учебник -5-575

местное поражение. Например, при врожденной недостаточности эмали и дентина следует ожидать разлитую форму патологической стираемости, тогда как при функциональной перегрузке в процесс вовлекаются лишь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту.

Очевидно, что термин «патологическая стираемость» объединяет различные состояния зубной системы, часто с неизвестной этиологией, но с обшей для всех паталогоанатомической характеристикой: быстрая утрата эмали и дентина всех или только части зубов. Со временем, когда будут расшифрованы причины, патогенез и выделены виды патологической стираемости по этиологическому признаку, терапия этого поражения будет носить, кроме симптоматической, как это имеет место сейчас, этиотропную и патогенетическую направленность.

Клиническая картина патологической стираемости весьма разнообразна. Главным симптомом является уменьшение размеров коронок зубов, При всех формах происходит стирание бугров жевательных зубов и режущих краев резцов, что нарушает функцию и эстетику. Влитературе приводится большое количество классификаций, характеризующих величину стираемости, в некоторых дается от 8 до 9степеней. Учитывая, что нет общепринятой систематизации, мы считаем наиболее удобным предложение М. Г. Бушана, который выделяет 3 степени, а именно: на 1/3 высоты коронки, от 1/3 до 2/3 высоты коронки и третья степень свыше 2/3 и до десны.

При патологической стираемости нарушается анатомическая форма коронковой части зубов и вместе с этим изменяется характер распределения жевательного давления на режущие и жевательные поверхности, а также на пародонт и элементы височно-нижнечелюстных суставов. Это один из факторов, способствующих ускорению процесса патологической стираемости. Возникаюттакже функциональные и морфологические нарушения: повышается тонус жевательных мышц, возникают их асинхронные сокращения, удлиняется продолжительность процесса жевания, изменяется размах и ритмичность волн на масти кациограммах, снижается эффективность жевательной функции, развиваются нервно-мышечные нарушения. Часто травмируется слизистая оболочка полости рта, повышается чувствительность зубов к действию различных раздражителей, уменьшается межальвеолярная высота, укорачивается нижний отдел лица, изменяются соотношения элементов височно-челюстного сустава, в ряде случаев развивается окклюзионноартикуляционный дисфункциональный синдром.

Формы патологической стираемости зубов. Патологическая стираемостъ захватывает различные поверхности зубов: жевательные, губные, небные и режущие края. Это дало повод А. Л. Грозовскому выделить три формы патологической стираемости:

вертикальную, горизонтальную и смешанную. При вертикальной форме и ортогнатическом прикусе патологическая стираемость обнаруживается на небной поверхности верхних передних и губной поверхности нижних одноименных зубов. При прогении участки повышенной стираемости располагаются несколько иначе: на верхних передних зубах с губной стороны, а на нижних одноименных — с язычной. Горизонтальная форма характеризуется уменьшением твердыхтканей в горизонтальной плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей поверхности появляются горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная патологическая стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются больные, у которых усиленное стирание тканей зубов отмечается лишь на верхней челюсти при физиологическом стирании зубов на нижней челюсти (рис. 440). При смешанной форме патологическая стираемость может развиваться как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости.

Патологическая стираемость может носить ограниченный (локализованный) и разлитой или генерализованный характер. Локализованная патологическая стираемость захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может распространяться также на моляры и премоляры. При генерализованной форме патологическая стираемость отмечается по всей зубной дуге. Коренные зубы при ограниченной стираемости, как правило, не изменяют своей длины и высота нижней трети лица остается неизменной. Элементы, образующие иисочно-нижнечелюстной сустав, также не нарушают своего положения.

При генерализованной патологической стираемости уменьшаются размеры коронок всех зубов, вследствие чего межальвеолярная высота сокращается. По характеру клинической картины больных с этой формой патологической стираемости делят на две группы. Первую составляют пациенты, у которых снижение высоты коронок компенсиру-

Рис. 440. Патологическая стираемость зубов верхней челюсти при сохранности их на нижней

ются так называемой вакатной гипертрофией альвеолярного отростка; последний, увеличиваясь, становится более массивным. Высота нижней трети лица (окклюзионная высота) при этом почти не изменяется, не изменяется и положение нижней челюсти в суставной впадине. Это компенсированная форма стираемости.

Ко второй группе относят пациентов, у которых вакатная гипертрофия альвеолярного отростка отсутствует или выражена слабо и не компенсирует убыли высоты коронок. Высота нижней трети лица, как правило, снижена. Верхняя губа укорочена, носогубные и подбородочная складки становятся подчеркнуто выраженными, углы рта опускаются. Лицо человека при сомкнутых зубах принимает старческий вид. Изменяется положение головок нижней челюсти в суставной впадине: они смешаются кзади и книзу. Это положение головок нижней челюсти предрасполагает к функциональной перегрузке сустава и может быть причиной возникновения деформирующего артроза и связанных с этим патологических симптомов (понижение слуха, шум в ушах, заложенность ушей и др.). Вместе с изменением положения нижней челюсти уменьшается расстояние между точками прикрепления жевательных мышц, что не может не отразиться на их деятельности. Жевательная функция при генерализованной форме патологической стираемости понижена. Стирание зубов с полным разрушением эмалевого покрова и обнажением дентина на жевательных и режущих поверхностях может вызвать заметные функциональные и морфологические изменения твердых и мягких тканей зуба: гиперестезию, сужение полости зубов, асептический некроз, кистогранулемы, образование и наслоение заместительного дентина и др. Раздражения, передаваемые пульпе, способствуют образованию вторичного дентина, который не отличается от околопульпарного. Под влиянием сильного раздражения образуется вторичный дентин, значительно отличающийся от нормального. Все эти изменения рассматривают как местное проявление ответной реакции.

Патологическая стираемость твердых тканей зубов может сочетаться с потерей части зубов, дистальным смешением нижней челюсти. Клиническая картина при этом становится еще более сложной.

Снижающийся прикус. Снижающийся прикус или снижение окклюзионной высоты, является не самостоятельной нозологической единицей, а осложнением, которое развивается в период сформированного, постоянного прикуса вследствие патологической , стираемости зубов, функциональной перегрузки при обширных дефектах зубных рядов в боковых отделах и сопровождается ослаблением опорного аппарата зубов, смещением и внедрением антагонирующих зубов. По материалам массового обследования снижающийся прикус встречается у 6% населения в возрасте от 20 лет и старше.

Клинические проявления снижающегося при-

куса весьма разнообразны. За ортопедической помошью к врачу обращаются как лица, у которых имеются первые, малозаметные признаки снижения прикуса, так и больные с ярко выраженными нарушениями, вызывающими мучительные страдания. В связи с этим установление правильного диагноза и выбор рационального метода лечения является сложной задачей.

В начальной стадии отмечаются слабо выраженные признаки снижения окклюзионной высоты, лицевые признаки малозаметны, патологическая стираемость преимущественно 1 степени, в отдельных случаях выявляют бруксизм, гиперестезию обнаженного дентина и признаки травматической окклюзии. Больные в основном жалуются на эстетический недостаток. Наличие слабовыраженных признаков снижения прикуса или их отсутствие и сравнительно редкие жалобы больных объясняются тем, что патологический процесс находится в стадии развития, когда еще не произошли глубокие морфологические и функциональные нарушения.

При осмотре полости рта выявляют патологическую стираемость до 1/3 длины коронки зуба с возможными углублениями в обнаженном дентине различной формы и степени выраженности.

Зубы патологически стертые, как правило, устойчивы, слизистая десны в пределах нормы, а рентгенологически не выявляются изменения втканях пародонта. Ширина щели между верхними и нижними передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя зависит от вида прикуса и чаще всего не превышает 2^3 мм (при ортогнатическом и прямом прикусах, при глубоком — до 8 мм).

Клиника. В развившейся стадии снижающегося прикуса происходит уменьшение окклюзионной высоты вследствие интенсивного патологического | стирания зубов, а также их смещение и деформация альвеолярных отростков из-за чрезмерной нагрузки на оставшиеся антагонирующие зубы при наруше- | нии целости зубных рядов. Больные с патологической стираемостью зубов до 2/3 и более жалуются на 1 эстетические недостатки, изменение конфигурации , лица, затрудненное пережевывание пищи, У неко- ] торых из них отмечается гиперестезия стертых зу-1 бов от воздействия температурных (холодное, горячее) и химических (сладкое, кислое, соленое) I раздражителей. Изменяется конфигурация нижней трети лица, носогубные и подбородочная складки ] становятся более выраженными, углы рта опущены, I часто наблюдаются заеды {ангулярный хейлит).

В тех случаях, когда причиной снижения окк- I люзионной высоты является только патологическая ] стираемость, зубы остаются устойчивыми, но форма их значительно изменяется, на всех зубах наблю- | даются фасетки стирания. В зависимости от вида прикуса преобладает процесс стирания либо в вер-1 тикальном, либо в горизонтальном направлении. I

Клиническая картина снижающегося прикуса I

значительно ухудшается в тех случаях, когда патологическая стираемость зубов сочетается с потерей большого количества боковых зубов. Для таких больных, кроме функциональной перегрузки пародонта и патологической подвижности зубов, характерны расширение периодонтальной шели, деформация зубных рядов, выражающаяся в зубоальвеолярном удлинении, наклоны зубов в разные стороны, а также внедрение в альвеолярный отросток зубов, несущих окклюзионную нагрузку. Эти нарушения особенно выражены при патологических прикусах (глубокий, перекрестный с глубоким резцовым перекрытием, прогенический и прогнатический). Указанные нарушения, как правило, сопровождаются снижением прикуса, которое несомненно, отражается на нагрузке и функциональном состоянии височ- но-нижнечелюстного сустава.

Величина промежутка между зубными рядами в переднем отделе в состоянии относительного покоя нижней челюсти колеблется в больших пределах (до 12мм).

Развившаяся стадия снижающегося прикуса часто характеризуется тяжелым течением и многообразием клинических проявлений, наряду с патологической стираемостью, наблюдается дисфункция височнонижнечелюстного сустава и нервно-мышечного аппарата.

Основные жалобы больных - нарушение конфигурации лица, боли в области височно-нижнече- люстного сустава (суставов), жевательных мышц, различных отделах лица, головы и шеи. Некоторые больные жалуются на понижение слуха, ощущение заложенности и шум в ушах, сухость во рту, заеды, боли и жжение в различных участках языка. Боли в области лица возникают при жевании, открывании и закрывании рта. По характеру болей в области лица можно отличить истинную невралгию тройничного нерва, при которой боли бывают приступообразными и острыми, от тупых, монотонных, постоянно усиливающихся болей при движении нижней челюсти. Однако указанные выше симптомы, наряду с другими, проявляются строго индивидуально, характеризуются различной степенью выраженности, и далеко не всегда наблюдается весь комплекс симптомов. Некоторые больные не придают должного значения таким явлениям, как крепитация, щелканье в области височно-нижнечелю- стного сустава, смещение нижней челюсти при открывании или закрывании рта, ограниченное открывание рта, скрежет зубов (бруксизм), бруксомании, т. е. симптомам функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата (парафункции).

Пальпация жевательных мышц помогает уточнить сведения, полученные во время осмотра. При этом выявляют болевые точки, атонию или гипертонус, дискоординацию мышечных сокращений. Приступая к пальпации жевательных мышц, пациента просят сжать зубы, определяют переднюю границу поверхностного брюшка собственно жева-

тельной мышцы, расположенной между скуловой дугой и углом челюсти. Затем пациенту предлагают расслабить мышцу и определяют величину и протяженность ее в передне-заднем направлении. После осмотра и пальпации области собственно жевательной мышцы, приступают к исследованию внутренней крыловидной мышцы.

Исследование височно-нижнечелюстного сустава следует начинать с пальпации боковой поверхности суставных головок в положении привычной окклюзии, что дает возможность выявить болевые точки. Визуально определяют симметричность или асимметричность движений обеих суставных головок. При их пальпации обнаруживают щелканье при закрывании рта. Наблюдая за средней резцовой линией во время движения челюсти и пальпируя суставные головки, выясняют их положение в различные фазы движения.

Патогенез патологического процесса в височнонижнечелюстном суставе у больных со снижающимся прикусом можно представить следующим образом. Как известно, в интактных зубных рядах при сомкнутых челюстях суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка. Из данного положения они могут смещаться 'вперед, вниз и в сторону. Дистальные же их смещения ограничиваются сомкнутыми зубными рядами. Во время сближения челюстей при снижающемся прикусе суставные головки постепенно смещаются в дистальном направлении. Степень их смешения зависит от степени снижения прикуса. Смещенные суставные головки упираются и давят на новые участки суставной ямки, ткани которой физиологически не приспособлены для восприятия большого давления, в результате чего возникает перегрузка элементов височно-нижнечелюстных суставов и их деформация. Щелканье при дистальном смещении суставных головок происходит вследствие сдавливания, ущемления и травмирования суставного диска. Немаловажное значение при этом имеет состояние мускулатуры.

При дистальном смещении суставных головок во время смыкания увеличивается расстояние между точками прикрепления наружной крыловидной мышцы. Растяжение наружной крыловидной мышцы и повышение ее тонуса приводят к смещению суставного диска вперед. Это позволяет суставной головке легко скользить за дистальный край суставного диска, вызывая его ущемление, деформацию и травмирование (щелканье в суставах, на которые жалуются больные). Щелканье в височно-нижнече- люстных суставах отмечается также при закрывании рта, т. е. дистальном смещении суставных головок, когда они заходят за дистальный полюс суставного диска.

Наличие артроза у данных больных часто подтверждают результаты томографического исследования височно-нижнечелюстных суставов. При дистальном смещении суставных головок происходит

также сдавление кровеносных сосудов и нервов в области глазеровой (каменисто-барабанной) щели, что приводит к нарушению кровообращения соответствующих участков, может способствовать ускорению дистрофических процессов и ухудшению течения артроза. При прогрессирующем снижении окклюзионной высоты суставные головки могут вступать в контакт с самой глубокой, задней экстракапсулярной частью суставной ямки.

Томографическое обследование височнонижнечелюстных суставов целесообразно проводить в положении окклюзии и при максимальном опускании нижней челюсти, выявляя тем самым функциональные нарушения.

Снижающийся прикус часто сочетается с артрозом височно-нижнечелюстного сустава — неинфекционным трофическим дегенеративным поражением суставных тканей, вызываемым микротравмой и приводящим к изменению функции сустава. Н. А. Рабухина пишет, что «...дегенеративные изменения возникают тогда, когда нарушается весьма тонкое равновесие, между нагрузкой, падающей на сустав и физиологической выносливостью его тканей».

Из приведенных выше данных видно, что при снижении прикуса функционально-морфологичес- кие нарушения возникают в отдельных зубах, зубных рядах, пародонте, нервно-мышечном аппарате (окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром) и приводят к дисфункции височнонижнечелюстного сустава. Все нарушения тесно взаимосвязаны и образуют единый патогенетический комплекс.

Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов. Прежде чем составить план лечения больного с патологической стираемостью зубов, необходимо выяснить наиболее вероятный этиологический фактор; форму и степень стираемости {локализованная, генерализованная, компенсированная, декомпенсированная); клиническое и рентгенологическое состояние коронок зубов и пародонта; состояние пульпы (одонтодиагностика), возможные изменения внешнего вида и сустава.

Протезирование при патологической стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторым — предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профилактику заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Конкретные задачи, которые решаются при протезировании того или иного больного, заиисят от особенностей клинической картины. Терапия таких пациентов должна включать: 1) устранение причины (вредные привычки, бруксизм, парафункции жевательных мышц, профилактика профессиональных вредностей и т.д.); 2) подготовка к протезированию (устранение дистальной окклюзии, нормализация межальвеолярной высоты, устранение супраконтактов, блокирующих пунктов и деформаций окклюзион-

ной поверхности, создание места для протезов, лечение дисфункций сустава); 3) замещение убыли коронок зубов ортопедическими методами.

Лечение больных с начальной стадией развития имеет задачу не допустить прегрессирования патологической стираемости. Поскольку снижения прикуса еще не произошло или оно едва заметно и не беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной высоты не возникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическую направленность. Больным с гиперестезией дентина назначают медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, показано ортопедическое лечение, направленное на восстановление нарушенной формы и функции зубов с помощью несъемных или съемных протезов в зависимости от показаний.

Небольшие нарушения окклюзии и истонченные вследствие патологической стираемости выступающие края зубов устраняют с помощью избирательной пришлифовки.

Большинство врачей применяют штампованные металлические коронки. Однако, в связи с присущими им недостатками (сравнительнобыстро протираются, смещаются глубоко в десневой карман, разрушая циркулярную связку зуба и вызывая хронический воспалительный процесс в краевом пародонте), несомненно, предпочтение следует отдавать цельнолитым металлическим коронкам.

Вид протеза зависит от степени убыли твердых тканей. При стирании твердых тканей на 2-3 мм (во фронтальных зубах без нарушения анатомической формы с вестибулярной стороны) показано применение вкладок. Вкладкой должна быть закрыта вся стертая окклюзионная поверхность, поэтому очертания вкладки принимаю! весьма разнообразный вид (рис. 441). Ретенционными пунктами для вкладок могут являться неровности (ямки) в дентине, ретенционные штифты или кариозные полости. При этих размерах стертости возможно применение всех видов искусственных коронок. При генерализованной форме стертости и убыли твердых тканей в 2—3 мм возможно использование как вкладок, так и коронок, которыми покрывают зубы противопо-

Рис. 441. Вид полости в зубе (а), вкладки (б) и вкладки, фиксированной в полости (в),

ниют шейку зуба, культю не моделируют и методом наружной штамповки получают тонкостенный металлический колпачок.

В клинике производят припасовку колпачка, который должен отвечать следующим требованиям: прилегание к культе зуба на всем протяжении, плотный охват ее у шейки, при необходимости погружение в десневую бороздку на 0,1 мм. Затем получают полные слепки с верхней и нижней челюстей. Колпачок снимают с культи зуба и переносят его в слепок. В лаборатории проводится отливка моделей, установление их в положение центральной окклюзии и гипсовка в окклюдатор. Недостающая часть коронки может быть изготовлена из металла (литая), эвикрола или пластмассы. Там, где имеются биологически неполноценные твердые ткани зубов-антагонистов, жевательную поверхность изготовляют из пластмассы с целью предупреждения быстрого стирания их твердых тканей во время функции. Если нет отклонений в строении твердых тканей зубов-антагонистов, то жевательную поверхность кол пачково-окклюзионной конструкции коронки изготовляют из композиционного материала эвикрола, который более устойчив к механическим воздействиям во время функции.

тановления окклюзионной высоты нельзя. Это обусловлено тем, что они по вертикальному размеру значительно больше, чем культи зуба и эта разница должна быть восполнена цементом, прочность которого мала.

Основная задача врача при лечении больных со снижающимся прикусом - восстановление физиологических условий для функционирования зубочелюстной системы: нормализация окклюзионной высоты, окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений между зубными рядами, функции не- рвно-мышечного аппарата, устранение перегрузки височно-нижнечелюстного сустава и связанных с ней осложнений. Лечение осуществляют в два этапа. На первом проводится нормализация межальвеолярной высоты, перестраивается функция мышц и височно-нижнечелюстных суставов. На втором проводится протезирование различными конструкциями, восстанавливающими форму зубов.

Методики поэтапного лечения различны. Одни авторы при перестройке миотатического рефлекса разобщают зубные ряды в переднем отделе. Другие создают разобщающей каппой множественный контакт со всеми зубами-антагонистами.

При первой разновидности коронки на тонкостенном колпачке моделируют с учетом прикуса всю ее недостающую часть. Полученную композицию — металлический колпачок и восковую модель недостающей части коронки — передают в литейную, где во время отливки происходит соединение фиксирующей и восстанавливающей частей конструкции. В случае отсутствия литья по выплавляемым моделям, восстанавливающую часть конструкции отливают, а затем посредством припоя соединяют с фиксирующей частью-колпачком.

Если генерализованная форма стираемости сопровождается снижением окклюзионной высоты за счет стертости зубов верхнего и нижнего зубных рядов врач обязан решить следующие задачи: восстановление окклюзионной высоты и правильной окклюзионной поверхности.

Ортопедическое лечение проводят в следующей последовательности. На диагностических моделях изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками, которые размещают непосредственно на окклюзионной поверхности зубов. На окклюзионном валике, размещаемом на зубном ряде верхней челюсти, создают протетическую плоскость в последовательности, описанной в разделе «Протезирование беззубых челюстей». Это обязательное условие, так как уровень и положение плоскости являются единственными ориентирами для зубного техника при моделировке и создании окклюзионной поверхности на протезах, В дальнейшем фиксация центрального соотношения проводится в последовательности, описанной ранее.

Конструкция протезов определяется конкретной клинической картиной. Следует помнить, что штампованные коронки применять для восс-

При большой разнице высоты нижней трети лица в положении покоя (6 мм) и смыкании зубов без дистального сдвига нижней челюсти повышение межальвеолярной высоты можно произвести одномоментно. Вначале высота повышается до нормальной временной съемной каппой. Если при этом не возникает каких-либо расстройств височно-нижнечелюст- ного сустава, то через 2—3 нед. производя! окончательное протезирование каким-либо способом. В случае появления болей в суставе межальвеолярную высоту следует понизить, а через некоторое время вновь повысить, доведя до нужной величины.

Повышение межальвеолярного расстояния на 8 мм и более во избежание нежелательных реакций мышц и сустава следует производить в несколько приемов, используя для этих целей лечебные накусочные пластинки. Повышение межапьвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки больных при помощи лечебной накусочной пластинки с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем положения головки нижней челюсти.

При патологической стираемости зубов для восстановления и закрепления окклюзионной высоты, кроме штампованных обычных, применяют штампованные коронки с литой и панной накладкой на жевательной поверхности. Они пригодны для длительного пользования благодаря высокой износостойкости и способности противостоять повышенной окклюзионной нагрузке. Эти коронки особенно показаны при патологической стираемости зубов, сопровождающейся бруксизмом, а также в тех случаях, когда отсутствуют возможности для применения металлокерамических, литых и других конструкций. На

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава занимают особое место из-за трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и подчас сложной клинической картины.

Отсутствует единая классификация заболеваний сустава. Наблюдающиеся » клинике различные формы патологии этого органа часто не укладываются в рамки традиционных диагнозов «артрит» и «артроз». Появились собирательные понятия для обозначения заболеваний височно-челюстного сустава неясной этиологии: «артропатия», «функциональная миоартропатия», «деформирующая артропатия», «миофасциальный синдром дисфункции сустава», «невралгия сустава», «синдром патологического прикуса» и др., однако введение подобных терминов не способствует улучшению диагностики.

Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение головок нижней челюсти с суставными поверхностями височных костей (подробно строение изложено в главе 1).

Тесная связь заболеваний височно-нижнечелю- стного сустава с нарушениями в зубочелюстной системе отмечена многими авторами. Описаны суставные симптомы в сочетании с парестезиями полости рта. Эти симптомы известны под названием «синдром Костена». Последний включает в себя: боль, хруст, шум и щелканье в суставе, боль в ухе и заушной области, головную боль, головокружение, заложенность и шум в ушах, сухость во рту, жжение в горле, носу и языке, подергивание и тризм жевательных мышц.

Возникновение симптомокомплекса Костен связывал со снижением межальвеолярной высоты. Однако, фундаментальные исследования ряда авторов показали, что полный симптомокомплекс, описанный Костеном в 1936 году, не встречается в клинике у пациентов L заболеваниями ВНЧС, имеют место лишь отдельные симптомы, которые возникают без связи со снижением прикуса. При диагностике данных заболеваний не следует пользоваться термином «синдром Костена». Синдром — это комплекс симптомов, постоянно наблюдаемых при каком-либо заболевании. При поражении ви- сочно-нижнечелюстного сустава симптомы не постоянны и редко наблюдаются все вместе (чаще 2— 4 симптома).

Данные литературы и клинические наблюдения показывают, что в этиологии и патогенезе заболеваний височно-нижнечелюстного сустава имеют значение окклюзионные нарушения, патологические процессы в зубочелюстной системе и жевательных мышцах, психоэмоциональные и эндокринные расстройства, инфекционные заболевания, травмы (ушибы, переломы и др.). Необходимо отметить взаимную обусловленность всех этих этиологических моментов.

Ю. А. Петросов(1996) предложил рабочую классификацию, согласно которой функциональные нарушения и заболевания ВНЧС подразделяются на 5 групп.

I.Дисфункциональное состояние сустава:

1)нейромускулярный дисфункциональный син-

дром;

2)окклюзионно-артикуляционный синдром;

3)привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).

II. Артриты:

1) острые инфекционные (специфические, неспецифические);

2)острые травматические;

3)хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллергические.

ill. Артрозы:

1)постинфекционные (неоартрозы);

2)посттравматические (деформирующие) остеоартрозы;

3)миогенные остеоартрозы;

4)обменные артрозы;

5)анкилозы (фиброзные и костные).

IV. Сочеганные формы.

V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и дипластические (опухолеподобные) процессы.

Методика обследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Опрос. Больные с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава — это тяжелый контингент хронических больных. Нелегкие диагностические задачи возникают не только перед стоматологами, но и перед врачами других специальностей — оториноларингологами, окулистами, невропатологами, терапевтам и, стоматоневрологами, психиатрами. Сбор анамнеза необходимо начинать с выяснения, когда и как начали проявлять себя симптомы заболевания. Необходимо задавать наводящие вопросы, напоминая основные и часто встречающиеся причины болезни: чрезмерно широкое открывание рта, травма челюстно-лицевой области, протезирование зубов или их сложное удаление, особенно боковых, прием твердой пищи, перенесенные инфекционные заболевания (эпидемический паротит, гнойный отит, коклюш, скарлатина, грипп, ангина, ревматический и ревматоидный полиартрит, подагра, туберкулез и т. д.).

Необходимо детализировать симптомы, стараясь выяснить, что возникло впервые, например боль или щелканье в суставе. Это важно, ибо при подвывихах и привычных вывихах чаще всего появляется сначала щелканье, а затем присоединяется боль, а при артритах и артрозах появляется вначале, как правило, боль, а уже потом щелканье в суставе. Уточняется характер боли и локализация (точечная,

разлитая, иррадиирующая). Точечная или строго локальная боль типична для привычного вывиха и подвывиха, дисфун кциональн ых синдромов и остеоартрозов. Разлитая чаше бывает при острых и подострых артритах, миозитах и других воспалительных процессах вокруг сустава. Иррадиирующая боль наблюдается при сдавливании слухового нерва, веточек ушно-височного, невралгии тройничного нерва, пульпитах. При обследовании необходимо установить, бывает ли у больного сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц, чувство постоянного разжевывания и перемалывания пиши. Эти признаки могут возникнуть при парафункции. Подобные больные должны дополнительно обследоваться у психиатра.

Объективное обследование. Данные объективного обследования могут повысить достоверность предположения, сделанного при опросе больного, но могут и не подтвердить субъективные ощущения.

Для диагностики и лечения заболеваний височ- но-нижнечелюстного сустава проводят функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы, включающей оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов, измерение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, анализ суставного шума, пальпацию сустава, жевательных мышц, болевых точек лица, рентгенологическое исследование челюстей, зубов и сустава при центральной окклюзии, физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта, а также электромиографию и артрографию. Производят анализ движений нижней челюсти.

Цель функционального анализа — установить связь нарушений функциональной окклюзии с патологией твердых и мягких тканей зубов, пародонта, жевательных мышц и ВНЧС. Функциональный анализ осуществляется на основе результатов кли- нико-лабораторных, рентгенологических и графических методов исследования. При опросе, помимо жалоб, выявляют перенесенные и сопутствующие общие и стоматологические заболевания, характер ранее проведенного лечения и его эффективность.

При осмотре лица может быть выявлена асимметрия, что связано со смещением нижней челюсти в «привычную» окклюзию, недоразвитием или гиперплазией ветви нижней челюсти (подбородок смещается в ту сторону, где ветвь короче), аномалией прикуса, анкилозом, микрогенией, деформирующим артрозом, гиперфункцией жевательных мыт ц.

При изучении лица могут быть выявлены признаки бруксизма: жевательные мышцы периодически сокращаются и выбухают вблизи углов нижней челюсти, которые приближаются к прямому и развернуты в стороны, прикус прямой.

При максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов в норме 40—50 мм. Если наблюдается открывание рта, меньше чем на 40 мм, то это может иметь неврогенное (при тригеминальной невралгии), ми-

огенное и артрогенное происхождение (острый артрит, обострение артроза, болевой синдром дисфункции сустава, фиброзный анкилоз). Открывание рта больше, чем 50 мм, наблюдается при подвывихах и вывихах сустава. Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти около 7 мм.

Для определения характера движений нижней челюсти среднюю линию верхних резцов при центральной окклюзии переносят карандашом на нижние резцы и изучают перемещения при открывании рта (рис. 445). В норме при открывании рта отсутствуют боковые смешения нижней челюсти, боли в суставе и жевательных мышцах. Может быть обнаружено нормальное прямое движение нижней челюсти, без отклонений (рис. 445, а), S-образное или зигзагообразное смешение (рис. 445, б-г), боковое отклонение при смыкании зубов (д) или при максимальном открывании рта (е). Результаты этого исследования оцениваются и сопоставляются с данными других исследований: с локализацией боли при пальпации отдельных мышц, характером суставного шума, результатом изучения окклюзии.

Характерными признаками окклюзии, устойчивой к заболеваниям сустава, являются: 1) максимальные множественные контакты зубных рядов в центральной, передней и боковой окклюзии; 2) беспрепятственное скольжение зубных рядов при переходе из одной окклюзии в другую, без горизонтальных толчков на зубы; 3) отсутствие снижения или завышения межальвсолярной высоты; 4) отсутствие боковых смещений нижней челюсти при переходе ее из положения физиологического покоя в центральную окклюзию и минимальное дистальное смешение при этом; 5) отсутствие травмы мягких тканей полости рта зубами.

Пальпацию сустава проводят через кожу впереди козелка уха, расположив указательный палец по

М

Рис. 445. Варианты смещения нижней резцовой точки при открывании и закрывании рта. Объяснение в тексте.

О —уровень центральнойокклюзии; М - уровеньмаксимальногооткрываниирта.

проекции суставной головки или мизинцем через переднюю стен ку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время движений нижней челюсти. При этом определяют выраженность и момент возникновения суставного шума. Пальпация жевательных мышц выявляет болезненность, уплотнение, их асимметрию при сжатии зубов в центральной окклюзии.

Пальпациясобственножевательноймышцы.Просят больного сжать зубы и обнаруживают переднюю границу ее поверхностного брюшка, лежащего между скуловой дугой и углом челюсти. Большой палец ставят на передний край этой мышцы, а четыре остальные пальцы на задний край. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожи или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с противоположной стороной.

Пальпация внутренней крыловидной мышцы. Одна рука лежит на собственно жевательной мышце. Указательный палец другой руки направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально, за бугор. Можно пальпировать мышцу через кожу, кнутри от угла нижней челюсти. При этом голова исследуемого должна быть опушена и повернута в сторону обследования.

Височная мышца пальпируется экстраорально и интраорально (сухожилие мышцы). Переднюю часть височной мышцы (поднимает нижнюю челюсть) пальпируют в области виска и угла глаза.

Среднюю часть (поднимает и смешает назад нижнюю челюсть) — над ухом.

Заднюю часть (смещает назад нижнюю челюсть) - над ухом и за ухом. Для пальпации сухожилия мышцы указательный палец при полуоткрытом рте помещают в конец верхней вестибулярной переходной складки, за верхними молярами.

Наружная крыловидная мышца пальпируется снаружи, кпереди от суставной головки. Нижняя часть мышиы — интраорально, при этом указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка дистально и вверх, за верхнечелюстной бугор.

Двубрюшная мышца (заднее брюшко) пальпируется между ветвью нижней челюсти и грудино- ключично-сосцевидной мышцей. Переднее брюшко -сбоку от срединной линии дна полости рта.

Мышцы дна полости рта исследуются между указательным (внутриорально) и большим (экстраорально) пальцами. Дно полости рта может быть мягкое (физиологический тонус) или твердое (патологический тонус).

Все мышцы пальпируются до лечения, в период уменьшения жалоб и после лечения, для оценки его эффективности.

Исследованиесуставного шума. Суставные шумы

возникают при нарушении синхронности движе-

ний диска и головки каждого сустава, головок сустава с обеих сторон, при их чрезмерной подвижности, а также при деформациях суставных поверхностей.

Для диагностики используют аускультацию сустава стетоскопом, анализируют амплитудные показатели суставного шума, оценивают суставной шум по частотным параметрам. В норме при прослушивании сустава определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки трущихся поверхностей. При артрозе выявляются крепитация, щелкающие звуки различного характера.

Щелчок при движении нижней челюсти может сопровождаться болью, но чаще бывает безболезненным. Он может быть в начале, в середине и в конце открывания и закрывания рта. Суставной щелчок в середине и в начале открывания рта наблюдается при снижении окклюзионной высоты и дистальном смещении суставных головок. При этом диск смешен кпереди. Открывание рта начинается с перескакивания суставной головки через задний полюс диска (рис. 446, б).

Частой причиной щелканья в суставе при максимальном открывании рта является чрезмерная экскурсия суставных головок при растяжении капсулы и связок сустава, когда головка проскакивает на переднюю поверхность суставного бугорка. Это явление называют подвывихом, «щелкающим суставом*. Суставной шум анализируют вместе с выявленным характером смещения нижней челюсти при открывании рта, а также с состоянием зубных рядов и окклюзии.

Рентгенологические методы исследования. Среди различных методов рентгенографии височнонижнечелюстного сустава наибольшее распространение получили методы Шюллера, Парма, метод томографии и зонографии (см. гл. 2).

В ортопедической стоматологи и томограммы или зонограммы снимают при смыкании челюстей

Рис. 446, Движения суставной головки и диска при открывании рта в норме (а), при смешении суставной головки назад, а диска — вперед (б).