Вопрос 71. Туберозный склероз. Клиника, диагностика, лечение.
Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла)
В50% случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминант-ному типу, в остальных случаях оно обусловлено генной мутацией. Туберозный склероз характеризуется триадой симптомов:
1) своеобразным изменением кожи лица;
2) деменцией;
3) судорожными припадками.
Впатогенезе туберозного склероза важное значение имеют нарушения в формировании зародышевых листков, в основном эктодермы. Это приводит к возникновению дисплазий в нервной системе, коже и внутренних органах, которые напоминают опухоли. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в ЦНС. При патоморфологическом исследовании на поверхности мозга выявляются единичные или множественные узлы более светлого цвета, чем окружающая ткань. Величина этих узлов различна, в их центре располагаются глиальные клетки, а по периферии - гигантские клетки с большим ядром. Обнаруживается также гиперплазия мозговых сосудов. Кроме локализации в ЦНС, могут встречаться опухоли сердца, почек, поджелудочной железы, щитовидной железы и других внутренних органов.
Вклинической картине из триады симптомов, свойственных туберозному склерозу, наиболее рано
возникаютэпилептические припадки. Они могут появиться сразу после рождения ребенка или в течение первых 2 месяцев, а иногда и в пубертатном периоде.
Припадки носят разнообразный характер, они могут быть генерализованными или парциальными (например, джексоновскими). С течением времени они могут менять свой характер и учащаться. На ЭЭГ специфических изменений нет, могут выявляться острые волны, пик-волна, медленные волны. Эпилептические припадки, обусловленные туберозным склерозом, устойчивы к противосудорожной терапии. Очаговая неврологическая симптоматика встречается редко.
Поражение кожных покровов встречается наиболее часто и имеет большое диагностическое значение. Очень характерны множественные узелки на коже лица, располагающиеся симметрично по обе стороны носа в виде бабочки, эти узелки желто-розового цвета и коричнево-красного диаметром от 1 до 3,5 мм. На кончике носа они могут сливаться и образовывать сплошное гладкое пятно с телеангиоэктазиями. Узелки обычно появляются в раннем детском возрасте и наиболее ярко выражены в пубертатном периоде. У некоторых больных туберозным склерозом обнаруживаются пятна депигментации, полипы или участки фиброзной гиперплазии (как правило, в области поясницы). Относительно редко отмечаются опухоли округлой формы - фибромы, которые могут быть одиночными или множественными. Следует отметить, что эти образования могут быть единственными видимыми проявлениями туберозного склероза. У некоторых больных обнаруживаются пятна гиперпигментации цвета кофе с молоком, подобные тем, которые возникают при нейрофиброматозе. Эти пятна обычно располагаются на коже туловища и ног.
Следует подчеркнуть, что пятна депигментации и гиперпигментации встречаются у 90% больных туберозным склерозом и появляются раньше всех других симптомов. Поэтому именно кожные проявления имеют большое значение в диагностике данного заболевания, особенно в младенческом возрасте. Значительно реже могут встречаться и другие кожные аномалии: кератоз, гиперкератоз, ихтиоз и др.
Глазные симптомы встречаются у 5-50% больных. Весьма характерной является факома - ретинальная опухоль, располагающаяся в задних отделах глазного яблока. Опухоль имеет серо-белый цвет, неровную поверхность и несколько возвышается над сетчаткой, напоминая собой тутовую ягоду. Факомы имеют тенденцию к росту, поэтому встречаются чаще у взрослых, в некоторых случаях они могут быть единственным проявлением болезни. Факомы не нарушают функции зрения, кроме них на периферии сетчатки могут появляться пятна серой и желтоватой окраски, а также застойные диски и атрофия зрительного нерва.
Деменция. Отставание в умственном развитии начинается рано и постепенно прогрессирует, однако наблюдается не всегда.
Диагностика. Диагноз при сочетании триады: 1) слабоумия, 2) изменения кожи и 3) эпилептических припадков не вызывает особых трудностей. Имеет значение также и наследственный характер заболевания. Нейровизуализация (КТ и МРТ) дает возможность выявить кальцификаты (мозговые камни) перивентрикулярно.
Лечение туберозного склероза безуспешно. Предотвратить про-грессирование заболевания невозможно. При сохранности интеллекта можно выполнять дермобразию для устранения косметического дефекта на лице.
Вопрос 72. Эпилепсия. Классификация. Фокальные приступы. Клиника,
диагностика, лечение.
Эпилепсия – это хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.
В патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие патологических факторов становится чрезмерной, периодичной. Характерной является внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге, которая либо является локальной и реализуется в виде парциальных припадков, либо приобретает генерализованный характер. Установлены существенные нарушения процессов таламокортикального взаимодействия и повышение чувствительности кортикальных нейронов. Биохимической основой припадков являются избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров – аспартата и глутамата – и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМ К.
I. Парциальные (фокальные, локальные припадки)
А. Простые парциальные припадки
1.Моторные припадки
2.Сенсорные припадки
3.Вегетативно-висцеральные припадки
4.Припадки с нарушением психических функций
Б. Сложные парциальные припадки
1.Начало с простых парциальных припадков с последующим нарушением сознания
2.Начало с нарушения сознания
В. Парциальные припадки с вторичной генерализацией
1.Простые парциальные припадки (А), ведущие к генерализованным судорожным припадкам
2.Комплексные парциальные припадки (Б), ведущие к генерализованным судорожным припадкам
3.Простые парциальные припадки,
переходящие в комплексные парциальные припадки с последующим возникновением генерализованных судорожных припадков.
II. Генерализованные припадки А. Абсансы
1.Типичные абсансы
2.Атипичные абсансы
Б. Миоклонические припадки В. Клонические припадки Г. Тонические припадки Д. Тонико-клонические
Е. Атонические (астатические припадки)
III. Неклассифицированные припадки
Фокальный (парциальный) характер приступа и локализацию очага часто можно предположить в зависимости от клинических симптомов, присутствующих во время приступа, предшествующих ему или возникающих после приступа, и подтвердитьданными ЭЭГ.
У некоторых больных парциальный приступ начинается с ауры. "Аура" — это необычные, но характерные для конкретного больного ощущения, являющиеся инициацией (началом) приступа (например, зрительные иллюзии, ощущение неприятного запаха, страх и др.). Аура — результат возникновения патологического разряда в определенной зоне коры и зависит от функции, которую выполняет эта часть коры. Если эпилептический разряд остается локализованным, сознание во время дальнейшего развития приступа сохраняется, так как эпилептическая активность не затрагивает другие области коры, и они продолжает нормально функционировать. При дальнейшем распространении разряда на другие области наблюдается присоединение других симптомов, возможно нарушение сознания. Если разряд распространяется на кору обоих полушарий головного мозга, наблюдается утрата сознания и судороги. Другой признак, указывающий на локальный характер приступа, —
возникновение постприступных неврологических нарушений (например, переходящей слабости в конечностях на одной половине тела, слепоты или нарушения речи). Во многих случаях ЭЭГ может играть важную роль в определении локализации очага при парциальных эпилепсиях.
Фокальные приступы делятся на три группы: простые фокальные приступы, сложные фокальные приступы и фокальные приступы с вторичной генерализацией.
Простые фокальные приступы могут быть единственным проявлением эпилепсии. В связи с тем, что простые фокальные приступы не оказывает значительного влияния на трудоспособность пациентов, они встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Однако, при выявлении любых фокальных приступов, в том числе и простых фокальных приступов, необходимо выяснить их этиологию (происхождение), прежде всего для того, чтобы исключить прогрессирующее органическое поражение головного мозга. Поэтому больным с фокальными приступами необходимо проведение нейрорадиологического исследования (МРТ или КТ) головного мозга. Выявление фокальных приступов требует выяснение их этиологии (происхождения)
Больной во время сложного фокального приступа может теребить одежду, вертеть в руках предметы, бесцельно бродить ("автоматическое" поведение или «автоматизмы»). Чмокание губами или жевательные движения, бормотание, гримасничанье, раздевание и осуществление бесцельных действий могут наблюдаться изолированно или в различных комбинациях. Сложные фокальные приступы могут переходить во вторичногенерализованные приступы.
Фокальные приступы с вторичной генерализацией (вторично-генерализованные приступы) — это фокальные приступы (простые или сложные), при которых эпилептический разряд распространяется на кору обоих полушарий головного мозга с развитием генерализованного приступа с появлением судорог (чаще — тоникоклонических, реже — других видов судорог), недержанием мочи и утратой сознания. Если разряд распространяется очень быстро, то по внешним проявлениям вторично-генерализованный приступ бывает трудно отличить от первично-генерализованного. В этих случаях только ЭЭГ (видео-ЭЭГ мониторинг) поможет уточнить тип приступа. Иногда в таких случаях так называемые постприступные симптомы выпадения могут «сигнализировать» врачу о фокальном характере приступа – это, например, Тоддовский паралич (снижение мышечной силы и нарушение движений) в конечностях с одной стороны, который особенно в начале заболевания может восприниматься как проявление инсульта; нарушение речи, длительная спутанность сознания и прочие. Наиболее часто очаг эпилептической активности располагается в височных долях (60-70%). Приступы, берущие начало из лобных долей, также встречаются часто (20-30%). Менее часто расположение очага эпилептической активности определяется в теменных (10-15%) и затылочных (10-15%) долях.
Фокальные приступы наиболее часто берут начало из височных и лобных долей.
Медикаментозное лечение является основным лечебным мероприятием при эпилепсии. Принципами медикаментозного лечения эпилепсии являются индивидуализация, непрерывность и длительность. Фенобарбитал — производное барбитуровой кислоты, является одним из наиболее «старых» антиконвульсантов, история применения которого насчитывает около 100 лет.
Фенитоин — производное гидантоина — стал первым антиконвульсантом неседативного действия. Не вызывает
угнетения нервной системы, а наоборот, может активизировать ее. Его действие связывают с блокадой Na+- и
Ca2+-каналов и NMDA-рецепторов (NMDA — N-метил-D-аспартат) и увеличением концентрации ГАМК. Стабильная концентрация достигается через 1–2 недели. Терапевтическое действие проявляется на уровне концентрации препарата в крови 10–20 мкг/мл, что приблизительно соответствует дозе 5 мг/кг. При превышении уровня 20 мкг/мл у большинства пациентов появляются первые признаки острой интоксикации: нистагм, атаксия, дизартрия, тошнота. Фенитоин имеет относительно длинный период полувыведения — около 22 ч. Поэтому обычно достаточно приема 2 раза в сутки. Скорость всасывания вариабельна, и пик концентрации в плазме достигается через 3–15 ч.
Фенитоин одинаково эффективен при генерализованных и парциальных припадках, но действует в основном на судорожные формы припадков. Препарат не следует назначать больным с возбуждением, а также с замедлением AV проводимости со значительным пролонгированием РQ интервала.
Вопрос 73. Эпилепсия. Классификация. Генерализованные приступы.
Клиника, диагностика, лечение.
Эпилепсия – это хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.
В патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие патологических факторов становится чрезмерной, периодичной. Характерной является внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге, которая либо является локальной и реализуется в виде парциальных припадков, либо приобретает генерализованный характер. Установлены существенные нарушения процессов таламокортикального взаимодействия и повышение чувствительности кортикальных нейронов. Биохимической основой припадков являются избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров – аспартата и глутамата – и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМ К.
I. Парциальные (фокальные, локальные припадки)
А. Простые парциальные припадки
1.Моторные припадки
2.Сенсорные припадки
3.Вегетативно-висцеральные припадки
4.Припадки с нарушением психических функций
Б. Сложные парциальные припадки
1.Начало с простых парциальных припадков с последующим нарушением сознания
2.Начало с нарушения сознания
В. Парциальные припадки с вторичной генерализацией
1.Простые парциальные припадки (А), ведущие к генерализованным судорожным припадкам
2.Комплексные парциальные припадки (Б), ведущие к генерализованным судорожным припадкам
3.Простые парциальные припадки,
переходящие в комплексные парциальные припадки с последующим возникновением генерализованных судорожных припадков.
II. Генерализованные припадки А. Абсансы
1.Типичные абсансы
2.Атипичные абсансы
Б. Миоклонические припадки В. Клонические припадки Г. Тонические припадки Д. Тонико-клонические
Е. Атонические (астатические припадки)
III. Неклассифицированные припадки
Во время генерализованных приступов, при которых патологический разряд одновременно охватывает все клетки коры большого мозга, больной может терять сознание; в большинстве случаев (но не во всех) такие приступы сопровождаются судорогами (которые могут иметь различные проявления); существуют и бессудорожные генерализованные приступы.
При генерализованных приступах патологический чрезмерный (эпилептический) разряд одновременно охватывает кору обоих полушарий с самого начала приступа. «Аура» отсутствует и больной не может предвидеть время начала приступа и подготовиться к нему. Сознание утрачено с самого начала приступа. Выделяют различные типы генерализованных приступов: генерализованные тонико-клонические приступы, абсансы, миоклонические, тонические и атонические приступы.
В основе генерализованных эпилептических приступов – вовлечение в патологический процесс одновременно всей коры большого мозга Генерализованные тонико-клонические приступы — наиболее часто встречающийся тип генерализованных
приступов. Ранее они обозначались термином припадки "grand mal" или «большие припадки», которые большинству людей и известны как эпилепсия.
Судорожные (тонико-клонические) приступы – наиболее часто встречающийся тип генерализованных приступов При этом типе приступа не бывает ауры, поэтому приступ развивается «неожиданно» для больного. Однако, перед приступом возможен период в виде общего дискомфорта, недомогания, иногда длящийся часами. Таким образом, больной может чувствовать, что приступ возникнет скоро, но не может предвидеть точно время его развития. В начале приступа (тоническая фаза) наблюдается напряжение мышц (мышцы становятся очень твердыми) и отмечается пронзительный крик. Больной может упасть, получив травму головы, если падение происходит с высоты человеческого роста или в положении сидя. В этой фазе приступа возможно прикусывание языка. Дыхание прекращается с последующим появлением цианоза (синюшного оттенка кожи). Учащается пульс, повышается артериальное давление. Глаза больного часто открыты, зрачки расширены. Дыхание становится тяжёлым, затруднённым, появляется слюнотечение; возникают подёргивания мышц, обычно с вовлечением всех конечностей — клоническая фаза приступа. Клонические подергивания, сопровождающиеся короткими периодами расслабления мышц; постепенно судороги стихают и прекращаются. В конце клонической фазы часто наблюдается недержание мочи. Судороги обычно прекращаются через несколько минут. После того, как приступ заканчивается, начинается постприступный (постиктальный) период, иногда может развиться сонливость, спутанность сознания, головная боль, тошнота, рвота. После прекращения судорог часто наступает глубокий сон, который иногда может неправильно интерпретироваться, как бессознательное состояние. При пробуждении больные не помнят о случившемся; часто отмечается сонливость и распространенные ноющие боли в мышцах, связанные с чрезмерной мышечной активностью во время приступа.
После судорожного приступа как правило наступает глубокий сон, который может неправильно интерпретироваться, как бессознательное состояние
Абсансы ранее назывались приступами "petit mal" («малые приступы»). Приступы этого типа начинаются в детском и подростковом возрасте. Как правило, они не встречаются в других возрастных группах. Появление абсансов у взрослых требует исключения фокальных приступов (так как иногда фокальные приступы могут напоминать абсансы по своим внешним проявлениям). При развитии приступа больной внезапно замирает, взгляд кажется пустым, отсутствующим (простой абсанс); возможно дрожание век, глотание и запрокидывание головы или падение головы на грудь, покраснение или бледность лица, автоматические движения (сложный абсанс). Приступы очень короткие (длятся несколько секунд), и как больной, так и окружающие, могут не замечать их. Взрослые могут интерпретировать эти эпизоды как плохую привычку, особенности характера, рассеянность ребенка; так же их могут называть «задумками» (ребёнок часто задумывается) и др. Иногда абсансы выявляются случайно при обследовании ребенка по поводу снижения школьной успеваемости. Это связано с тем, что частые абсансы приводят к нарушению концентрации внимания, а из-за частых «отключений» ребенок пропускает учебный материал, несмотря на то, что находится в классе. При абсансах на ЭЭГ выявляются очень характерные изменения (генерализованные пик-волновые разряды с частотой 3 Гц). Они могут провоцироваться гипервентиляцией (глубокое ритмичное дыхание) во время записи ЭЭГ. Описанная картина соответствует типичным абсансам. Приступы этого типа встречаются при формах эпилепсии с хорошим прогнозом. В целом интеллект таких детей не снижен.
Атипичные абсансы отличаются менее внезапным началом и окончанием, сознание нарушено, но не полностью отключено, ребенок выглядит заторможенным. Изменения на ЭЭГ во время приступа также отличаются от таковых при типичных абсансах (нерегулярная медленная пик-волновая активность менее 2,5 Гц, генерализованная, но обычно асимметричная). Атипичные абсансы характерны для тяжелых форм эпилепсий с плохим прогнозом, таких как синдром Леннокса-Гасто.
Абсансы («приступы замираний») начинаются в детском или подростковом возрасте.
Вопрос 74. Эпилептический статус. Критерии диагностики, неотложная
помощь.
Эпилептический статус – состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико-клонический эпилептический статус.
Данные лабораторных и функциональных исследований. При наличии припадков с потерей сознания независимо от того, сопровождались они судорогами или нет, всем больным необходимо провести электроэнцефалографическое обследование. Одним из основных методов диагностики эпилепсии является электроэнцефалография.
При обследовании больных эпилепсией необходимо проведение компьютерной томографии, желательно МРТисследование; целесообразны исследование глазного дна, биохимическое исследование крови, электрокардиография, особенно у лиц пожилого возраста. В последние годы метод регистрации вызванных зрительных потенциалов на реверсию шахматного паттерна стал применяться как дополнительный для изучения состояния путей зрительной афферентации у пациентов с эпилепсией. Были выявлены специфические изменения формы зрительного потенциала и сенсорного послеразряда в виде преобразования их в феномен, сходный по форме с комплексом «спайк-волна».
Лечение. Целью лечения являются прекращение эпилептических припадков при минимальных побочных эффектах и ведение больного таким образом, чтобы его жизнь была максимально полноценна и продуктивна. До назначения противоэпилептических препаратов врач должен провести детальное обследование больного – клиническое и электроэнцефалографическое, дополненное анализом ЭКГ, функции почек и печени, крови, мочи, данными КТ– или МРТ-исследования. Больной и его семья должны получить инструкцию о приеме препарата и быть информированы как о реально достижимых результатах лечения, так и о возможных побочных эффектах.
Современная тактика лечения больных эпилепсией включает следующее:
•выявление тех причин припадков, которые поддаются лечению (опухоль, аневризма и т. д.);
•исключение факторов, провоцирующих припадки (недосыпание, физическое и умственное перенапряжение, гипертермия);
•правильную диагностику типа эпилептических припадков и эпилепсии; • назначение адекватной лекарственной терапии (стационарной или амбулаторной);
•внимание к образованию, трудоустройству, отдыху больных, социальным проблемам больного эпилепсией. Принципы лечения эпилепсии:
•соответствие препарата типу припадков и эпилепсии (каждый препарат имеет определенную селективность в отношении того или иного типа припадков и эпилепсии);
•по возможности использование монотерапии (применение одного противоэпилептического препарата).
Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600—1200 мг в день, вальпроатов – 1000—2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2— 3 приема. Весьма удобны для пациентов так называемые ретардные препараты, или средства пролонгированного действия. Они назначаются 1—2 раза в сутки (депакин-хроно, финлепсин-петард, тегретол-ЦР). Побочные эффекты фенобарбитала и фенитоина обусловливают их применение только как препаратов второй очереди.