Вопрос 39. Дисциркуляторная энцефалопатия (хроническая ишемия

ГМ). Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) — предполагает медленно прогрессирующее многоочаговое или диффузное сосудистое поражение головного мозга, а также их сочетание. Это последствие различных по причинам заболеваний, общим для которых является поражение мелких артерий и артериол (микроангиопатия).

Этиология

По основным причинам выделяют следующие виды дисциркуляторной энцефалопатии:

атеросклеротическую (чаще страдают магистральные сосуды головы),

гипертоническую,

смешанную,

венозную,

вследствие других причин (вегето-сосудистая дистония, ревматизм, поражения сосудов различной этиологии, системные гемодинамические расстройства, заболевания крови и другие).

В практике наибольшее этиологическое значение в развитии дисциркуляторной энцефалопатии имеют атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание.

Основные симптомы ДЭП объединяются в следующие группы:

нарушения когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, поздние стадии ДЭП характеризуются развитием слабоумия — сосудистой деменцией),

аффективные расстройства,

двигательные нарушения: пирамидные (спастичность),

экстрапирамидные (паркинсонизм, гипокинезия),

псевдобульбарные расстройства (трудности при приёме пищи: замедление жевания, нарушения глотания; изменения голоса — «огрубление», замедленность речи; насильственный смех и насильственный плач),

мозжечковые расстройства (нарушения ходьбы и устойчивости, расстройства тонких последовательных движений, в том числе — плавности речи),

вестибулярные и вегетативные нарушения (головокружение, тошнота, колебания артериального давления).

На более поздних стадиях у пациентов возникают тазовые нарушения: недержание мочи и кала.

Вопрос 40. Острые нарушения спинального кровообращения.

Спинальный инсульт.

Спинальный инсульт — острое нарушение спинального кровообращения с повреждением спинного мозга и расстройством его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови. Имеет частоту около 1% от всех инсультов[1].

Схема спинного мозга с кровоснабжающими его сосудами

1.задняя спинальная вена

2.передняя спинальная вена

3.заднелатеральная спинальная вена

4.радикулярная (или сегментарная) радикулярная вена

5.задние спинальные артерии

6.передняя спинальная артерия

7.радикулярная (или сегментарная) радикулярная артерия

Этиология

На передней поверхности спинного мозга располагается передняя спинальная артерия (лат. a. spinalis anterior), а на задней две парные задние спинальные артерии(лат. a. spinalis posterior). Нарушение спинального кровообращения может быть вызвано атеросклерозом, эмболией и другими этиологическими факторами, общими с ишемическим инсультом других отделов мозга.

Кровь поступает в переднюю и задние спинальные артерии из нескольких сосудистых бассейнов. Пережатие или повреждение артерии Адамкевича, артерии Депрож-Готтерона или артерии Лазорта вследствие хирургических вмешательств является причиной возникновения спинального инсульта[2].

Клиническая картина

В зависимости от повреждённых структур спинного мозга, уровня поражения возникают чувствительные и двигательные расстройства различной степени выраженности, нарушения функции тазовых органов.

Вопрос 41. Менингококковый менингит. Клинические проявления,

диагностика, лечение, прогноз, осложнения.

Менингококковый менингит – генерализованная форма МКИ.

Клиническая картина менингококкового менингита:

-острое начало с внезапного, среди полного здоровья, повышения температуры тела до 40 оС и выше, резкого озноба, выраженной общей слабости, головной боли, общей гиперестезии (тактильной, зрительной, звуковой)

-характерная менингеальная триада симптомов:

1)головная боль - мучительная, острая, давящего или распирающего характера, локализующаяся в лобной или лобно-теменной областях, не купирующаяся анальгетиками

2)рвота – «фонтаном», появляется внезапно, без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, не приносит больному облегчения

3)температура – не склонна к спонтанному снижению, держится весь период разгара заболевания на высоких значениях - менингеальные симптомы:

1)ригидность мышц затылка – проверяется в положении больного строго на спине, без подушки, руки должны быть приведены вдоль туловища; симптом положительный, если больной не достает подбородком 1-2 см до грудины

2)симптом Кернига - невозможность разгибания в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах

3)верхний симптом Брудзинского - при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

4)средний симптом Брудзинского - при надавливании на область лонного сочленения происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

5)нижний симптом Брудзинского - при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах

6)симптом подвешивания Лесажа - у ребенка первого года жизни; если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

7)выбухание и пульсация большого родничка

8)поза «легавой собаки» - пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу - лицо больного бледное, склеры инъецированы; тоны сердца приглушены, дыхание частое, поверхностное - при прогрессировании процесса - нарастающие расстройства сознания, сопор, кома, рецидивирующие тоникоклонические судороги; в течение 3-4 сут при отсутствии адекватной терапии развивается дислокационный

синдром (вклинение головного мозга из-за его отека и набухания) с терминальными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности

Особенности клиники у детей раннего возраста:

-МКИ чаще протекает в виде молниеносной формы менингококцемии или сочетанных форм с высокой летальностью (у детей раннего возраста – до 50%)

-при менингококковом менингите преобладает синдром интоксикации (отказ от еды, срыгивания, лихорадка, вялость, адинамия); характерны общее беспокойство, сменяющееся в дальнейшем вялостью, пронзительный монотонный крик, напряжение и пульсация большого родничка

-менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют

-у новорожденных в патологический процесс часто вовлекается вещество головного мозга, эпендима желудочков; формируется блок ликворных путей с развитием гидроцефалии

-при благоприятном исходе клиническое выздоровление и санация ликвора наступают позднее, чем у более старших детей

-часто характерно наслоение вторичной бактериальной флоры с развитием пневмоний, отита и др.

Специфические осложнения, угрожающие жизни больных:

1)инфекционно-токсический шок

2)острая надпочечниковая недостаточность

3)отек-набухание головного мозга

4)синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Принципы терапии:

1. Экстренная госпитализация в инфекционный стационар (при наличии осложнений – в реанимационное отделение)

2.На догоспитальном этапе: литическая смесь (анальгин с папаверином) в/м, дегидратационная терапия – лазикс 1-2 мг/кг в/в, по показаниям – противосудорожные и ГКС.

3.Постельный режим, молочно-растительная диета

4.Этиотропная терапия: препарат выбора – бензилпенициллин 200-300 тыс. ЕД/кг в 6 введений в/м или в/в 7-10 дней, препараты резерва – цефалоспорины III поколения, рифампицин. При менингококковом назофарингите - сульфаниламиды (сульфизоксазол и др.), макролиды (эритромицин, рулид и др.), левомицетин или рифампицин в течение 3-5 дней в возрастной дозировке + полоскание ротоглотки теплыми растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия детям старшего возраста.

5.Патогенетическая терапия: в/в инфузии реополиглюкина, плазмы, альбумина, глюкозо-солевых растворов, антименингококковой плазмы, кокарбоксилазы, АТФ, аскорбиновой кислоты; дезагреганты (трентал, курантил); дегидратационная (маннитол, лазикс, реоглюман) и противосудорожная (седуксен, оксибутират натрия) терапия.