1. Сепсис. Определение понятия. Этиологические, эпидемиологические, клинические, иммунологические особенности.

Сепсис (от греч. sepsis — «гниение») — общее инфекционное заболевание, связанное с очагом инфекции в организме. Сепсис отличают этиологические, эпидемиологические, клинические, иммунологические и патологоанатомические особенности.

• Этиологические особенности сепсиса — наличие разнообразных возбудителей болезни, таких, как стафилококк, стрептококк, пневмококк, менингококк, синегнойная палочка, микобактерия туберкулеза, брюшнотифозная. Печень при врожденном сифилисе (препарат А.В. Цинзерлинга): а — скопления трепонем (импрегнация серебром, по Левадити); б — интерстициальный гепатит, склероз (портальный) печени а б Частная патологическая анатомия палочка, грибы и другие инфекты, включая вирусы. Таким образом, сепсис полиэтиологичен.

• В эпидемиологическом отношении сепсис не контагиозен и не воспроизводим в эксперименте.

• Клиническое своеобразие сепсиса как инфекции состоит в трафаретности проявлений болезни независимо от характера возбудителя, они обусловлены генерализацией инфекции и неадекватной реакцией организма на инфект. В течении заболевания отсутствует цикличность, характерная для многих инфекционных заболеваний. Сепсис не имеет определенного срока инкубации. Ему свойственна разная продолжительность течения — от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. В связи с этим выделяют острейший, острый, подострый и хронический сепсис.

• Иммунологическая особенность сепсиса — отсутствие выработки иммунитета; организм в условиях повышенной реактивной готовности реагирует на возбудителя неадекватно, преобладают гиперергические реакции.

• Патолого-анатомические особенности сепсиса — местные и общие изменения в организме не имеют каких-либо специфических особенностей, тогда как при других инфекциях (сыпном и брюшном тифе, скарлатине, дизентерии и др.) эти изменения достаточно характерны.

Сепсис — одна из наиболее тяжелых и довольно частых инфекций с высокой летальностью. В последние десятилетия заболеваемость сепсисом увеличилась, что связывают с появлением устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий и аутоинфекций в результате применения цитостатических препаратов, ведущих к недостаточности иммунной системы.

2. Патогенез. Понятие о синдроме системной воспалительной реакции.

Для возникновения заболевания необходима бактериемия — одна из предпосылок для развития сепсиса. Бактериемию наблюдают и при ряде других болезней — брюшном тифе, туберкулезе, но она не ведет к сепсису.

До недавнего времени считали, что сепсис — выражение особого вида реакции организма на микроорганизм, а не особых его свойств, и представляет собой не инфекцию в этиологическом смысле, а определенную форму развития в организме инфекции. Эта реактологическая теория патогенеза сепсиса, согласно которой ведущая роль в его развитии принадлежит состоянию организма, а не микроорганизму, встречает возражения.

• Доказано, что при сепсисе велика роль не только меняющейся реактивности организма, но и самого инфекта. Сепсис — особая форма взаимодействия макро- и микроорганизма, при этом воздействие инфекта и реакция на него организма равнозначны. Гиперергическая реакция организма на инфект и отсутствие иммунитета обусловливают генерализацию инфекции, ациклическое ее течение, преобладание общих реакций и утрату способности локализовать инфекцию.

Долгое время сепсис считали осложнением того или иного инфекционного процесса, но исследования последних десятилетий позволяют отнести данное состояние к одному из множества клинических вариантов течения инфекции.

В настоящее время выделяют две основные формы инфекции:

1)локальную форму инфекции, при которой ответные иммуно-воспалительные реакции отграничены очагом бактериальной инвазии;

2) генерализованную форму инфекции, при которой иммуно-воспалительный ответ „выходит“ за границы очага инфекции, приобретает системный характер, проявляясь клиникой синдрома компенсированного системного ответа, сепсиса, тяжёлого сепсиса или септического шока.

Впервые термин синдром системной воспалительной реакции был предложен в 1991 году в Чикаго на Международной согласительной конференции Американской ассоциации торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии. На этой конференции была принята современная классификация септических состояний, к которым отнесли:

1)Инфекционный процесс (инфекция) - микробиологически подтверждённое или клинически выявляемое состояние, характеризующееся различными воспалительными реакциями в ответ на внедрение микроорганизмов в интактные до этого ткани и структуры организма.

2)Бактериемия – состояние, характеризующееся присутствием жизнеспособных бактерий в системном кровотоке организма.

3)Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – неспецифическая, генерализованная реакция организма в ответ на тяжёлую травму, инфекционный процесс или другие стресс-реакции, проявляющаяся двумя и более из четырёх симптомов:

1. температура тела выше 38ºС или

ниже 36ºС;

2. тахикардия более 90 в минуту;

3. тахипноэ более 20 в минуту или рСО2>32 мм рт.ст. (для больных на аппарате искусственной вентиляции лёгких);

4. количество лейкоцитов крови более 12х10 /л или ниже 4х10 /л,

или наличие не менее 10% незрелых клеток (палочкоядерных, юных нейтро-

филов и т.д).

4)Сепсис – состояние, при котором наблюдается более двух признаков системной воспалительной реакции при наличии инфекционного очага, выявленного клинически или бактериологически.

5)Тяжёлый сепсис – сепсис в сочетании с проявлениями полиорганной недостаточности, перфузионными нарушениями и артериальной гипотензией, корригирующихся с помощью методов интенсивной терапии.

6)Септический шок – тяжёлый сепсис при наличии синдрома гипоциркуляции, гипоперфузии и снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст., которые сохраняются, несмотря на проводимую интенсивную инфузионную, инотропную и вазопрессорную поддержку.

7)Синдром полиорганнной недостаточности – симптомокоплекс острых нарушений функции органов и систем, при котором организм не способен самостоятельно стабилизировать возникшие в них изменения.

3. Терминология и классификация сепсиса.

В настоящее время существует несколько определений понятия сепсис. Первое указывает на то, что сепсис – это патологическое состояние организма, возникающее при распространении инфекции по кровеносному и лимфатическому руслу из первичного очага в другие органы, характеризующеесятяжёлым течением общей воспалительной реакции, приводящей к полиорганной дисфункции. Существует и другое определение более короткое и ёмкое, согласно которому сепсис – это синдром системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию.

Классификация сепсиса учитывает этиологию, характер входных ворот инфекции (локализацию септического очага) и клинико-морфологические признаки.

По этиологическому признаку выделяют:

-стрептококковый,

-стафилококковый,

-пневмококковый,

-гонококковый,

-синегнойный,

-колибациллярный,

-брюшнотифозный,

-сибиреязвенный,

-туберкулезный,

-сифилитический,

-грибковый

-и вирусный сепсис.

Наиболее значительны в развитии сепсиса стафилококк, синегнойная палочка и ассоциация этих микроорганизмов. Это связано с широким и недостаточно рациональным применением антибиотиков и цитостатических препаратов.

В зависимости от характера входных ворот инфекции (локализации септического очага)1 различают:

-терапевтический (параинфекционный),

-тонзиллогенный,

-хирургический,

-маточный,

-отогенный,

-одонтогенный,

-пупочный,

-криптогенный сепсис.

Криптогенный (от греч. kryptos — тайный, скрытый) сепсис возникает при отсутствии септического очага. Септический очаг не всегда локализуется в воротах инфекции и может находиться в отдалении. Например, сепсис, развивающийся из абсцессов печени, после гнойного аппендицита или язвенного колита.

По клинико-морфологическим признакам выделяют 4 формы сепсиса:

-септицемию,

-септикопиемию,

-септический (бактериальный) эндокардит и

-хрониосепсис.