 мин/2-8 ч	Коллапс, бради- кардия, сухость во рту, сонливость	Осторожно при сер- дечной недостаточ- ности, депрессии
Пероральные препараты
Клонидин (клофелин )	0,15-3 мг перорально, сублингв.	30-60 мин 15-20 мин/8-12 ч	Сухость во рту, седативный эффект	С осторожностью у пациентов с А-В бло- кадой 2-3 ст., бради- кардией, синдромом слабости синусового узла
Нифедипи н	5-20 мг пер- орально/ суб- лингвально	5-10 мин 15-20 мин/4-6 ч	Головная боль, та- хикардия, приливы, головокружение, стенокардия	Опасность чрезмер- ного снижения АД с усугублением ишемии миокарда и/или мозга
Каптоприл	6,25-50 мг перорально	15-60 мин/4-6 ч	Тяжелая гипотония при гиперрениновом состоянии	Опасность неуправляемой гипотонии; чрезмерного снижения АД при гиповолемии

* Все препараты потенциально могут вызвать гипотензию

Критерии купирования гипертонического криза:

• нормализация АД или достижение безопасного для данного больного уровня АД, хотя только нормализация АД не всегда является показателем полного купирования криза;

• нормализация показателей мозгового кровообращения;

• нормализация данных ЭКГ;

• положительная динамика показателей центральной гемодинамики.

Показания для госпитализации больных с гипертоническим кризом:

• тяжёлое течение и устойчивость к фармакологическим средствам;

• выраженные признаки энцефалопатии, ухудшение зрения, отёк лёгких, стенокардия, сердечные аритмии;

• повторный подъём АД через короткий промежуток времени;

• олигурия или анурия.