3.4.3. Острая обструкция верхних дыхательных путей (асфиксия)

Выделяют первичную и вторичную асфиксию.

Первичная асфиксия – всегда центрального происхождения, связана с токсическим угнетением функции дыхательного центра (отравление морфином, углекислым газом и др.).

Вторичная асфиксия в подавляющем большинстве случаев связана с острой обструкцией воздухопроводящих путей. Может быть связана:

• с наличием механических препятствий для поступления воздуха в легкие (при утоплении, повешении, инородные тела, слизь, рвотные массы, сдавление груди и живота при обвалах, травмы и ранения гортани и пр.);

• с воздействием ядов, вызывающих паралич дыхательной мускулатуры (кураре, стрихнин);

• с нарушением транспорта кислорода кровью (окись углерода, нитриты);

• с воздействием ядов, вызывающих угнетение внутриклеточного дыхания (синильная кислота);

• с недостатком кислорода в окружающей среде (кислородное голодание);

• с развитием аллергического отёка гортани (отёк Квинке) или ларингоспазма;

• с развитием воспалительного отёка гортани или ларингоспазма при вирусных (грипп и парагрипп I типа, аденовирусы) или бактериальных (эпиглоттит, заглоточный и перитонзиллярный абсцессы, дифтерия) инфекциях, паровом или химическом ожоге слизистой гортани.

Таким образом, острая обструкция верхних дыхательных путей обусловлена быстро возникающим (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) сужением просвета гортани, вызванным различными патологическими состояниями. Проявляется рас- стройствами дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности, вплоть до остановки дыхания, с прекращением газообмена в легких. Этому нередко предшествует фаза бурной дыхательной деятельности – удушье.

Стеноз гортани

По характеру воспалительных изменений в гортани различают отёчную, или катаральную, инфильтративную и фибринозно- некротическую формы стеноза.

Отёчная форма чаще всего возникает при вирусной или инфекционно-аллергической этиологии; при соответствующем лечении наблюдают быструю положительную динамику.

Инфильтративные и фибринозно-некротические изменения в гортани связаны с присоединением бактериальной инфекции. При них значительное сужение просвета гортани связано не только с мощным воспалительным отёком тканей, но и со скоплением в просвете гортани густой липкой слизи, гнойных и геморрагических корок, фибринозных или некротических наложений.

Клиническая симптоматика острого стеноза гортани:

– главные симптомы – шумный, свистящий вдох (инспираторная одышка), надсадный кашель, осиплость или исчезновение голоса, нарастающий цианоз кожи и слизистых;

– для стадии компенсированного дыхания (I степень стеноза гортани) характерно наличие клинических симптомов ларингита («лающий» кашель, осиплость голоса) на фоне общего респираторного заболевания. В этой стадии организм, перестраивая акт дыхания, «справляется» с возникшим сужением дыхательной щели, компенсируя его за счёт своих возможностей: вдох удлиняется, становится глубже, сокращается пауза, выдох укорачивается, число дыханий сокращается. Симптомов дыхательной недостаточности нет; в состоянии покоя дыхание совершенно свободное; при физической нагрузке появляются признаки инспираторной одышки, небольшое втяжение яремной впадины и надчревной области. Кожные покровы не изменены, больной не выражает активного беспокойства. Наблюдается урежение пульса;

– в стадии субкомпенсации дыхания (II степень стеноза гортани) для вдоха уже требуется выраженное усилие (инспираторная одышка в покое). Кашель «лающий», голос осиплый; дыхание в покое становится шумным (стридорозным), слышным на расстоянии (стридор значительно уменьшается во сне), с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки и раздуванием крыльев носа, втяжением надключичных, подключичных, яремных ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во время вдоха. Вдох становится глубоким, протяжным, шумным; пауза резко сокращается или отсутствует; выдох резкий, короткий, за ним тут же следует протяжный вдох. Больной ведет себя беспокойно, принимает вынужденное положение: сидит на краю кровати с запрокинутой назад головой. Появляются признаки дыхательной недостаточности – бледность, периоральный цианоз, тахикардия;

• стадия декомпенсации дыхания (III степень стеноза) характеризуется состоянием чрезвычайной тяжести; выражены экспираторно-инспираторная одышка и симптомы дыхательной недостаточности (распространенный цианоз лица, шеи, груди, кожа бледносинюшного цвета, ногти синюшные). Больной крайне беспокоен, занимает вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой; гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, голос беззвучен. Дыхание поверхностное: за неглубоким, коротким вдохом сразу следует короткий выдох и снова поверхностный вдох, грудь неподвижна. Лицо больного покрыто холодным потом, глаза «вылезают» из орбит, сознание затуманено (сопор). Аускультативно – тахикардия, дефицит пульса, пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие;

• терминальная стадия, асфиксия (IV степень стеноза) – состояние крайней тяжести за счёт дыхательной недостаточности и тяжёлой гипоксии; общее возбуждение сменяется замедлением дыхания и гипокапнической комой; у больного наступает резкая усталость, безразличие; исчезают стридор и грубый кашель, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейна-Стокса); кожа бледно-серого цвета; нарастает брадикардия или, наоборот, пульс частый, нитевидный; снижается АД; зрачки расширены. Затем наступает потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть.

Стратегия семейного врача

• в любой стадии стеноза гортани больной подлежит срочной госпитализации, т.к. в любой момент может потребоваться трахеостомия;

• при невозможности срочной госпитализации – ликвидация причины асфиксии и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей на всех уровнях – от ротовой полости до бронхиол, т.е. удаление причин, вызвавших асфиксию.

Тактика семейного врача

• выбор метода лечения определяется, в первую очередь, стадией стеноза, а затем – причиной, вызвавшей стеноз;

• при I-II стадиях стеноза лечение направлено на патологический процесс, вызвавший удушье (удаление секрета, инородного тела, борьба с отёком гортани или ларингоспазмом);

• лечение отека гортани включает дегидратацию, гипосенсибилизирующие, седативные препараты, отвлекающие процедуры и обычно состоит из следующих назначений:

– адреналин 0,1% р-р 0,1-0,2 мл в/в;

• преднизолон – 60-90 мг или дексаметазон 4-8 мг в/в;

• димедрол 1% р-р 2 мл в/м, ИЛИ пипольфен 2,5% р-р 2 мл в/м, ИЛИ другой антигистаминный препарат;

• эуфиллин 2,4% р-р 5-10 мл в/в при бронхоспазме;

• отвлекающие процедуры включают горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы;

• при полном стенозе выполняется общая кураризация больного (вводятся миорелаксанты) с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); кислородотерапия в сочетании с ИВЛ;

– при отсутствии возможности перевода на ИВЛ производится коникотомия;

• если причиной стеноза служит абсцесс – вскрытие абсцесса в гортани или смежных с ней органах;

• при дифтерии на первый план выступает введение противодифтерийной сыворотки!;

• при ожоговом отеке гортани необходимо проводить противошоковые мероприятия (п/к 1-2 мл 2% р-ра промедола ИЛИ 1 мл 1% р-ра омнопона).