Вопрос 1. Пирамидный путь. Физиологические рефлексы с

верхних и нижних конечностей, их рефлекторные дуги. Патологические рефлексы с верхних и нижних конечностей. Рефлексы орального автоматизма.

Пирамидные пути проводят сознательные (волевые) двигательные импульсы, а также тормозные импульсы от коры полушарий большого мозга к нейронам двигательных ядер черепных нервов и к нейронам двигательных ядер передних рогов серого вещества спинного мозга.

Для пирамидных путей характерно:

1.Наличие 2-х нейронов.

2.I-й нейрон – пирамидные клетки Беца (V слой коры предцентральной извилины).

3.В полушарии головного мозга волокна проходят в составе лучистого венца и внутренней капсулы, занимая колено и передние 2/3 задней её ножки.

4.В мозговом стволе волокна следуют в его вентральной части, переходя последовательно из ножек мозга в мост и продолговатый мозг.

5.На границе со спинным мозгом 80% волокон, переходя на другую сторону, образуют нижний двигательный перекрест (decussatio pyramidum).

6.В спинном мозге пирамидные пути занимают его передние и боковые канатики.

7.Тела II-х нейронов располагаются в двигательных ядрах передних рогов спинного мозга или в двигательных ядрах черепных нервов.

В зависимости от места назначения пирамидные пути подразделяются на две группы:

•корково-ядерный путь, tractus corticonuclearis (corticobulbaris);

•корково-спинномозговой путь, tractus corticospinalis (pyramidalis) .

Рефлексом называется реакция, возникающая в ответ на раздражение. Рефлексы могут быть глубокие, или проприоцептивные (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностные (кожные, со слизистых оболочек). Сухожильные и надкостничные рефлексы вызываются при перкуссии молоточком по сухожилию или надкостнице: ответ проявляется двигательной реакцией соответствующих мышц. Для получения сухожильного и надкостничного рефлексов на верхних и нижних конечностях необходимо вызывать их в соответствующем положении, благоприятном для рефлекторной реакции (отсутствие напряжения мышц, среднее физиологическое положение).

Верхние конечности.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы (рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом около 120°, без напряжения). В ответ сгибается предплечье. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волокна мышечнокожного нерва, СV-СVI.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы над локтевым отростком (рука больного должна быть согнута в локтевом суставе почти под углом 90°). В ответ разгибается предплечье. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, СVI-СVII.

Лучевой рефлекс вызывается при перкуссии шиловидного отростка лучевой кости (рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90° и находиться в положении, среднем между пронацией и супинацией). В ответ происходят сгибание и пронация предплечья и сгибание пальцев. Рефлекторная дуга: волокна срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов, СV-СVIII.

Нижние конечности.

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы. В ответ происходит разгибание голени. Рефлекторная дуга: бедренный нерв, LII-LIV.

Пяточный (ахиллов) рефлекс вызывается перкуссией по пяточному сухожилию. В ответ происходит подошвенное сгибание стопы в результате сокращения икроножных мышц. Рефлекторная дуга: большеберцовый нерв, SI-SII.

Патологические рефлексы. Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, когда нарушаются спинальные автоматизмы.

Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа подразделяют на разгибательные и сгибательные.

Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях.

Наибольшее значение имеет рефлекс Бабинского – разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы, у детей до 2—2,5 лет – физиологический рефлекс.

Рефлекс Оппенгейма – разгибание I пальца стопы в ответ на проведение пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу.

Рефлекс Гордона – медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев при сдавлении икроножных мышц.

Рефлекс Бехтерева-Менделя – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности. Рефлекс Жуковского – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности непосредственно под пальцами.

Рефлекс Бехтерева – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки.

Сгибательные патологические рефлексы на верхних конечностях.

Рефлекс Тремнера – сгибание пальцев кисти в ответ на быстрые касательные раздражения пальцами исследующего ладонной поверхности концевых фаланг II-IV пальцев больного.

Рефлекс Якобсона – Ласка – сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости.

Рефлекс Жуковского – сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ее ладонной поверхности.

Вопрос 2. Дифференциальные признаки центрального и периферического параличей.

Признаки центрального паралича.

утрата способности производить активные движения

повышение тонуса мышц избирательно по спастическому типу, по типу «складчатого ножа»;

повышение глубоких и периостальных рефлексов, расширение рефлексогенных зон;

патологические рефлексы и клонусы;

частичное или полное отсутствие поверхностных рефлексов (брюшных, подошвенных кремастерных);

развитие защитных рефлексов, патологических синкинезий; отсутствие компенсаторных явлений и реакции дегенерации при ЭМГ исследовании.

Признаки периферического паралича:

распространенность паралича ограничивается областью поражения (сегмента или нерва); полная или частичная утрата глубоких и кожных рефлексов; атония или гипотония мышц;

фасцикулярные подергивания при поражении передних рогов спинного мозга; атрофия мышц; быстро нарастающая реакция дегенерации при ЭМГ исследовании;

трофические расстройства (холодные конечности, атрофия кожи, вазомоторные нарушения).

Вопрос 3. Экстрапирамидная система.

Синдромы поражения паллидарного отдела (паркинсонизм).

Термином « Экстрапирамидная система» обозначают моторные пути, не входящие в пирамидную систему, которые поддерживают и перераспределяют мышечный тонус, регулируют автоматические движения (позы, жесты, мимику), обеспечивают готовность мышечного аппарата к выполнению произвольных движений, последовательность включения разных мышечных групп.

Экстрапирамидная система контролирует непроизвольные движения и мышечный тонус.

Экстрапирамидная система состоит из подкорковых ядер: хвостатое ядро, чечевидное ядро, черное вещество, красное ядро. Эти ядра связаны друг с другом, с корой больших полушарий, ретикулярной формацией, мозжечком, передними рогами спинного мозга и двигательными ядрами черепных нервов.

В экстрапирамидной системе выделяют два отдела: паллидарный и стриарный.

Паллидарный отдел (бледный) составляют бледный шар, черное вещество и красное ядро; стриарный отдел (полоса)- хвостатое ядро и скорлупа, которые вместе называются полосатым телом.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ

При поражении паллидарного отдела развивается гипертонически-гипокинетический синдром ( синдром паркинсонизма). Его основные проявления:

ригидность, поышение мышечного тонуса; характерно ступенчатое сопротивление пассивным движениям

общая скованность, замедленность движений, затруднено начало движения ( но если больной, например, пошел, то ему трудно остановиться)

семенящая походка

отсутствуют содружественные движения

своебразная поза больного: туловище согнуто и наклонено вперед, конечности полусогнуты

-речь тихая, монотонная

мимика невыразительная( гипомимия) или отсутствует ( амимия)

мелкое дрожание( тремор) кистей и головы;

мелкий почерк( микрография)

изменяется характер: человек становится вязким, назойливым

Синдром паркинсонизма встречается при болезни Паркинсона, атеросклерозе сосудов головного мозга, после тяжелой черепномозговой травмы, отравлениясвинцом, угарным газом, передозировка нейролептиков.

Вопрос 4. Экстрапирамидная система. Синдромы поражения

стриарного отдела. Варианты гиперкинезов, их клиническая характеристика.

Термином « Экстрапирамидная система» обозначают моторные пути, не входящие в пирамидную систему, которые поддерживают и перераспределяют мышечный тонус, регулируют автоматические движения (позы, жесты, мимику), обеспечивают готовность мышечного аппарата к выполнению произвольных движений, последовательность включения разных мышечных групп.

Экстрапирамидная система контролирует непроизвольные движения и мышечный тонус.

Экстрапирамидная система состоит из подкорковых ядер: хвостатое ядро, чечевидное ядро, черное вещество, красное ядро. Эти ядра связаны друг с другом, с корой больших полушарий, ретикулярной формацией, мозжечком, передними рогами спинного мозга и двигательными ядрами черепных нервов.

В экстрапирамидной системе выделяют два отдела: паллидарный и стриарный.

Паллидарный отдел (бледный) составляют бледный шар, черное вещество и красное ядро; стриарный отдел (полоса)- хвостатое ядро и скорлупа, которые вместе называются полосатым телом.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ

При поражении стриарного отдела развивается гипотонически - гиперкинетический синдром. Проявляется он снижением мышечного тонуса и разнообразными непроизвольными движениями (гиперкинезами). Гиперкинезы имеют pазличные по форме проявления.

Хореические гиперкинезы проявляются в виде быстрых сокращений различных групп мышц лица, туловища и конечностей чаще всего они наблюдаются в проксимальных отделах конечностей и на лице. Они носят неритмичный, некоординированный характер. Для них типична острая смена локализации, подергиваются то мышцы рук, ног, лица, то одновременно мышцы разных групп. Отмечаются непроизвольное нахмуривание бровей, лба, высовывание языка, порывистые, беспорядочные движения конечностей. Гиперкинезы могут быть выражены только в одной половине тела (гемихорея).

Атетоз наблюдается в нижних отделах конечностей в виде медленных, червеобразных, вычурных движений в кистях, пальца рук и стоп. Атетоидные движения могут наблюдаться и мышцах лица (выпячивание губ, перекашивание рта, гримасничанье).

Торзионный спазм проявляется в виде тонического искривления позвоночника в поясничном и шейном отделах. Характеризуется возникающими при ходьбе штопорообразными движениями туловища. Спастическая кривошея — судорожные сокращения мышц шеи. Голова при этом поворачивается в сторону и наклоняется к плечу.

Гемибаллизм — производимые с большой силой крупные, размашистые бросковые движения конечностей. Лицевой гемиспазм — периодически повторяющиеся сокращения мышц половины лица.

Тремор — дрожание вытянутых рук туловища, головы.

Тики представляют собой насильственные однообразные движения производящие впечатление нарочитых Они проявляются быстрым наморщиванием лба, поднятием бровей, миганием, высовыванием языка.

Миоклонии — быстрые, молниеносные подергивания отделы ных групп мышц или одиночных мышц. Гиперкинезы, как правило, сопровождаются мышечной гипотонией. У детей они наблюдаются часто; возникают вследствие органических поражений стриарного отдела экстрапирамидной системы из-за отсутствия тормозящего влияния стриатума на нижележащие двигательные центры. Однако у детей не редко наблюдаются и функциональные (невротические) гиперкинезы, которые носят характер навязчивых движений. Они возникают после испуга, переутомлений, перенесенных заболеваний черепно-мозговых травм и травмирующих психику ребенка переживаний.

Навязчивые движения отличаются от гиперкинезов тем, что ребенок может их произвольно задержать. Они исчезают, если внимание ребенка отвлечено. Навязчивые движения усиливаются при волнениях, физическом и психическом переутомлении.

Вопрос 5. Мозжечок: строение, функции, симптомы поражения.

МОЗЖЕЧОК обеспечивает мышечный тонус, равновесие тела, координацию, точность и соразмерность движений. Состоит из двух полушарий и червя.В черве представлены мышцы туловища,а в полушариях– мышцы конечностей. Червь обеспечивает статическую координацию движений (позы), а полушария – динамическую (движения конечностей, ходьба).

Мозжечок связывают со спинным мозгом, корой и стволом головного мозга три пары ножек: нижние, средние и верхние. Через нижние и средние ножки мозжечок получает информацию о положении тела в пространстве, через верхние ножки посылает импульсы в спинной мозг, экстрапирамидную систему и кору больших полушарий. В результате информация от проприорцепторов тела объединяется в мозжечке с информацией от коры и экстрапирамидной системы, что обеспечивает плавность и точность движений.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МОЗЖЕЧКА

Поражение мозжечка проявляется нарушением координации движений, равновесия и мышечного тонуса вследствие несогласованности работы мышц-антагонистов.

Поражение мозжечка характеризуют: атаксия; «пьяная» походка (шаткая, с широко расставленными ногами); нистагм – ритмичные подергивания глазных яблок прификсации взора; мозжечковая дизартрия (речь

скандированная: замедленная, монотонная, по слогам); интенционное дрожание (дрожание в конечностях при движении, особенно при приближении к цели); адиадохокинез; мегалография (крупный, неровный почерк); дисметрия; головокружение;снижение мышечного тонуса.

Вопрос 6. Чувствительность: классификация, проводящие пути.

Виды нарушений чувствительности.

Чувствительность – это способность организма реагировать на сигналы из внешней среды, собственных органов и тканей. Раздражения воспринимаются рецепторами. Рецепторы реагируют на раздражения и кодирует их в нервные импульсы. Выделяют три вида рецепторов:

экстерорецепторы – воспринимают болевые, температурные и тактильные раздражения кожи и слизистых;

проприорецепторы – дают информацию о взаиморасположении частей тела; расположены в опорнодвигательном аппарате: мышцах, сухожилиях, связках, суставах;

интерорецепторы – реагируют на давление и химический состав крови и содержимого желудочнокишечного тракта; расположены во внутренних органах и сосудах.

Соответственно видам рецепторов выделяют следующие виды общей чувствительности:

поверхностная (болевая, температурная, тактильная);

глубокая (мышечно-суставная, вибрационная, давления, массы);

сложные виды чувствительности (двухмерно-пространственная, дискриминационная,);

интероцептивная (чувствительность сосудов и внутренних органов).

Кроме общей чувствительности, различают специальную чувствительность, возникающую в ответ на раздражение извне особых органов чувств. К этой чувствительности относятся зрение, слух, обоняние, вкус.

Строение проводящих путей чувствительности. Чувствительные импульсы проводятся периферическими нервами. Эти нервы, за исключением межреберных, в своем проксимальном отделе образуют сплетения: шейно-плечевое и пояснично-крестцовое. Клетки первых нейронов всех видов чувствительности расположены в межпозвоночном узле. Их дендриты в составе периферических нервов следуют к рецепторам туловища и конечностей. Аксоны первых нейронов идут к спинному мозгу в составе заднего корешка. В спинном мозге волокна различных видов чувствительности расходятся. Проводники глубокой чувствительности входят в задний канатик спинного мозга своей стороны, поднимаются до продолговатого мозга и заканчиваются на клетках второго нейрона Аксон второго нейрона переходит на противоположную сторону и поднимается к таламусу, где расположен третий нейрон. Проводники поверхностной чувствительности в составе заднего корешка вступают в задний рог спинного мозга, где расположен второй нейрон. Аксон второго нейрона переходит на противоположную сторону и поднимается в боковом канатике до таламуса (третий нейрон). Начиная с таламуса, проводящие пути глубокой и поверхностной чувствительности общие – аксон их третьего нейрона оканчивается в задней центральной извилине.

Проекционные зоны задней центральной извилины по локализации и занимаемой площади соответствуют передней центральной извилине; в ее верхней части представлены нога и туловище, в среднейрука, в нижнейлицо и голова.

Выделяют следующие зоны сегментарной иннервации:

шейные сегменты иннервируют кожу головы, шеи, надплечий, наружной поверхности рук

грудные - туловище, внутреннюю поверхность руки

поясничные - переднюю поверхность ноги

крестцовые - заднюю поверхность ног, ягодицы

копчиковые - промежность.

Вопрос 7. Типы расстройств чувствительности (центральные,

периферические).

Типы чувствительных расстройств:

1)периферический (расстраиваются все виды чувствительности, но различаются по зоне нарушения) :

невральный - при поражении нервных стволов, т.е. расстройства чувствительности совпадают с зоной иннервации периферического нерва;

полиневритический - чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностях, по типу "перчаток" и "носков;

корешковый - при поражении задних спинномозговых корешков расстройства чувствительности в соответствующих дерматомах. На туловище дерматомы располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде концентрических полуокружностей;

ганглионарный - при поражении спинномозгового ганглия - в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пузырьков - опоясывающий лишай (herpes zoster).

2)центральный:

спинальный

сегментарный тип расстройства чувствительности - при поражении заднего рога и передней белой спайки спинного мозга. Наблюдается диссоциированное расстройство чувствительности, т.е. выпадение поверхностной и сохранение глубокой чувствительности в тех же зонах, что и при поражении корешков;

проводниковый тип - нарушение чувствительности на всей части тела ниже уровня поражения (параанестезия) с одноименной стороны;

церебральный (при поражении медиальной петли, внутренней капсулы) – расстраиваются все виды чувствительности по гемитипу с противоположной стороны:

таламический – нарушение всех видов чувствительности по гемитипу с противоположной стороны с наличием трофических нарушений и таламических болей в зоне нарушения чувствительности;

корковый - зона гипестезии на противоположной стороне варьирует в зависимости от места очага поражения в постцентральной извилине (чаще моноанестезия).

Вопрос 8. Обонятельный анализатор. Симптомы поражения.

Обонятельные нервы – nn. olfactorii (I пара). Структурно I пара черепных нервов не гомологична остальным нервам, так как образуется в резульгате выпячивания стенки мозгового пузыря. Он является частью системы обоняния, состоящей из трех нейронов. Первые нейроны – биполярные клетки, расположенные в слизистой оболочке верхней части носовой полости. Обонятельная система связана посредством медиального пучка переднего мозга и мозговых полосок таламуса с гипоталамусом, вегетативными зонами ретикулярной формации, со слюноотделительными ядрами и дорсальным ядром блуждающего нерва. Связи обонятельной системы с таламусом, гипоталамусом и лимбической системой обеспечивают сопровождение эмоциями обонятельных ощущений.

Симптомы поражения. Нарушение восприятия запаха – аносмия (отсутствие обоняния). Двусторонняя аносмия обычно наблюдается при вирусной инфекции, поражающей верхние дыхательные пути, ринитах. Односторонняя аносмия может иметь диагностическое значение при таких поражениях головного мозга, как опухоль основания лобной доли.

Гиперосмия – повышенное обоняние отмечается при некоторых формах истерии и иногда у кокаиновых наркоманов.

Паросмия – извращенное ощущение запаха наблюдается в некоторых случаях шизофрении, поражения крючка парагиппокампальной извилины и при истериях.

Обонятельные галлюцинации в виде запахов наблюдаются при некоторых психозах и при эпилептических припадках, которые вызываются поражением крючка парагиппокампальной извилины.

Обонятельный нерв может служить входными воротами для криптогенных инфекций мозга и менингеальных оболочек, например полиомиелита, эпидемического менингита и энцефалита. Нарушение обоняния может быть вызвано воспалительными и другими повреждениями полости носа, переломом костей передней черепной ямки, опухолями лобных долей и области гипофиза, менингитами, гидроцефалией, посттравматическим церебральным синдромом, атеросклерозом, церебральным инсультом, определенными лекарственными интоксикациями, психозами, неврозами и врожденными дефектами. Специфические синдромы, обусловленные вовлечением обонятельного нерва, включают синдром Фостера–Кеннеди и эпилептическую ауру (обонятельное ощущение – предвестник припадка).

Вопрос 9. Зрительный анализатор. Симптомы поражения на

различных уровнях.

• Снижение остроты зрения называется амблиопией, полная потеря - амаврозом. В клинике особое значение имеет нарастающее снижение остроты зрения. Если применение линз повышает остроту зрения, то причина амблиопии заключается в аномалии оптических сред. Если же коррекция не удается, то снижение зрения может быть связано с поражением зрительного нерва или сетчатки.

• Нарушение цветоощущения чаще бывает врожденным. Встречается полная цветовая слепота, которая называется ахроматопсией, но чаще наблюдаются дисхроматопсии, т.е. нарушенное восприятие отдельных цветов. Среди дисхроматопсии наиболее распространен дальтонизм - неспособность различать зеленый и красный цвета. Этот вид цветовой слепоты генетически обусловлен и встречается значительно чаще у лиц мужского пола.

Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются значительно реже. Своеобразным видом таких расстройств является видение всего окружающего в одном цвете. Например, видение окружающего в желтом цвете (ксантопсия) наблюдается при отравлении акрихином, сантонином.

• Сужения полей зрения.

Сужение поля зрения со всех сторон называется концентрическим, выпадение отдельных его участков - скотома (центральная и периферическая), выпадение половины зрения - гемианопсия. Различают гемианопсии одноименные (гомонимные) и разноименные (гетеронимные).

Гомонимная гемианопсия - это выпадение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза.

Гетеронимная гемианопсия - выпадение разноименных половин полей зрения (обеих внутренних или наружных). Гетеронимная гемианопсия бывает двух видов: битемпоральная - выпадение височных (наружных) полей зрения и биназальная - выпадение внутренних (назальных) половин. Кроме того, встречается квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадение квадрантов зрительного поля (верхних или нижних).

• Изменения на глазном дне. Офтальмоскопия позволяет выявить гипоплазию зрительного нерва (если диски вполовину меньше нормального размера), первичную и вторичную атрофию диска зрительного нерва, застойные явления на глазном дне с расширением вен и сужением артерий, стушеванность границ диска зрительного нерва и др. Кровоизлияния в сетчатку описаны у каждого третьего новорожденного, появившегося на свет естественным путем. Они обычно мелкие и множественные, и их наличие - не обязательный признак внутричерепных геморрагий. Хориоретинит предполагает внутриутробную инфекцию.

Топический диагноз поражения.

• При поражении сетчатки или зрительного нерва на стороне очага возникают: слепота,

снижение остроты зрения, концентрическое сужение поля зрения, скотома (при поражении отдельных волокон зрительного нерва), исчезает только прямая реакция зрачка на свет (поскольку выпадает афферентная часть зрачкового рефлекса и сохранна эфферентная)

• При локализации очага в области зрительного перекреста наблюдаются гетеронимные гемианопсии:

- битемпоральная гемианопсия (выпадение наружных половин полей зрения с обеих сторон) - при расположении очага в медиальной части перекреста, т.е. в области перекрещивающихся его частей. Подобная картина может отмечаться, например, при краниофарингиоме, опухоли гипофиза; - биназальная гемианопсия (выпадение внутренних половин полей зрения с обеих сторон) - при

расположении очага в латеральных отделах перекреста с двух сторон, т.е. в области неперекрещивающихся его частей. В клинике чаще выявляется наличие подобного очага с одной стороны и соответственно выпадение внутренней половины поля зрения на стороне локализации очага.

• При поражении зрительных путей после перекреста на любом их участке возникают одноименные, т.е. гомонимные, выпадения полей зрения:

-при поражении зрительного пути, где волокна проходят компактно, наблюдается гомонимная гемианопсия;

-при частичном поражении пучка Грациоле или зрительной коры возникает квадрантная гомонимная гемианопсия;

- при глубоком поражении височной доли или язычной извилины наблюдается верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия; при поражении теменной доли или клина - нижнеквадрантная. Так, при локализации поражения в области cuneus слева наблюдается правосторонняя нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия.

Синдром поражения забугорья (наружных и внутренних коленчатых тел) характеризуется нарушением слуха, гомонимной (центральной и периферической) гемианопсией. Синдром поражения коркового центра зрительного анализатора (18, 19 поля) приводит к

сложным зрительным расстройствам, когда больной видит предметы, но не узнает их. Такие расстройства называются зрительной агнозией.

Вопрос 10. Глазодвигательный нерв. Симптомы поражения.

III пара – ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Ядра глазодвигательного нерва располагаются в ножках мозга, на уровне передних бугров четверохолмия. Ядра состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа). Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна, иннервирующие поперечнополосатые мышцы (глазодвигатели и мышцу, поднимающую верхнее

веко). Поперечнополосатые мышцы полностью обеспечивают поворот глазного яблока кнутри и вверх, частично вниз, принимают участие в реакции конвергенции, поднимают верхнее веко. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза, суживающей зрачок(парасимпатическая иннервация глаза). Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для цилиарной мышцы, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающей аккомодацию. Глазодвигательный нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель.

При поражении этого нерва развиваются птоз (опущение верхнего века), расходящееся косоглазие (возникает вследствие "перетягивания" глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов), мидриаз (расширение зрачка), диплопия (двоение), паралич аккомодации, нарушение конвергенции, экзофтальм (выстояние глаза из орбиты) - результат атонии парализованных мышц глаза.

Вопрос 11. Отводящий и блоковый нервы. Симптомы поражения.

IV пара – БЛОКОВЫЙ НЕРВ

Двигательный нерв иннервирует только одну верхнюю косую мышцу, которая ведет глазное яблоко книзу и кнаружи. Ядро расположено на дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. При изолированном поражении блокового нерва возникает сходящееся косоглазие и двоение при взгляде под ноги, когда больной идет вниз по лестнице.

VI пара – ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ

Двигательный нерв иннервирует наружную прямую мышцу, которая ведет глаз кнаружи. Ядро расположено в варолиевом мосту. При поражении этого нерва развивается сходящееся косоглазие – глазное яблоко поворачивается кнутри и двоение усиливается в сторону поражения. Задний продольный пучок обеспечивает ассоциативные связи между III, IV, VI нервами и обеспечивает содружественное движение глазных яблок.

При полном параличе III, IV, VI пар нервов движения глазного яблока отсутствуют - тотальная офтальмоплегия. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается выпадение функций только внутренних мышц - офтальмоплегия внутренняя. При поражении только наружных крупноклеточных ядер - наружная офтальмоплегия.

Вопрос 12. Тройничный нерв. Симптомы поражения.

При раздражении тройничного нерва (той или иной его ветви) возникают очень сильные боли, которые иррадиируют во все веточки нерва. Они выражены в области лба, волосистой части головы, глаза, уха, щеки, нижней челюсти, отдает в зубы. Для определения локализации основного поражения выявляют болевую точку в местах выхода ветвей нерва.

Поражение одной из ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности, иннервируемой этой ветвью, к появлению болей и к угасанию соответствующих рефлексов (при поражении глазной ветви исчезают надбровный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы; при поражении нижнечелюстной ветви - нижнечелюстной рефлекс).

В составе тройничного нерва имеются три чувствительные ветви, образуемые дендритами тройничного (Гассерова) узла, и двигательный жевательный нерв, образуемый аксонами двигательного ядра. Поражение двигательной части нерва проявляется парезом жевательной, височной и крыловидных мышц; поражение чувствительной части – анестезией и болью в зонах соответствующей иннервации.

Первая ветвь вовлекается в процесс при синдроме верхней глазничной щели, любая из трех ветвей может поражаться при полиневропатиях, невритах или множественных невропатиях и невритах, при воспалительных, опухолевых и других процессах в глазнице, нижней глазничной щели, в челюстях, придаточных пазухах носа, на основании черепа. При вирусном (ветряночном) ганглионите гассерова узла развивается опоясывающий лишай. Каждый из вегетативных узлов, сопровождающих ветви тройничного нерва (ресничный, крылонебный и ушной), может поражаться при органических процессах в этих образованиях.

Невралгия тройничного нерва. (болевой тик Труссо) стоит в центре проблемы лицевых болей. Классификация: I. Первичная или есенциальная (собственно) невралгия тройничного нерва. II. Симптоматические тригеминальные боли. I. Первичная (есенциальная) невралгия тройничного нерва. Болеют люди пожилого возраста (после 40 лет) и чаще женщины.

Основные симптомы поражения тройничного нерва

Вопрос 13. Лицевой нерв. Диагностика поражения на различных

уровнях.

VII пара – ЛИЦЕВОЙ НЕРВ

Двигательный нерв. Двигательное ядро располагается в нижнем отделе моста. Иннервирует мимические мышцы лица и некоторые мышцы головы и шеи.

Центральные нейроны для лицевого нерва и всех двигательных черепных нервов располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины. Для иннервации верхней мимической мускулатуры лица корково-ядерные волокна подходят к ядру VII пары как своей, так и противоположной стороны, а для нижней части лица только с противоположной.

При поражении ядра или нерва развивается периферический паралич мимической мускулатуры лица (лагофтальм, симптом Белла, сглаженность носогубной складки, слабость круговой мышцы рта, при показывании зубов угол рта не оттягивается кзади, невозможен свист, несколько затруднена речь, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс, наблюдается реакция перерождения).

При поражении центральный нейронов развивается центральный паралич лицевого нерва - только нижней мимической мускулатуры противоположной стороны от очага поражения.

Поскольку промежуточный нерв проходит в лицевом канале вместе с лицевым нервом, то при поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе паралич мимической мускулатуры сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третей языка и глухотой на это ухо.

Вопрос 14. Преддверно-улитковый нерв. Симптомы поражения.

VIII - КОХЛЕО-ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ НЕРВ

Эта пара объединяет два функционально различных чувствительных нерва: слуховой и вестибулярный (орган слуха и орган равновесия).

Слуховой нерв, имеющий кортиев орган (ганглий), расположенный в улитке лабиринта. Первичными слуховыми центрами являются ядра нижних холмиков и внутренние коленчатые тела. Корковой слуховой областью является средний отдел верхней височной извилины (извилины Гешля).

Понижение остроты слуха - гипакузия, потеря слуха - сурдитизм или анакузия, обострение слуха - гиперакузия.

Могут быть слуховые галлюцинации - при раздражении височной доли, а при раздражении кортиева органа слухового нерва может возникнуть ощущение шума, писка, скрежета в ухе. Поражение "слуховой коры" может приводить к слуховым агнозиям.

Вестибулярный нерв имеет вестибулярный ганглий, расположенный в полукружных каналах. Аксоны его клеток образуют волокна вестибулярного нерва, которые заканчиваются в 4 ядрах, расположенных в мозговом стволе: Бехтерева, Швальбе, Дейтерса и Роллера. От этих ядер аксоны направляются на свою и противоположную сторону, а также к мозжечку, ядрам блуждающего нерва, к спинному мозгу, к глазодвигательным нервам (III, IV, VI). Корковым отделом является теменно-височная область. Вестибулярный аппарат регулирует положение головы, туловища и конечностей в пространстве.

При поражении вестибулярного аппарата наблюдаются: головокружение - больному кажется, что все предметы вокруг него вращаются в определенном направлении по часовой или против часовой стрелки, качается земля. Такое головокружение называют системным. Оно усиливается при взгляде вверх или резких поворотах головы. На фоне этого могут возникнуть тошнота и рвота; нистагм - ритмичное подергивание глазных яблок; нарушения координации движений - пошатывание.

Вопрос 15. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Симптомы

поражения.

IX пара (языкоглоточный нерв). Обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки мягкого неба, зева, глотки; вкусовую чувствительность на задней трети языка; содержит секреторные волокна к околоушной слюнной железе и двигательные волокна к мышце, поднимающей глотку. Первые чувствительные нейроны расположены в яремном отверстии черепа, вторые нейроны – в ядрах продолговатого мозга, третьи- в таламусе. Корковым отделом вкусового анализатора является глубинная область височной доли. Общие с блуждающим нервом двигательные ядра находятся в продолговатом мозге.

Методика исследования. Проверяют чувствительность слизистой оболочки мягкого неба, верхней части глотки, исследуют вкус на задней трети языка, глоточный рефлекс. Языкоглоточный нерв обычно исследуют вместе с блуждающим.

Симптомы поражения. При поражении нерва утрачен вкус на задней трети языка, нарушена чувствительность верхней половины глотки, беспокоит сухость слизистой оболочки полости рта, угнетен глоточный рефлекс. Раздражение нерва проявляется невралгией языкоглоточного нерва (приступообразные боли в корне языка, миндалине, задней стенке глотки). Раздражение коркового отдела вкусового анализатора сопровождается появлением ложных вкусовых ощущений (парагевзия) и эпилептическими припадками с вкусовой аурой.

X пара (блуждающий нерв). Управляет мышцами глотки, мягкого неба, гортани, надгортанника; обеспечивает чувствительность мозговых оболочек, глотки, гортани; проводит ощущения от внутренних органов; регулирует работу органов грудной и брюшной полости. Имеет общие с языкоглоточным нервом чувствительные и двигательные ядра, расположенные в продолговатом мозге. Вегетативные парасимпатические ядра находятся в передних отделах гипоталамуса. Это самый длинный черепной нерв, он достигает кишечника.

Методика исследования. Оценивают звучность голоса. Исследуют глотание. Осматривают мягкое небо при фонации, обращая внимание на симметричность расположения язычка. Проверяют небный и глоточный рефлексы. Для оценки состояния голосовых связок производят ларингоскопию. Определяют частоту дыхания и сердечных сокращений, измеряют артериальное давление.

Симптомы поражения. Вследствие пареза мягкого неба появляется носовой оттенок голоса, поперхивание, выливание жидкой пищи через нос. Парез мышц глотки вызывает расстройство глотания( дисфагия). Паралич голосовых связок ведет к афонии или дисфонии. Мягкое небо на пораженной стороне неподвижно и свисает; глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба снижены. Расстроена чувствительность слизистой оболочки гортани, возможна боль в гортани. Пульс и дыхание редкие, нарушено пищеварение.

Вопрос 16. Добавочный и подъязычный нервы. Симптомы

поражения.

XI пара – ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Двигательный нерв. Ядро расположено в продолговатом мозге. Иннервирует грудино-ключично- сосцевидную и трапецевидную мышцы. Функции этих мышц: наклон головы набок с поворотом лица в противоположную сторону, приподнимание плеча и лопатки вверх (пожимание плечами), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику.

При поражении нерва развивается периферический паралич этих мышц: затруднен поворот головы в противоположную сторону (по отношению к пораженному нерву), плечо на стороне поражения опущено, затруднено его приподнимание, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии.

XII пара – ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ

Двигательный нерв. Ядро располагается в продолговатом мозге. Иннервирует мышцы языка.

Симптомы поражения: при одностороннем поражении нерва или ядра наблюдается периферический параличподъязычного нерва (атрофия мышц одноименной половины

языка, фибриллярные подергивания, язык при высовывании отклоняется в сторону поражения). При двухстороннем поражении этого нерва наблюдаетсядизартрия - нарушение артикуляции речи. Она становится неотчетливой, заплетающейся. Легкую дизартрию можно обнаружить при произнесении больным трудно артикулируемых слов ("сыворотка из-под простокваши"). При полном двухстороннем поражении язык неподвижен и речь становится невозможной (анартрия), затруднено глотание(дисфагия).

При поражении корково-ядерного пути развивается центральный паралич этого нерва, для которого характерны: отсутствие атрофий и фибриллярных подергиваний мышц языка и отклонение языка при высовывании в противоположную сторону от очага поражения.

Вопрос 17. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы.

Дифференциальная диагностика.

Бульбарный синдром – это синдром сочетанного поражения языко-глоточного, блуждающего и подъязычного нервов.при поражении языко-глоточного и блуждающего нервов двигательные нарушения характеризуются периферическим параличом мышц глотки, гортани, мягкого нёба, трахеи, языка. Такое состояние называется бульбарным параличом. Паралич мышц глотки приводит к затрудненному глотанию. При глотании больные поперхиваются. Паралич мышц

надгортанника приводит к попаданию жидкой пищи в гортань и трахею, а паралич мышц мягкого нёба — к затеканию пищи в полость носа. Паралич мышц гортани приводит к провисанию связок и к афонии или гипофонии (голос становится беззвучным). Из-за провисания мягкого нёба голос может приобретать гнусавый оттенок. Язычок отклоняется в здоровую сторону. Из-за паралича языка нарушается жевание. Язык отклоняется в пораженную сторону, движения его затрудняются. Наблюдаются атрофия и гипотония языка. Имеет место нарушение звукопроизношения: развивается бульбарная дизартрия. Нёбный и глоточный рефлексы исчезают.

Блуждающий нерв обеспечивает вегетативную (парасимпатическую) иннервацию кровеносных сосудов и внутренних органов (в том числе сердца). Его двустороннее поражение вызывает смерть вследствие остановки деятельности сердца и дыхания.

Псевдобульбарный паралич. При двустороннем поражении корково-ядерных путей с ядрами подъязычного, языко-глоточного и блуждающего нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкого нёба и гортани. Этот синдром называется псевдобульбарным параличом. Симптоматика псевдобульбарного паралича такая же, как и при бульбарном параличе, но остаются сохранными нёбный и глоточный рефлексы и выявляются патологические псевдобульбарные рефлексы — рефлексы орального автоматизма. К ним от носятся: ладонно-подбородочный рефлекс (при штриховом раздражении ладони возникает сокращение мышц подбородка), губной (при легком постукивании пальцем или молоточком по верхней губе происходит выпячивание губ), сосательный (штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение), носогубный (при легком постукивании по переносице губы вытягиваются «хоботком»), дистансоральный (при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание губ хоботком). У больных псевдобульбарным параличом отмечаются также приступы насильственного плача или смеха. В логопедической практике важное значение имеет дифференциальная диагностика бульбарной и псевдобульбарной дизартрии.

Вопрос 18. Лобная доля. Симптомы поражения.

Функция лобных долей связана с организацией произвольных движений, двигательных механизмов речи и письма, регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления.

Симптомы выпадения:

1.центральные параличи и парезы – при поражении передней центральной извилины;

2.парез взора в противоположную очагу поражения сторону - при поражении заднего отдела средней лобной извилины;

3.хватательные феномены (рефлекс Янишевского - Бехтерева) - непроизвольное автоматическое схватывание предметов, приложенных к ладони – при диффузных поражениях;

4.симптомы орального автоматизма;

5.симптомы противодержания (симптом Кохановского);

6.лобная атаксия (астазия - абазия);

7.лобная апраксия;

8.моторная афазия;

9.аграфия;

10.апатико-абулический синдром («лобная психика») - безразличие больных к окружающему, отсутствие критики своих поступков, склонность к плоским шуткам (мория), благодушие (эйфория);

11.гипокинез - снижение двигательной инициативы;

12.аносмия (гипосмия), амблиопия, амавроз, синдром Кеннеди (атрофия соска зрительного нерва на стороне очага, на противоположной стороне - застойные явления на глазном дне) - при поражении основания лобной доли;

Симптомы раздражения: эпилептические припадки. Джексоновские фокальные судорожные приступы в результате раздражения отдельных участков прецентральной извилины.