15. Сердечная астма: диагностика, неотложная помощь.

Сердечная астма — приступы удушья от нескольких минут до нескольких часов при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца и других болезнях, сопряжённых с сердечной недостаточностью. Возможно развитие отёка легких.

Выделяют 2 основных типа отека легких: 1) кардиогенный (гидростатический, гемодинамический) – обусловлен ОЛЖН

2) некардиогенный (острый респираторный дистресс-синдром взрослых) – обусловлен острым поражением капилляров легких с последующим повышением их проницаемости и выходом плазмы и форменных элементов крови в интерстиций и альвеолы. Некардиогенный отек легких также может быть вызван гипоальбуминемией (из-за снижения онкотического давления плазмы, лимфатической недостаточностью, высотной травмой легких, острым расстройством функции ЦНС, передозировкой некоторых наркотиков и др. Для некардиогенного ОЛ характерны неизмененные границы сердца и сосудов, отсутствие плеврального выпота, экссудат (белок выпота / белок плазмы > 0,7); для кардиогенного ОЛ характерны измененные границы сердца и сосудов (но не всегда), наличие плеврального выпота, транссудат с низким содержанием белка. В практике врача-терапевта наиболее часто встречается кардиогенный отек легких. Отек легких при ОЛЖН протекает в две стадии: 1) интерстициальный отек легких (сердечная астма) – отек паренхимы легких без выхода

транссудата в просвет альвеол, клинически проявляющийся одышкой и сухим кашлем без аускультативных особенностей

2) альвеолярный отек легких – пропотевание транссудата в просвет альвеол, клинически проявляющийся удушьем, кашлем с отделением пенистой мокроты, влажными хрипами в легких Основные причины кардиогенного отека легких: 1. Инфаркт миокарда (обычно трансмуральный, осложненный разрывом папиллярных мышц и острой митральной недостаточностью, разрывом межжелудочковой перегородки, тяжелыми нарушениями сердечного ритма и проводимости в виде тахиаритмий, СССУ, АВ-блокадой высокой степени) 2. Воспалительные заболевания миокарда (тяжело протекающие диффузные миокардиты различной этиологии) 3. Кардиомиопатии любой природы 4. Внезапно возникшая перегрузка левого желудочка вследствие выраженного роста сопротивления изгнанию крови в аорту (гипертонический криз при эссенциальной и симптоматической АГ) 5. Внезапно возникшая перегрузка левого желудочка объемом при увеличении объема циркулирующей крови (массивные внутривенные инфузии) 6. Быстро наступившая и выраженная декомпенсация ХСН 7. Остро возникшие тяжелые нарушения сердечного ритма (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия, синоаурикулярная, атриовентрикулярная блокады и др.) 8. Травмы, тампонада сердца Патогенез кардиогенного ОЛ: падение сократительной способности миокарда как результат перегрузки или снижения функционирующей массы миокарда --> повышенное давление в малом круге кровообращения, создаваемое полноценно работающим правым желудочком --> нарастание гидростатического давления в легочных капиллярах --> проникновение жидкой части крови в интерстиций ("сердечная астма") --> дальнейшее повышение гидростатического давления > 30 мм рт.ст. --> проникновение жидкости в альвеолы --> альвеолярный отек легких Клиника кардиогенного ОЛ: одышка различной выраженности вплоть до удушья; приступообразный кашель с выделением стойкой, трудно отсасываемой за счет содержания белка крови, пенистой мокроты изо рта и носа; положение ортопноэ; влажные хрипы выслушиваемые над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание). ЭКГ при кардиогенном ОЛ: различные нарушения ритма и проводимости; признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца (высокий и широкий РI, AVL, высокий RI, глубокий SIII, депрессия ST в I, аVL и грудных отведениях). Рентгенография органов грудной клетки: диффузное затенение легочных полей; появление «бабочки» в области ворот легких ("bats wing"); перегородочные линии Керли "А" и "В", отражающие отечность междольковых перегородок; субплевральный отек пo ходу междолевой щели Неотложная помощь при отеке легких: 1. Усадить больного с опущенными ногами (при нормальном или высоком АД) или уложить с приподнятым изголовьем (при низком АД) 2. Оксигенотерапия: ингаляция увлажненного кислорода (пропущенного через 70 спирт) через носовые катетеры (маску) со скоростью 4-6 л/мин 3. Борьба с пенообразованием: в/в 96 этиловый спирт с 15 мл 5% р-ра глюкозы ИЛИ ингаляции 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 10-15 мин 4. Устранение «дыхательной паники»: морфин 1% - 1 мл в 20 мл физраствора или 5% глюкозы в/в медленно дробно по 4-10 мл (2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки (противопоказан при гипертоническом кризе с признаками нарушения мозгового кровообращения, угнетении дыхательного центра, БА, ХОБЛ) ИЛИ 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в 10 мл физраствора в/в медленно ИЛИ 1-2 мл 0,5% р-ра седуксена в 10 мл физраствора в/в 5. Снижение преднагрузки (особенно показано при ИМ): нитроглицерин 0,5 мг сублингвально 3-4 раза в течение часа через равные промежутки времени или в/в капельно + наложение венозных жгутов (манжеток аппаратов для измерения давления) на конечности (только на 3 одновременно, каждые 15 мин один из жгутов снимается и накладывается на свободную конечность) 6. Разгрузка малого круга кровообращения диуретиками: фуросемид / лазикс 40 мг в/в медленно под контролем АД (начало действия через 5 мин) 7. Снижение АД в малом и большом круге кровообращения ганглиоблокаторами: 0,1% р-р арфонада в/в капельно ИЛИ 2 мл 5% пентамина на 20 мл физраствора в/в по 5 мл с интервалом 5-10 мин до желаемого эффекта (под тщательным контролем АД каждые 2-3 мин и только в условиях реанимации) 8. Повышение сократительной способности миокарда инотропными препаратами: а) сердечные гликозиды ТОЛЬКО при тахисистолической форме мерцательной аритмии б) допамин / добутамин при артериальной гипотензии 9. Снижение альвеолярно-капиллярной проницаемости: преднизолон 60 мг в/в (показан при отеке легких на фоне низкого АД) В настоящее время эуфиллин в/в НЕ применяют из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

Отёк лёгких – угрожающее жизни состояние, обусловленное внезапным пропотеванием плазмы крови в

интерстициальное и альвеолярное пространство с развитием острой дыхательной недостаточности.

Наиболее частой причиной являются ИБС (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальные нарушения ритма), артериальная гипертензия, пороки сердца, миокардит, ТЭЛА. Это осложнение может развиться при остром и хроническом нефрите, пневмонии, травме грудной клетки и черепа, поражении электрическим током, отравлении аммиаком, окисью углерода, окисью азота, парами кислот, при остром нарушении мозгового кровообращения.

На первом этапе происходит переполнение кровью сосудистой системы легких вследствие повышения легочного венозного давления, накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный отёк – «кардиальная астма»), а на втором этапе – в альвеолах легких (альвеолярный отёк) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Клиническая картина:

выраженная одышка (диспноэ), чаще инспираторная, и учащение дыхания (тахипноэ); может принимать смешанный характер с бронхоспазмом, особенно у больных преклонного возраста. В тяжёлых случаях дыхание становится клокочущим;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межреберных промежутков и подключичных ямок;

вынужденное сидячее положение (ортопноэ); тревога, страх смерти;

цианотические, холодные кожные покровы, обильное потоотделение («холодный пот»);

• тахикардия, тоны сердца ослаблены, «ритм галопа», боли в области сердца, падение АД. При интерстициальном отеке легких (сердечной астме):

• шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор);

• аускультативно: на фоне ослабленного дыхания – сухие, иногда скудные, мелкопузырчатые хрипы; При альвеолярном отеке легких:

• кашель, вначале сухой, затем с отхождением пенистой мокроты, обычно, розового цвета;

• в тяжелых случаях – апериодическое дыхание Чейна-Стокса;

• аускультативно – влажные разнокалиберные хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах и постепенно распространяющиеся к верхушкам легких.

Стратегия семейного врача: купирование отёка легких (больной в состоянии отёка легких нетранспортабелен!), с последующей немедленной госпитализацией в больничное учреждение.

Тактика семейного врача при остром развитии кардиогенного отёка лёгких:

• усадить больного с опущенными ногами в положение ортопноэ, удалить съё-мные протезы изо рта, давать нитроглицерин (0,005-0,01 под язык) каждые 5 минут;

• наложить венозные жгуты в верхней трети бёдер (с сохранением пульсации периферических артерий стоп);

• диуретики быстрого действия (лазикс 40-160 мг в/в, до 400 мг);

• оксигенотерапия с подачей 100% увлажнённого кислорода, пропущенного через спирт или другой пеногаситель, с помощью носового катетера или маски;

По возможности, провести следующие лечебные мероприятия:

• морфина сульфат 1% р-р 0,5-1 мл (при отсутствии нарушений ритма дыхания) + дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл, атропин 0,1% р- р 0,5 мл в/в;

– нитроглицерин (в/в капельно по 5-10 мг/мин под контролем уровня АД – оно должно поддерживаться на уровне 90-100 мм рт.ст.) для разгрузки малого круга кровообращения;

• в тех случаях, когда отёк лёгких осложняется гипертоническим кризом, можно в/в ввести 5% раствор пентамина 0,3-0,5 мл под контролем АД в сочетании с лазиксом, или использовать нитроглицерин в/в;

• после купирования отёка лёгких – срочная транспортная эвакуация ре-анимобилем скорой помощи.

Критерии купирования отека легких: а) уменьшение одышки и снижение частоты дыхания до 22-26 в минуту; б) исчезновение пенистой мокроты и влажных хрипов по передней поверхности легких; в) уменьшение цианоза; г) отсутствие рецидива приступа при переводе больного в горизонтальное положение; д) стабилизация гемодинамики.

Неотложная помощь:

-Придать больному положение ортопноэ, освободить верхние дыхательные пути от пены, убрать съемные протезы. Обеспечить постоянный доступ в вену. Произвести катетеризацию мочевого пузыря

• Оксигенотерапия через носовые катетеры 100% увлажненным О₂, применение пеногасителей;

• Лазикс 40-160 мг в/в (до 400мг)

При нормальных и высоких цифрах АД дополнительно вводят:

• Морфин 1% р-р 0,5-1,0 мл + Дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл + Атропин 0,1% р-р 0.% мл в/в При неэффективности:

• Перлинганит или Изокет 50 мл в 450 мл изотонич. р-ра в/в кап., медленно под контролем АД или Нитропруссид натрия с Добутрексом.

При неэффективности:

• Добутрекс 250мг в 250мл 5% р-ра Глюкозы

• Вводный наркоз Оксибутиратом натрия, интубация, ИВЛ 100% кислородом 10-15 мин., затем атмосферным воздухом с частотой 16-20 дыханий в минуту.

При сочетании отека легких с низким АД:

• Добутрекс 500мг с 500мл 5% р-ра Глюкозы или Реополиглюкина в/в. При отсутствии эффекта добавить Норадреналин (2 мл в 250 мл физ. р-ра)

• Оксигенотерапия с пеногасителями. После повышения АД

-Нитроглицерин или Нитропруссид натрия очень медленно под контролем АД.

• Морфин 0,1% р-р по 0,3 мл в/в;

• Лазикс 40-160 мг в/в.