Вопрос 35. Классификация нарушений мозгового кровообращения.

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Клинические проявления, диагностика. Неотложная помощь.

Классификация нарушений мозгового кровообращения (нмк).

I. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения)

1.Начальные проявления НМК

2.Дисциркуляторная энцефалопатия (1, 2-я и 3-я стадии) II. Острое нарушение мозгового кровообращения

1.Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПМНК)

1.1.Транзиторные ишемические атаки (ТИА)

1.2.Гипертонические церебральные кризы

2.Инсульты

2.1.Ишемические

2.2.Геморрагические (паренхиматозные, оболочечные, паренхиматозно-оболочечные)

3.Острая гипертоническая энцефалопатия

Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Острое НМК преходящего характера, сопровождающееся общемозговыми, очаговыми симптомами или их сочетанием и полной обратимостью их в течение 24 часов.

Формы ПНМК: ТИА и гипертонические церебральные кризы. Этиопатогенез:

а. ишемия головного мозга б. изменения физико-химических свойств крови

в. недостаточность или избыток притока крови г. мелкоочаговые кровоизлияния

Эти расстройства возникают при атеросклерозе сосудов ГМ, артериальной гипертензии (церебральные гипертонические кризы), артериальной гипотензии, повышении вязкости и свертываемости крови, шейном остеохондрозе, аномалиях строения сосудистого русла ГМ и др. В результате ишемии ГМ возникают обратимые метаболические изменения в тканях мозга.

Клиника:

а) ТИА – характеризуются очаговой симптоматикой поражения ГМ, возникающей обычно без общемозговых симптомов или на фоне слабой их выраженности.

б) гипертонические церебральные кризы – характеризуются преобладанием общемозговых симптомом над очаговыми или даже отсутствием последних К общемозговым симптомом относятся: головная боль, рвота, ощущение слабости, пелены перед глазами,

кратковременное нарушение сознания. Очаговые симптомы зависят от локализации зоны ишемии (подробнее см. в разделе клиника инсультов).

При внезапном появлении этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если указанные симптомы наблюдались несколько минут АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОНМК

1.Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут.

2.До прибытия бригады скорой медицинской помощи:

•Если больной без сознания положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.

•Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.

•Измерьте артериальное давление если его верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.

•Измерьте температуру тела. Если t 38° или более дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г

разжевать, проглотить), (при отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!).

•Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.

•Если больной ранее принимал лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин) дайте больному обычную дневную дозу.

•Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.

•Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что, хотя пострадавший и не может говорить, он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг.

Вопрос 36. Геморрагический инсульт по типу паренхиматозного

кровоизлияния. Клиника, диагностика, лечение.

Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние (синонимы: кровоизлияние в мозг, нетравматическое

(спонтанное) внутримозговое кровоизлияние) относят к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу. Клинически оно характеризуется появлением очаговой симптоматики (паралич в руке и ноге, нарушения речи, внезапно развившаяся слепота и т.д.), характер которой зависит от локализации и объема кровоизлияния, что сочетается, как правило, с общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, внезапное угнетение или утрата сознания), которые сохраняются более 24 часов.

Клиническая картина кровоизлияния в мозг обусловлена нарушением функций головного мозга сосудистого генеза в результате разрыва патологически измененных артерий мозга, как правило, на фоне высокого АД, наиболее часто при хронической артериальной гипертензии и церебральной амилоидной ангиопатии. Разрыв сосуда приводит к кровоизлиянию в полость черепа с повреждением паренхимы головного мозга излившейся кровью и продуктами ее распада, отеку головного мозга, сдавлению и смещению внутримозговых структур.

Достоверная диагностика кровоизлияния в мозг возможна на основании КТ или МРТ томографии. При отсутствии возможности проведения методов нейровизуализации, диагностика менее достоверна и является результатом анализа клинической картины, данных спинномозговой пункции и эхоэнцефалоскопии.

Патогенетическое лечение внутримозгового кровоизлияния отсутствует. Как правило, проводится комплекс терапевтических мероприятий (базисная терапия) основу которых составляют поддержание оптимального артериального давления и борьба с отеком мозга, а также, возможно, хирургическое лечение, показания к которому до сих пор не устоялись и нет консенсуса относительно эффективности хирургии.

Вопрос 37. Спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное

кровоизлияние. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой самопроизвольное (не обусловленное травмой головы) излитие крови в субарахноидальное пространство, между мягкой и арахноидальной оболочками головного мозга. САК относят к острым нарушениям мозгового кровообращения, а точнее к внутричерепным кровоизлияниям.

Приблизительно в 80% случаев причиной САК является разрыв мешотчатой аневризмы или артериовенозной мальформации сосудов мозга. Аневризмы располагаются преимущественно в области бифуркации крупных артерий основания мозга. Редко источник кровоизлияния находится в спинном мозге.

Основными клинические признаки САК:

Внезапная интенсивная головная боль.

Менингеальный синдром .

Ригидность шейных и затылочных мышц.

Светобоязнь.

Рвота.

Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и другие).

Общая гиперестезия.

Болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва.

Нередко наблюдается психомоторное возбуждение или угнетение сознания.

Очаговая неврологическая симптоматика может отсутствовать, или развиться позже, как следствие церебрального вазоспазма, воздействия излившейся крови на мозговую ткань, отека мозга.

Методами достоверной диагностики САК являются компьютерная томография и МРТ в режиме FLAIR. Если нет возможности проведения этих методов в экстренном порядке, или они дают отрицательный результат, то проводят люмбальную пункцию для выявления крови в ликворе. Методами диагностики причины САК является ангиография сосудов головного мозга, а также КТ или МРТ ангиография.

Лечение САК включает в себя базисную терапию (нормализация функции внешнего дыхания, поддержание оптимального АД, регуляция гомеостаза, гипертермии, уменьшение отека головного мозга, противосудорожная терапия и т.д.), а также мероприятия, направленные на предотвращение повторного кровоизлияния, профилактику и лечение ангиоспазма, лечение внемозговых осложнений. Пациентам с аневризматическими САК проводят раннее хирургическое выключение аневризмы из артериального русла с целью профилактики повторного кровоизлияния, которое развивается приблизительно у 25% больных и заканчивается летальным исходом в 75 - 80% случаев.

Вопрос 38. Ишемический инсульт, подтипы ишемических инсультов.

Клиника, диагностика, базисная и дифференцированная терапия ишемических инсультов, профилактика.

Инсульт – это внезапное острое нарушение мозгового кровообращения. Различают два основных типа инсульта: ишемический и геморрагический.

Ишемический инсульт - чаще всего развивается вследствие сужения или закупорки артерий, которые питают головной мозг. Не получая необходимых им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемические инсульты составляют около 80% всех инсультов.

Ишемический инсульт также разделяют на подтипы:

Если вследствие инсульта были поражены мелкие сосуды головного мозга, данный под тип инсульта называют лакунарным. Этот подтип инсульта занимает 25% всех ишемических инсультов.

Если вследствие инсульта были поражены крупные сосуды головного мозга, такой подтип инсульта называют атеросклеротическим либо атеротромботическим. Такие инсульты составляют четверть (25%) всех ишемических инсультов.

Отдельный подтип инсульта – это кардиоэмболический инсульт. Его провоцирует тромб, образовавшийся в сердце либо аорте, который с током крови достиг головного мозга и закупорил кровоток к нему.

Отдельно выделяют редкие или криптогенные подтипы инсульта. Они спровоцированы различными врожденными патологиями, разрушением стенок сосудов, повышенной свертываемостью крови и т.д.

При большинстве инсультов односторонняясимптневроматлогическая(часто начинающаяся с одно распространяющаяся ипсилатерально) нарастает без головной боли, повышения тем пораженных частях тела. Прогрессирование симптомов обычно ступенчатое, череду стабилизациисульт.Ин считают субтотальным при сохранении остаточной функции в пор подразумевает наличие жизнеспособной ткани в зоне риска повреждения.

Эмболические инсульты чаще случаются в дневное время, и появлению неврологиче предшествует головная боль. Тромбы, как правило, образуются в ночное время и, замечаются при пробуждении.

При лакунарных инфарктах может возникнуть один из классических лакунарных син двигательный гемипарез,истаясенсорнаяч гемианестезия, атаксический -синдромгемипарез,"чужойдизар руки"); признаки дисфункции коры (например, афазия) отсутствуют. Последствием инфарктов может стать развитие постинфарктной деменции.

При возникновениисультаин может произойти судорожный припадок, намного чаще при эм тромботическом инсульте. Судороги могут также возникать через несколько месяц являются результатом рубцевания или отложения гемосишемиидерина. в месте

Так как, заболевание представляет риск для жизни человека, больному необходима своевременная госпитализация в неврологическое отделение, важную роль играет реабилитация пациента с участием психологов, высококвалифицированных неврологов и логопедов. В ходе медикаментозного лечения, используется тромболитическая терапия, применение препаратов для снижения артериального давление, нейропротекторов, антиаритмических препаратов. В некоторых случаях необходимо хирургическое лечение. Высок риск развития осложнений: паралич, нечленораздельность речи, снижение функции памяти, существует опасность летального исхода.

Профилактика ишемического инсульта Правильное питание, ограничение употребления жирных и жареных продуктов. В профилактических целях

рекомендован прием антиаритмических препаратов, в целях предупреждения тромбообразования, необходим прием антикоагулянтов.