Вопрос 83. Поражение нервной системы при злокачественных

новообразованиях (в т.ч. паранеопластические синдромы).

Неврологические паранеопластические синдромы

При паранеопластических синдромах встречается несколько вариантов периферической нейропатии. Также могут развиваться мозжечковые синдромы и другие центральные неврологические паранеопластические синдромы. Периферическая нейропатия – самый распространенный неврологический паранеопластический синдром. Обычно это дистальная сенсомоторная полинейропатия, которая вызывает умеренную двигательную слабость, потерю чувствительности и отсутствие дистальных рефлексов. Синдром неотличим от тех, что сопровождают многие хронические заболевания.

Подострая сенсорная нейропатия – более специфичная, но редкая периферическая нейропатия. Развивается дегенерация ганглиев задних корешков и прогрессирующая потеря чувствительности с атаксией, однако нарушение проводимости моторных нейронов выражено слабо. Расстройство может приводить к инвалидности. Аутоантитело Anti-Hu выявляется в сыворотке у некоторых пациентов, больных раком легких. Лечения не существует.

Синдромом Гийена-Барре, другим вариантом восходящей периферической нейропатии, редко болеют в общей популяции, но он чаще наблюдается у пациентов с болезнью Ходжкина.

Подострая мозжечковая дегенерация вызывает прогрессирующую билатеральную атаксию рук и ног, дизартрию, иногда головокружение и диплопию. Неврологические симптомы могут включать деменцию с признаками поражения ствола мозга или без них, офтальмоплегию, нистагм, признаки поражения подошвенных разгибателей, выраженную дизартрию с вовлечением в процесс рук. Мозжечковая дегенерация обычно прогрессирует в течение недель или месяцев, часто вызывая глубокую инвалидность. Мозжечковая дегенерация может предшествовать выявлению опухоли на несколько недель, месяцев или даже лет. Циркулирующее аутоантитело Anti-Yo обнаруживается в сыворотке или спинномозговой жидкости у некоторых пациентов, особенно у женщин, больных раком молочной железы или раком яичников. МРТ или КТ могут выявить мозжечковую атрофию, особенно на поздних стадиях. Характерные патологические изменения включают обширную потерю клеток Пуркинье и образование скоплений лейкоцитов вокруг глубоких кровеносных сосудов. В спинномозговой жидкости иногда обнаруживается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Терапия неспецифичная, но может наступить улучшение состояния при успешной терапии рака.

Опсоклонус (спонтанное хаотичное движение глаз) – редкий мозжечковый синдром, который может сопровождать нейробластому у детей. Он связан с мозжечковой атаксией и миоклонусом тела и конечностей. Может выявляться циркулирующее антитело Anti-Ri. Синдром часто бывает вызван кортикостероидами и терапией рака.

Подострая моторная нейропатия – редкое расстройство, вызывающее безболезненную слабость нижнего мотонейрона верхних и нижних конечностей, обычно отмечается у пациентов с лимфомой Ходжкина и другими лимфомами. Клетки переднего рога дегенерируют. Часто случается спонтанное улучшение состояния. Подострая некротизирующая миелопатия – редкий синдром, при котором в сером и белом веществах головного мозга быстро развиваются потеря чувствительности и двигательные расстройства, что ведет к параплегии. МРТ помогает отличить эпидуральную компрессию от метастатической опухоли – более частой причины быстро прогрессирующей дисфункции спинного мозга у онкологических пациентов. МРТ может выявить некроз спинного мозга.

Энцефалит может возникать как паранеопластический синдром, принимая несколько разных форм в зависимости от вовлеченной зоны мозга. Предполагается, что энцефалит объясняет энцефалопатию, которая часто возникает при мелкоклеточном раке легкого. Лимбический энцефалит характеризуется тревогой и депрессией, приводя к потере памяти, ажитации, спутанному сознанию, галлюцинациям и аномалиям поведения. Антитела Anti-Hu, направленные против РНК-связывающих белков, могут присутствовать в сыворотке крови или спинномозговой жидкости. МРТ позволяет выявить зоны повышенного скопления контраста и отек.

Вопрос 84. Поражение нервной системы при заболеваниях легких.

Воспалительные заболевания легких (двусторонние бронхопневмонии, абсцессы и эмпиема плевры) при гематогенном заносе инфекционного агента в головной мозг могут осложняться развитием вторичных гнойных менингитов и менингоэнцефалитов.

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) приводят к поражению нервной системы вследствие нарушения вентиляции, гипоксии, гиперкапнии, затруднения венозного оттока из полости черепа и снижения регионарного мозгового кровотока. К наиболее часто встречающимся синдромам относят широкий спектр псевдоневротических расстройств, особенно депрессию (в 25,6% случаев), венозную энцефалопатию и деменцию. Реже ХОБЛ осложняется доброкачественной внутричерепной гипертензией, радикулопатией или миелопатией грудной локализации, эпизодами потери сознания при кашле (беталепсия) и избыточной сонливостью (пикнолепсия). В случаях выраженной и длительной декомпенсации ХОБЛ может приводить к развитию венозных инсультов с наличием общемозговых симптомов у 50% больных и плохим регрессом очаговых неврологических симптомов, которые зависят от пораженного сосудистого бассейна.

Эозинофильные инфильтраты в легких сопровождаются серозными менингоэнцефалитами с выраженной эозинофилией в крови и спинномозговой жидкости.

Саркоидоз (болезнь Бека) в 5% случаев проявляется клиникой инфаркта мозга вследствие гранулематозного поражения стенок мозговых сосудов. Возможны поражения черепных нервов (чаще лицевого и зрительного), периферическая полиневропатия, псевдотуморозный синдром и хронический лимфоцитарный менингоэнцефалит.

Бронхогенный рак легких проявляется миастеническим синдромом Ламберта—Итона с развитием мышечной слабости в проксимальных отделах конечностей и снижением сухожильно-периостальных рефлексов. Рак верхушки легкого сопровождается синдромом Панкоста с клиникой радикулопатии нижнешейной – верхнегрудной локализации.

Ведущая роль в терапии этих неврологических проявлений отводится обеспечению достаточной вентиляции легких и лечению основного заболевания.

Вопрос 85. Поражение нервной системы при заболеваниях печени, ЖКТ.

Хронический атрофический гастрит, дуоденит, колит могут приводить к нарушению всасывания белков,

микроэлементов и витаминов. Дефицит витамина В12 неврологически проявляется синдромом Корсакова (офтальмоплегия, вертикальный нистагм, туловищная атаксия, деменция), недостаток витамина В2 (пеллагра) — нарушением сознания, повышением тонуса мышц шеи, миоклонусом лица и верхнего плечевого пояса. Дефицит витамина D характеризуется развитием проксимальной слабости в конечностях и миопатической походкой. Недостаток витамина Е проявляется развитием невропатии и церебеллярной атаксии.

Заболевание тонкого кишечника (coeliac disease) в фазе развернутых клинических проявлений за счет развития гипокальциемии и гипокалиемии сопровождается неврологическими симптомами у 36% больных в виде поражения периферических нервов, мозжечковой атаксии, деменции, парциальных судорожных приступов.

Язвенный колит (болезнь Крона) вследствие перекрестных аутоиммунных реакций может способствовать поражению центральной и периферической нервной системы у 40–50% больных. При проведении МРТ головного и спинного мозга обнаруживаются очаги демиелинизации, схожие с рассеянным склерозом. Возможны тромбоэмболические осложнения в виде церебральных венозных тромбозов и развитие хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии.

Болезнь Уиппла — мультисистемное заболевание с неуточненным патогенезом. В его развитии предполагается роль грамположительной грибковой инфекции (Tropheryma whipplii). Патогномоничными неврологическими осложнениями являются конвергирующий нистагм с непроизвольными движениями мягкого нёба, языка и нижней челюсти. У части больных возможны гипоталамические нарушения (инсомния, гиперфагия, полидипсия).

Хронический гепатит, цирроз печени практически у всех больных осложняются печеночной энцефалопатией.

Вее патогенезе основное значение отводится токсическому действию на нервную систему аммиака и аминокислотному дисбалансу. Следствием этих патологических процессов являются изменения постсинаптических рецепторов, медиаторного обмена, проницаемости гематоэнцефалического барьера, гипоксия нейронов, что вызывает соответствующие неврологические нарушения. В соответствии с выраженностью данных проявлений выделяют несколько степеней тяжести печеночной энцефалопатии.

Влечении указанной патологии важное значение имеют специфическая терапия, безбелковая диета и повторные сеансы гемосорбции.

Вопрос 86. Неврологические нарушения при заболеваниях

соединительной ткани (ревматизм, красная волчанка, дерматомиозит).

Системная красная волчанка поражает центральную нервную систему вследствие окклюзии церебральных сосудов среднего и малого диаметра за счет их иммунокомплексного воспаления и тромбоза. Неврологические нарушения включают транзиторные ишемические атаки, инфаркты мозга, дисциркуляторную энцефалопатию, рассеянный энцефаломиелит и острые психотические расстройства. У 70% больных отмечаются изменения в шейном отделе позвоночника в виде атланто-окципитального подвывиха, узурации позвонка и дисцита. Поражение периферической нервной системы связано с васкулитами в vasa nervorum и проявляется туннельными мононевропатиями срединного, локтевого, лучевого, большеберцового нервов или их сочетаниями.

Узелковый полиартериит в течение первого года болезни приводит к инфаркту мозга в 10,2% и транзиторным ишемическим атакам — в 20,5% случаев. Продолжительность заболевания повышает вероятность инфаркта мозга до 14,6% и транзиторных ишемических атак — до 37,8% [8]. У 20% больных возможно развитие асептического менингита. Поражение периферической нервной системы протекает в виде множественной мононевропатии с поражением нескольких черепных нервов или нервов конечностей (туннельные синдромы) либо сенсорной (реже сенсомоторной) полиневропатии.

Системная склеродермия приводит к неврологическим нарушениям вследствие облитерирующего поражения сосудов мелкого диаметра, а также склероза и фиброза пораженных органов и тканей. Классические неврологические проявления склеродермии — синдром Рейно и тригеминальная невралгия. Реже наблюдается дистальная симметричная сенсорная полиневропатия.

Синдром Шегрена у 25% больных сопровождается иммуноопосредованным поражением головного и спинного мозга, а также периферических нервов предположительно из-за васкулита мелких сосудов. Неврологические проявления включают сенсорную полиневропатию, множественную мононевропатию краниальных либо периферических нервов, острые инсультоподобные эпизоды с общемозговой и очаговой симптоматикой, энцефалопатию с когнитивными нарушениями, асептические менингиты, хронические дистимии, проксимальные миозиты.

Первичный антифосфолипидный синдром приводит к клиническим нарушениям вследствие аутоиммунной коагулопатии, артериальных и венозных тромбозов. В неврологической симптоматике преобладают инфаркты мозга (70,5%) и транзиторные ишемические атаки (29,4%). Реже заболевание проявляется приступами мигрени, парциальными и вторично–генерализованными приступами, экстрапирамидным синдромом, хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией и деменцией.

Гранулематоз Вегенера крайне редко может проявляться синдромом верхней глазничной щели (боль в орбите, диплопия, изменение формы зрачка, экзофтальм и хемоз) в случаях локализации гранулемы в наружной стенке кавернозного синуса и (или) периартериите внутренней сонной артерии.

Вопрос 87. Неврологические нарушения при эндокринных заболеваниях

(СД, тиреотоксикоз, микседема, гипопаратиреоз).

Сахарный диабет приводит к неврологическим нарушениям у 40–60% больных. Их частота и тяжесть зависят от типа диабета (I или II), длительности его течения, частоты декомпенсации и уровня повышения сахара в крови. В патогенезе основное значение имеют метаболические и сосудистые нарушения. Сорбитол и фруктоза обладают осмотической активностью. Их накопление сопровождается отеком и дистрофическими изменениями в тканях. Кроме того, при диабете нарушается метаболизм жиров, белков, фосфолипидов, водно-электролитный обмен, развивается дефицит витаминов. Неврологические нарушения включают разнообразные невротические и психопатоподобные изменения, депрессию у 32,2% больных. Типична дистальная симметричная полиневропатия, в развитии которой основное значение имеет микроангиопатия в vasa nervorum. В начальных стадиях полиневропатия проявляется онемением, парестезиями, болезненными судорогами в ногах преимущественно в ночное время. В развитой стадии характерны выраженные вегетативные и трофические расстройства, преобладающие в стопах. Возможно поражение черепных нервов (чаще лицевого и глазодвигательного). Сахарный диабет в настоящее время рассматривается как самостоятельный этиологический фактор в развитии сосудистой патологии мозга (инфаркты, транзиторные ишемические атаки, дисциркуляторные энцефалопатии). Гипогликемические состояния, чаще возникающие при неадекватно высокой дозе сахароснижающих средств (при уровне глюкозы в крови менее 1,7—2,3 ммоль/л), могут проявляться психомоторным возбуждением или гиперсомнией, парциальными либо вторично-генерализованными судорожными приступами. Случаи длительной гипогликемии (более суток) чреваты развитием геморрагических инсультов или апалическим синдромом.

Гипотиреоз (микседема) может проявляться широким спектром поражения нервной системы вследствие метаболических и сосудистых нарушений. Наиболее часто встречаются депрессия (24,2%), замедленность мышления и внимания, повышенная сонливость. Реже диагностируются мозжечковая атаксия, обусловленная атрофическим процессом в черве мозжечка, экстрапирамидный синдром (ригидность, олигобрадикинезия), миопатический (псевдогипертрофия икроножных мышц, болезненность мышц при движении и пальпации) и миотонический (отсутствие расслабления мышц кистей при их сильном сжатии) синдромы. У 10% больных с гипотиреозом развиваются мононевропатии, особенно синдром запястного канала, вызванный отложением мукополисахаридов в тканях, окружающих срединный нерв. Указанные явления заметно уменьшаются или исчезают в процессе заместительной гормонотерапии.

Гиперпаратиреоз приводит к неврологическим осложнениям за счет гиперкальциемии и гипофосфатемии. У таких пациентов отмечаются слабость, повышенная мышечная утомляемость, снижение памяти на текущие события. Реже встречаются радикулопатии поясничной и крестцовой локализации вследствие остеопороза и слабости связочного аппарата позвоночника, а также миопатический синдром. Лечение данных состояний заключается в своевременном удалении аденомы паращитовидной железы.

Гипопаратиреоз сопровождается гипокальциемией и гиперфосфатемией. В неврологическом статусе отмечаются симптомы повышения нервно-мышечной возбудимости (Хвостека и Труссо), вегетативная полиневропатия, снижение когнитивных функций, эпилептические припадки. Гипопаратиреоз нередко приводит к кальцификации базальных ганглиев, проявляющейся синдромом паркинсонизма (болезнь Фара).