Магазанник+Диагностика+без+лекарств
.pdfваем конституцией. Ожирение вызывается не только и даже не столько внешним фактором (количеством калорий в пище), а какой-то гораздо более глубокой, внутренней особенностью индивидуума. Но если причина ожирения так тесно связана с самой сущностью данного человека, с его характером, то наши попытки воздействовать на избыточный вес только извне диетой и спортом слишком примитивны и поверхностны, чтобы быть успешными.
Никто не будет спорить, что для больного сахарным диабетом сладости вредны, что пища, богатая грубой клетчаткой, помогает при запорах, что при остром пищевом отравлении полезно кратковременное голодание – любой врач ежедневно убеждается в этих истинах на практике. Равным образом, не подлежат сомнению случаи индивидуальной непереносимости того или другого пищевого продукта. С такого рода фактами врач встречается постоянно. Поэтому представленные здесь скептические размышления отнюдь не отвергают вообще необходимости специальных диетических мероприятий в ряде случаев.
Больше того, лечебные диеты, несомненно, полезны с еще одной точки зрения. Любое лечебное средство воздействует на больного не только своими химическими или физическими свойствами, – так сказать, напрямую, – но и психотерапевтически. Больному помогает не только вещество таблетки, но и ее внешний вид и название, уверенность доктора, с которой он назначил именно это, а не другое лекарство, репутация этого лекарства среди больных, реклама и многие другие факторы, создающие вместе как бы психологическую приправу к блюду. Точно так же и лечебные диеты влияют не только благодаря своему специальному пищевому составу. Мужественно перенося наложенные на него диетические ограничения и неудобства, больной тем самым осознает себя самостоятельным, активным участником лечения, он вносит свой собственный вклад в борьбу с болезнью. Это дисциплинирует, мобилизует, бодрит и дает внутреннее удовлетворение. Такая психологическая поддержка очень ценна.
Нередко еще до встречи с врачом больной уже рассчитывает, что ему назначат диету. Ведь он слышал от окружающих, что при его болезни какие-то пищевые продукты вроде бы вредны, а какие-то полезны. Поэтому он ожидает от доктора четких и подробных рекомендаций также и в части питания. Будет ошибкой не удовлетворить эту надежду. Даже к тем предрассудкам и ошибочным мнениям, которые уже давно отвергнуты серьезной наукой, но еще широко распространены среди больных, надо относиться деликатно и не рубить сплеча. Например, большинство убеждено, что «для печени вредно всё жареное». Вряд ли это утверждение имеет солидное научное обоснование. Но если у больного имеются диспепсические жалобы или обнаружены камни в желчном пузыре, а вы скажете ему в соответствии с новейшими данными, что никакой особой диеты не нужно, и что можно есть всё, пользы это не принесет. Скорее всего, больной вам не поверит. Он будет неприятно удивлен, или даже возмущен легкомыслием врача. А ведь можно с чистой совестью сделать шаг навстречу и просто сказать, что не следует злоупотреблять жареной пищей. Такой либеральный совет будет полезен во многихотношениях:соднойстороны, вынеразочаровалибольного,ионуслышал совет,который заранее считал правильным; но с другой стороны, не запрещая жареное полностью, вы уберегаете больного от слишком ограниченной, однообразной диеты. Он будет только рад, что его не лишили полностью маленького гастрономического удовольствия. В то же время, некоторая, в пределах разумного, воздержанность в еде предупредит чрезмерную активность желчного пузыря и его болезненный спазм в ответ на слишком большую за один раз жировую нагрузку. Ведь значительное учащение приступов желчной колики в праздники объясняется не тем, что для этих дней характерны именно жареные блюда, а чрезмерно обильной едой,
– попросту, обжорством.
Точно так же при обострении язвенной болезни я с непреклонным видом назначаю щадящую диету, но всего на несколько дней – до стихания болей. Однако как только наступает
121
улучшение, я разрешаю вернуться к привычной пище. Такая тактика вполне соответствует ожиданиям больного и устраивает его.
Ноеслинекоторыепищевыепредрассудкинашихпациентовнастольконевинны,чтозаслуживают снисходительного отношения, бывают ситуации, когда надо поступать по-другому. В первую очередь это относится к довольно многочисленной группе больных с хроническими диспепсическими жалобами, которые годами придерживаются крайне ограниченной, неполноценной диеты. С печальным стоицизмом, но и не без некоторой гордости они сообщают свой диагноз (обычно «хронический колит» или «хронический гастрит») и затем перечисляют длинный список пищевых продуктов, которые им, якобы, вредят. От яблок у них бывает изжога, от груш – запор, капуста и фасоль пучат, мясо и яйца вызывают боли в животе, молочные продукты вызывают понос, помидоры и цветная капуста вредны для суставов, бульоны, как всем известно, вызывают склероз... Иногда в остатке оказываются лишь овсяная каша, творог, жидкий чай и белый хлеб. Эти добровольные аскеты на самом деле - просто хронические ипохондрики, для которых болезнь составляет главный интерес в жизни, а еда стала важным ежедневным ритуалом. Вряд ли можно переделать их тревожно мнительный ипохондрический характер, но не так уж трудно помочь этим несчастным мученикам избавиться хотя бы от части нелепых ограничений, которые они добровольно взвалили на себя. Правда, делать это надо деликатно, чтобы не вызвать протест.
Сначала следует выяснить, насколько реальна непереносимость того или иного пищевого продукта. Допустим, больная утверждает, что вот уже десять лет она не ест жареное (или яйца, помидоры и т.п.). «А всё-таки, когда Вы бываете в гостях, приходится ведь иногда съесть котлетку?» – «Да, но очень редко» – «И что же, Вы всякий раз расплачиваетесь за такое прегрешение?» – «Нет, обычно обходится, ведь я очень осторожна». – «А когда Вы сидите на самой строгой диете, болей совсем не бывает?» – «Нет, иногда бывают». Только после того, как выяснены эти поучительные факты, можно перейти в наступление. Сначала я напоминаю больной, что из-за своей строгой однообразной диеты она не получает необходимого количества витаминов, микроэлементов и других важных веществ. «В результате к Вашему первоначальному заболеванию присоединился запор (или понос), слабость и другие болезненные явления. Может быть, когда-то, в начале, Ваша диета была оправдана, но теперь она вредит. Вам просто жизненно необходимо более разнообразное питание» – «Но всякий раз, когда я пытаюсь расширить диету, мне становится плохо!». – «Ваш аппарат пищеварения настолько детренирован, что любая дополнительная нагрузка оказывается болезненной. У молодого здорового солдата после первого марш-броска тоже всё болит. Помочь ему можно, либо уволив его из армии навсегда, либо отправив его завтра же в новый поход. Спустя неделю-другую солдат окрепнет, и все его жалобы пройдут! Конечно, если бы Вы сказали, что хорошо себя чувствуете только тогда, когда Вы строжайшим образом соблюдаете диету, я бы поднял руки. Но ведь Вас не спасает даже сплошная манная каша! Так уж лучше, «за те же самые деньги» есть что-нибудь повкуснее и полезнее. Начните расширять свою диету постепенно, добавляйте каждый день хотя бы маленькую порцию новой пищи и не падайте духом, если иногда будут неудачи. Разумеется, делать это надо осторожно. Скажем, съешьте сегодня немного жареной картошки. Если ничего плохого не случилось, значит это можно. Но даже если возникнут неприятные ощущения, не торопитесь с выводами: ведь это у Вас бывало и раньше. Может, это случайное совпадение. Переждите несколько дней и попробуйте снова. Точно таким же образом вы сможете испытать все другие блюда. Главное, не бойтесь и настойчиво расширяйте свой стол. Как сказал один мудрый врач, желудок любит разнообразие». Такой подход импонирует пациенту. Он видит, что врач сочувствует ему, не отмахивается от его опасений, осторожен в своих советах и не относится с пренебрежением к дорогим его сердцу предрассудкам…
122
Любая лечебная диета является ограничением. Психологически всегда легче запретить, чем разрешить, особенно, если это касается не нас самих. А вот чтобы снять запрет, надо взять ответственность на себя. Но любое ограничение лишний раз напоминает больному о его болезни, угнетает и ослабляет волю к борьбе. Наоборот, любое расширение режима показывает, что болезнь не так уж страшна. Вот почему, прежде чем назначать какую-нибудь строгую диету, особенно на длительный срок, полезно всякий раз основательно подумать, стоит ли слишком уж рьяно и безжалостно ломать пищевые привычки нашего пациента…
ПОСТСКРИПТУМ. Недавно в Journal of American Medical Association (JAMA, 2006; vol.296, pp. 655-666) опубликовано исследование, авторы которого попытались выяснить, уменьшится ли риск сердечнососудистых заболеваний, если длительное время соблюдать диету с пониженным содержанием жиров в пище. В эксперимент были включены 48 835 (!) женщин в возрасте от 50 до 79 лет, и наблюдения за каждым участником вели на протяжении,
всреднем, восьми лет. Одна группа (контрольная) питалась обычной американской пищей,
авторая группа потребляла гораздо меньше жиров, но зато больше овощей и фруктов. Частота ишемической болезни сердца и мозговых инсультов в обеих группах оказалась одинаковой…
Авот и еще материал для размышлений. В январском выпуске солиднейшего British Medical Journal за 2013 г. (BMJ, January 18, 2013) опубликована статья под интригующим за-
главием «Does egg intake really influence risk of cardiovascular disease?» (Действительно ли
потребление яиц влияет на риск возникновения сердечнососудистых заболеваний?). Авторы проанализировали результаты различных массовых исследований о влиянии диет на частоту сердечнососудистых заболеваний. В суммарную разработку (мета-анализ) были включено около полумиллиона человек, а длительность наблюдения колебалась от 8 до 22 лет. Оказалось, что потребление до 7 яиц в неделю (одно яйцо ежедневно) не сказывалось на частоте возникновения инфарктов миокарда или мозговых инсультов…
123
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЬНОГО
Много огорчений ожидает молодого врача, когда он начинает работать самостоятельно. Во-первых, большинство его пациентов оказываются совершенно не похожими на больных, которых он видел в клинических больницах. Там ему показывали переломы, инфаркты, инсульты, сепсис, злокачественные опухоли, кровотечения, комы и прочие опасные для жизни состояния. Но оказавшись вне больничных стен, он обнаруживает, что на одного больного с крупозной пневмонией, признаки которой он знает назубок, приходится сотня больных с простудой, насморком и кашлем, у которых нет ни только пневмонии, но и даже острого бронхита. Другие больные жалуются на изжогу и на боли в животе; но лишь изредка ему удается найти бесспорную пептическую язву, точь-в-точь как у того больного, которого он курировал в учебном госпитале, и которая так подробно описана в учебнике. С настоящей дизентерией он сталкивается всего один-два раза в год, хотя каждую неделю к нему приходят больные с жалобой на понос. Таких больных он раньше не встречал…
Оказывается, он знает лишь малую часть болезней, которые бывают в реальной жизни! Ведь больницы предназначены для лечения только самых тяжелых больных, а в реальной жизни они встречаются редко. Громадное большинство остаётся у себя дома, либо потому что их состояние не настолько тяжелое, чтобы нужна была срочная госпитализация, либо потому, что их болезни вообще не требуют госпитального лечения.
Несмотря на это, он все же нередко оказывается на высоте и находит объяснение жалобам. Так, у больного с простудой и болями в горле он видит в носоглотке слизь и гиперемию. Больного с изжогой он посылает на рентген, и ему сообщают о забросе желудочного содержимого в пищевод («рефлюкс»). В случае поноса удается выявить либо недавнюю пищевую погрешность, либо дисбактериоз из-за длительного приема антибиотиков, либо нехватку пищеварительных ферментов и т.д. Дело в том, что, хотя эти болезни не тяжелые, они, точно так же, как и госпитальные болезни, имеют четкую и понятную органическую природу. Поэтому навыки, полученные молодым врачом в клиническом госпитале, позволяют ему разобраться в этом новом, непривычном для него контингенте.
Но слишком часто все его диагностические поиски ни к чему не приводят, и больной остается непонятным. Это болезненное разочарование в собственных силах испытал и я, гордый обладатель докторского диплома с отличием, когда в 1954 году начал самостоятельный амбулаторный прием в отдаленной карельской деревне. Например, больной жалуется на одышку, но я не нахожу ни заболевания сердца, ни заболевания легких. Другой жалуется на боли в сердце; я надеюсь, что в ответ на мои вопросы он скажет, что это боли загрудинные, давящие, и возникают они во время ходьбы. Тут-то я и смогу сразу поставить диагноз Angina Pectoris, как меня учили! Увы, оказывается, что боли эти ноющие, захватывают всю грудную клетку, не связаны ни с физической нагрузкой, ни с движениями туловища и длятся иногда целый день подряд. Этого в учебнике не было, и я не знаю, что это такое.… При жалобе на головокружение я добросовестно проверяю, нет ли нистагма, провожу пальценосовую пробу и пробу Ромберга, но никаких ненормальностей не оказывается. При головной боли я не обнаруживаю ни артериальной гипертонии, ни признаков мигрени, менингита, мозговой опухоли или другой известной мне болезни. Лишь изредка попадались больные, у которых клиническая картина в точности соответствовала описанию в учебнике, например больной с
124
фиброзно-кавернозным туберкулезом, с крупозной пневмонией, с острым аппендицитом, с ретротонзиллярным абсцессом. Но это были маленькие знакомые островки среди безбрежных неведомых вод. Я мучительно придумывал диагноз, который хотя бы приблизительно соответствовал тому, с чем приходилось иметь дело, и мне было стыдно…
Яне знал, кого винить – то ли учебники и преподавателей, которые не подготовили меня
кэтим неожиданностям, то ли себя за недостаточное усердие в студенческие годы. Много лет спустя мне попалась небольшая книга английского врача Ричарда Гордона «Доктор на свободе», в которой он с большим юмором рассказал о своих злоключениях в начале самостоятельной работы. «В первую же неделю я обнаружил, что большинство больных страдало от заболеваний, совершенно неизвестных медицинской науке. Меня озадачивали такие симптомы, как «подкова давит на голову», «жаворонки в животе», «по спине бегают хорьки»». Итак, не я один пережил этот шок при первой встрече с действительностью.
По-видимому, этот интеллектуальный шок начинающего врача является повсеместным феноменом. Его испытал и такой гигант клинической медицины, каким был английский кардиолог Джеймс Макензи (James Mackenzie, 1853-1925). Он также начал свою карьеру врачом общей практики и проработал в этой скромной должности более 20 лет. В старости он признался: «Начав работать, я вскоре убедился, что не в состоянии распознавать болезни у большинства моих пациентов…Несколько лет я блуждал в потёмках и погружался в рутину, то есть просто давал какие-то лекарства, которые, вроде бы, помогали. Наконец, это мне опротивело, и я решил тщательнее наблюдать, чтобы улучшить свои знания».
Причин этого явления несколько. Во-первых, обучение будущих врачей происходит, как правило, в крупных клинических больницах. Там студентам демонстрируют больных с наиболее тяжелыми или далеко зашедшими, финальными стадиями заболеваний. В этих случаях характерные признаки каждой болезни выражены ярко и легче поддаются диагностике. Ясно, что такие больные составляют лишь малую долю от общего количества пациентов в реальной жизни. Напротив, больные с начальными стадиями и легкими формами болезни (а таких подавляющее большинство) остаются дома и обращаются за помощью к врачам общей практики. Диагностические признаки в этих случаях либо стерты, либо сильно отличаются от тех, которые можно наблюдать в больнице. Например, развернутая картина инфаркта миокарда включает не только длительную и интенсивную загрудинную боль, но часто также серьезные нарушения ритма, сосудистый коллапс и отек легких. Но ведь это финал ишемической болезни, тогда как на протяжении многих лет главным проявлением её является стенокардия (angina pectoris) – даже не столько боль, сколько неясное чувство сжатия или
жжения за грудиной.
Во-вторых, к врачу общей практики обращаются не только больные, но, как ни странно, нередко даже здоровые люди. Иногда это просто забота о своём здоровье, но нередко человека приводит к врачу мимолетное неприятное ощущение, которое совершенно безвредно, но встревожило его. Таких пациентов в госпитале не бывает и подавно, но как порой трудно с уверенностью поставить диагноз «здоров»!
Третья, пожалуй, наиболее важная причина заключается в том, что врач привыкает за годы учебы иметь дело только с соматическими болезнями. Он лишь поверхностно знаком с функциональными и невротическими расстройствами и потому не замечает их у своих пациентов. А ведь они могут сильно влиять на клиническую картину и изменяют её иногда почти до неузнаваемости. Мало того. Оказывается, эти нарушения чрезвычайно распространены. Так, по сводным данным, приведенным в интереснейшей и с блеском написанной книге С.Я.Бронина «Малая психиатрия большого города» (М., 1998), психические отклонения разной степени выраженности (от тяжелой шизофрении до банальных неврозов) встречаются у 20-30% населения, а тревогу отмечали до 75% опрошенных! В Великобритании к врачу об-
125
щей практики за год обращается 400 человек по поводу невротических расстройств и только 40 больных пептической болезнью, 30 – ишемической болезнью сердца, 25 – эссенциальной гипертонией, 20 – сахарным диабетом, 8 – со злокачественной опухолью, 5 – с острым аппендицитом (Дж. Фрай. Распространенные болезни, пер. с англ., М., 1978). Это подтверждают и результаты громадного интернационального исследования (Neuropsychopharmacology 2011: 21, 655–679). Оказалось, что ежегодно 38,2% всего населения Европейского экономического сообщества, т.е. 164,8 миллионов человек (!) страдает от разных невротических расстройств. Особенно часто встречаются состояния тревоги (14%), расстройства сна (7%), расстройства настроения (6,9%), алкоголизм и наркотическая зависимость (4%).
Кстати, я намеренно пользуюсь этим общим и нейтральным обозначением «невротическое расстройство» вместо вышедших из употребления терминов «невроз», «неврастения» и т. п. Как бы ни называть это состояние и как бы ни классифицировать его варианты (тревога, фобия, истерия, навязчивость, ипохондрия и т.п.), но само его существование не подлежит сомнению. Для врача общей практики важно установить само наличие такого расстройства. Что же касается его детализации, попыток выделить какие-то подгруппы, то это затрудняет даже специалистов и вызывает среди них ожесточенные споры.
Поскольку невротические расстройства так распространены, то не удивительно, что они часто бывают и у больных, страдающих болезнями с материальным субстратом. Здесь могут быть разные ситуации. В некоторых случаях чисто соматическая патология порождает
убольного невротическое расстройство. Это не удивительно: любая болезнь может вызвать целую гамму отрицательных эмоций – страх, тревогу, уныние, растерянность, отчаяние. В других случаях соматическое заболевание возникает на фоне невротического расстройства, которое было уже и до того. Наконец, невротическое расстройство само по себе, даже в отсутствие соматической патологии иногда побуждает больного обратиться не к невропатологу или психиатру, а к интернисту, поскольку неприятные ощущения, от которых он страдает, кажутся ему (а то и доктору!) связанными с заболеванием внутренних органов.
Эти сочетания усложняют клиническую картину и делают её странной и непривычной. Она не укладывается в знакомые рамки той или иной нозологической единицы и вызывает
уврача недоумение и растерянность. Как же разобраться в этой головоломке, как отличить невротический элемент от соматического, и как оценить удельный вес и значимость каждого из этих компонентов в любом конкретном случае?
Это нелегко, тем более что больные обычно жалуются не на «нервы», а на боли, одышку, слабость, головокружение, сердцебиение, запор и другие ощущения, которые бывают и при органических заболеваниях. Однако главная трудность заключается не в запутанности «случая» и не в отсутствии диагностических приборов. Самой серьезной помехой является своеобразный психологический барьер, мешающий врачу видеть всю клиническую картину в целом и заставляющий его по привычке устремлять всё внимание на поиски соматической болезни.
Услыхав жалобу с «локальным креном», диагностическая мысль врача отправляется на поиски заболевания соответствующего органа. Если расспрос и физикальное исследование не дают положительных результатов, то обращаются к помощи различных приборов. В результате массивной диагностической атаки часто удается обнаружить какое-то отклонение от нормы, пусть даже невинное, скажем, уменьшенный вольтаж зубца Т на ЭКГ, небольшой пролапс митрального клапана при эхокардиографии, диафрагмальную грыжу при рентгеноскопии желудка, единичные лейкоциты в моче и т.п. Теперь диагноз кажется уже не предположительным, а становится достоверным. Врач так доволен своей проницательностью, что ему не приходит в голову подумать, объясняет ли эта находка все жалобы больного.
Дело запутывается еще более, если назначенное лечение оказывается эффективным. От-
126
ныне уже никто не сомневается в правильности диагноза. Но ведь улучшение могло наступить не потому, что врач верно распознал болезнь, а потому, что любое лечебное назначение оказывает, кроме своего прямого, еще и неспецифическое, психотерапевтическое действие. И если суть болезни заключалась только (или преимущественно) в невротическом расстройстве, а больной «созрел» для психотерапии, то ему поможет любая таблетка, будет ли это антибиотик, спазмолитическое или сердечное средство (эффект плацебо).
Впрочем, даже если предписанное лечение не помогло, это обычно не приводит к критическому пересмотру диагноза, а лишь к замене одного лекарства другим. Постепенно и врач,
ибольной приходят к выводу, что болезнь, хоть и не опасна, но упорна и плохо поддается лечению.
Вчерашнему студенту помнится, что главный признак невротического расстройства – это отсутствие органических изменений. Но ведь диагноз надо основывать не на отрицательных, а на положительных признаках. Скажем, диагноз инфаркт миокарда ставят не потому, что при нем нет того-то и того-то, а потому, что при нем бывает то-то и то-то. При достаточной настойчивости можно почти у каждого человека найти какие-то отклонения от нормы. Поэтому для диагностики невротического расстройства не имеет значения, будут найдены органические изменения или нет. Самое главное – это наличие соответствующей клинической картины. Но картина эта – особая. Она отражает не соматическое заболевание, вроде пневмонии или инфаркта миокарда, а заболевание нервно-психической сферы. Чтобы распознать его, нужен совсем другой метод, который был бы адекватен самой сути болезни: не фонендоскоп
идаже не молоточек невропатолога, а психологическая оценка посредством беседы и на-
блюдения за больным человеком. А для этого доктор должен изменить свое отношение к пациенту. Надо увидеть в нем живого человека с его заботами, тревогами и надеждами, а не просто футляр, внутри которого спрятана какая-то неисправность – будь то язва в желудке, воспаление в легком, камень в почке, либо затромбированный сосуд.
Когда студента-медика обучают, как обследовать больного, то большое внимание уделяют методике расспроса. Ведь правильно собранный и достоверный анамнез является основой для построения диагноза. Молодой доктор привыкает расспрашивать по порядку: сначала, на что жалуется больной, потом, когда жалобы появились впервые, что их провоцирует и что облегчает, каково было лечение и тому подобное. Помнит он также, что в заключение надо задать несколько общих вопросов – о профессии, семейном положении, вредных привычках. Правда, к чему эти последние вопросы, ему не совсем ясно – разве, чтобы показать старшим, что больной был расспрошен всесторонне; ведь ни диагноз, ни лечение от этих сведений не изменятся. Мне понадобились годы, чтобы убедиться, что эти вопросы, которые задают, казалось бы, только для проформы, нередко оказываются самыми важными. Например, разве надо быть дипломированным психологом, чтобы понять, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной травмой. Такой же незаживающей раной является муж-алкоголик, душевная болезнь сына или дочери, застарелый конфликт с невесткой и т.п. Ясно, что такие факты не могут не оказывать глубокое и длительное воздействие на внутренний мир человека и, тем самым, влиять на клиническую картину любой болезни, даже чисто соматической. Одна такая подробность в анамнезе часто помогает врачу понять пеструю и причудливую клиническую картину лучше, чем десятки анализов или такие расплывчатые диагнозы, как вегето-сосудистая дистония, климактерическая кардиопатия или хронический холецистит…
А ведь это всего лишь маленькая деталь в яркой многоцветной картине, которую можно увидеть, если только знать, на что смотреть. Скажем, многолетняя привычка к снотворным
– разве это не признак душевного неблагополучия? Есть выражение: «И он заснул сном праведника». Если человека не одолевают заботы, тревоги и огорчения, если совесть его спокой-
127
на, то он не страдает бессонницей. И даже если иногда ему не удается заснуть сразу, он не впадает в панику: он знает, что завтра или послезавтра он всё равно выспится. Он уверен в несокрушимости своего здоровья, и потому ему даже в голову не придет попросить таблетку снотворного. Напротив, постоянный прием снотворных средств свидетельствует о преувеличенном страхе перед, в сущности, неопасным расстройством. Ведь если человека действительно лишить сна всего на сутки или двое, то возникает совершенно непобедимая сонливость, и дефицит сна быстро возмещается. Недаром, пытка лишением сна является одной из самых мучительных и эффективных…
Больные обычно не любят, если им говорят: «Это у Вас нервное». Им чудится в этом намёк на то, что их страдание - надуманное или, во всяком случае, незначительное. В то же время, они часто сами всячески демонстрирует перед нами свое невротическое расстройство: тревожным взглядом, чрезмерным возбуждением, многословием, неопределенными жалобами, фиксацией на своих неприятных ощущениях.
Но чтобы увидеть всё это, врач должен интересоваться не только состоянием сердца, легких или кишечника (в зависимости от жалоб больного), но обязательно и его душевным миром. Знаменитый американский врач Уильям Ослер ярко выразил эту мысль в присущей ему афористической форме: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has”, то есть, «Гораздо важнее понять, что пред-
ставляет собой заболевший человек, чем то, какая у него болезнь».
Лишь при таком подходе врач сможет обнаружить отклонения не только в соматической, но и в психической сфере. Тогда он будет в состоянии сопоставить значимость и удельный вес этих отклонений. Тогда-то и появится у него возможность сформулировать сбалансированный диагноз, где будут правильно учтены все эти факторы и их воздействие друг на друга.
Конечно, решение этого вопроса зависит в какой-то мере от жизненной философии врача. При склонности к локалистическому, органному подходу он чаще будет диагностировать и лечить соматическое заболевание (гастрит, диафрагмальную грыжу, колит, спондилез, климакс, гипертонию и т.п.). Наоборот, врач, интересующийся психологическими аспектами, чаще будет видеть невротические расстройства и ставить их в центр клинической картины.
Какой же подход правильнее, и как поступать в каждом конкретном случае? Не скрою, я придерживаюсь второй (психологической) точки зрения. В подтверждение сошлюсь на один примечательный факт. Если взять старые медицинские учебники или клинические лекции, то поражаешься, насколько были иногда бесполезны, а то и вредны, на современный взгляд, те лекарства, которыми пользовались наши великие предшественники. И, тем не менее, их слава основывалась не столько на триумфах диагностики (это могут оценить лишь профессионалы), сколько на успешных исцелениях. Как же им удавалось помочь своим больным, имея в своем распоряжении только мускус, мышьяк, опий, рвотный камень, каломель и кровопускание? Очевидно, значительная часть их лечебного эффекта заключалась в более успешной психотерапии, чем у других врачей.
Возможно, через 50 – 100 лет многие медикаменты, в действенность и рациональность которых мы сейчас свято верим, покажутся нашим потомкам столь же нелепыми и смешными, как для нас стрихнин или лавровишневые капли. Значит и теперь наши успехи объясняются на самом деле не только действием бета-блокаторов, антибиотиков и других лекарств, но и всё той же психотерапией, пусть даже не замечаемой нами. Так не лучше ли применять её сознательно? А для этого надо уметь увидеть у больного не только органическую болезнь, но и расстройства в нервно-психической сфере (если они имеются). Ведь именно на эти расстройства и воздействует психотерапия в первую очередь.
На практике это означает следующее. Вот перед нами больная 50 лет с лабильной гипер-
128
тонией (170/100 – 110/70 мм рт. ст.), частыми головными болями, приступами сердцебиения и дрожи, а также единичными лейкоцитами в некоторых анализах мочи при нормальном удельном весе. Можно, конечно, поставить глубокомысленный вопрос – а не почечная ли это гипертония, и с ученым видом назначить ряд сложных исследований (определение азотистых шлаков и клубочковой фильтрации, ультразвук, внутривенную урографию, изотопную ренографию и т.д.). Но если обратить внимание на печальные глаза пациентки и участливо расспросить её, то мы узнаем, что недавно её бросил муж, что сын её стал выпивать, что она, вдобавок, страдает бессонницей. И если к тому же во время рассказа у неё на глазах выступят слезы, то суть болезни сразу станет ясной. Вот теперь, даже если нам сообщат, что из мочи высеяна кишечная палочка, чувствительная к таким-то и таким-то антибиотикам, эта находка не поколеблет главного вывода, что эта женщина попросту глубоко несчастна. И пусть такой диагноз не предусмотрен никакой медицинской классификацией, здравый смысл говорит нам,чтоонвсё-такиправильный.Иненадостыдитьсяпростогоздравогосмысла. Развенаука не является, в конечном счете, «высшим здравомыслием», по выражению Г. А. Захарьина?
Совершенно очевидно, что как бы усердно ни травить кишечную палочку в мочевых путях, это не нормализует давления и не улучшит самочувствия нашей пациентки. Наоборот, ко всем её бедам мы добавим своим антибактериальным лечением тошноту, потерю аппетита, аллергический зуд и понос вследствие дисбактериоза кишечника. Ясно также, что в этом случае больше пользы принесут не столько гипотензивные средства, сколько небольшие дозы транквилизаторов. Но еще важнее будет просто показать больной, что вы ей сочувствуете. Уже одно то, что вы внимательно выслушали её, расспросили о жизненных обстоятельствах, подробно выяснили характер головной боли, подтвердили её собственное подозрение, что во всем виноваты «нервы», пообещали помочь и просили придти повторно в ближайшее время – всё это и будет настоящей, эффективной психотерапией. Больная уйдет с облегчением и надеждой, рассеются её страхи, что к её несчастьям добавилась какая-то ужасная болезнь (опухоль мозга? гипертония с перспективой инсульта и паралича?) В результате одну – две недели она сможет более стойко переносить свои жизненные трудности. Затем она снова получит вашу поддержку (психологическую!), а еще через несколько месяцев наступит приспособление к изменившимся условиям жизни, и она будет считать, что это ваши лекарства вылечили её…
После этих предварительных замечаний проанализируем несколько типичных случаев, чтобы затем дать общие рекомендации. Мысленные замечания автора во время беседы с больным взяты в скобки и выделены курсивом.
На амбулаторном приеме женщина 66 лет жалуется: «Трудно глотать, будто ком какой-то». (Уж не рак ли пищевода? Ведь возраст подходящий). – «Пища застревает?» – «Нет, ком в горле и глотать трудно». (Странно, удостоверюсь). «Так что же, пища легко проходит, Вы не давитесь?» – «Нет» - «Где Вы это ощущаете?» (Больные обычно довольно четко локализуют уровень препятствия в пищеводе). Больная показывает на шею чуть выше яремной ямки. (Может быть, фарингит?). «А глотать больно?» – «Нет» – «А Вы не поперхиваетесь, когда пьете воду?» – «Нет». (Значит, иннервация глотки не нарушена. Голос не гнусавый, как бывает при парезе мягкого нёба. Что же это такое?). «Давно это у Вас?» – «Года три». (Ну, тогда это не рак. Комок в горле – частая невротическая жалоба. Может быть, в этом всё дело?). «Расскажите подробнее, что же Вы все-таки чувствуете?». Больная медлит, думает, потом нерешительно говорит: «Вот когда ем хлеб, то корочка вроде царапает горло…» – «Но не застревает?» – «Нет». Затем добавляет: «Или вот, когда наклонюсь вперед, в горле что-то наливается…». (Жалобы неопределенные, расплывчатые; трудно представить себе ощущения больной. Это характерно для неврозов. При органических заболеваниях жалобы, как правило «простые», четкие, совпадают с их описанием в учебниках. Надо повнимательнее при-
129
смотреться к больной). Она замкнута, напряжена, встревожена, говорит односложно, лицо
иглаза печальные. В то же время питание даже несколько избыточное, цвет лица хороший. «Вас, наверное, за эти годы уже не раз обследовали?». Больная протягивает протокол рентгеноскопии желудка и эзофагогастроскопии. «На передней стенке пищевода в нижней трети имеется дивертикул, входное отверстие диаметром 2,0 см, глубиной 1,5 см; слизистая оболочка пищевода и дивертикула не изменены». (Итак, какое-то основание для «локального» диагноза есть, и действительно, больной уже назначали антацид альмагель, но безуспешно. Разве подобные жалобы могут быть объяснены такой находкой? Во-первых, дивертикул находится в нижней трети пищевода, а неприятные ощущения локализуются в его начале. Во-вторых, дивертикул проявлялсябы или истинной дисфагией, если комок пищи в нем суживает просвет пищевода, или же он вызывал бы тухлую отрыжку или боли при глотании изза гниения застаивающейся в слепом мешке пищи. Но слизистая оболочка в норме, значит, эзофагита нет. Может быть, всё-таки невроз? Проверим). «Как аппетит?» – «Хороший»
– «Запорами не страдаете?» – «Нет» – «Как Вы спите?» – «Плохо» – «Давно?» – «Да уж не-
сколько лет». (Расстройствосна–важныйпоказательневротическогосостояния).«А поче-
му плохо спите – нервничать приходится?» – «Да». На глазах у больной появляются слезы. Из дальнейшей беседы выясняется, что совместно с больной и её мужем живет их сын со своей женой и маленьким ребенком. Сын часто уезжает в длительные командировки, сноха не помогает по хозяйству, груба, часто обижает, не здоровается, не замечает стариков – «будто враг в доме!». Настроение обычно подавленное, по утрам слабость, не хочется вставать.
(Душевное неблагополучие несомненно, но только ли в нем дело?). Физикальное исследование не обнаруживает никакой патологии. В частности, задняя стенка глотки в норме. Больная свободно выпивает здесь же в кабинете стакан воды.
Итак, сформулируем диагноз: невротическая депрессия с сенестопатией; неосложненный дивертикул пищевода в нижней трети.
Успокаиваю больную, уверенно говорю, что у нее нет никакой опухоли, что её дивертикул – совершенно невинное выпячивание пищевода, которое даже не требует никакого лечения. Но вот «нервы» у неё сейчас в плохом состоянии, ведь она сама это чувствует. Вот их
инадо подлечить. Впрочем, и здесь нет ничего страшного, так что можно обойтись совсем крохотными дозами лекарств. Выписываю антидепрессанты: амитриптилин 6 мг на ночь (1/4 таблетки по 25 мг) и пиразидол (четырехциклический антидепрессант) по 12 мг утром (1/4 таблетки по 50 мг).
Осмотр через 10 дней: самочувствие гораздо лучше, исчез «ком в горле», глотает нормально, настроение и сон хорошие. Бодра, улыбается, исчезли замкнутость и напряжение.
Новая встреча через пять месяцев. После длительного благополучия вновь в последние дни «колет, царапает в горле», боится рецидива болезни. Не замкнута, спокойна, рассудительна, улыбается. Рассказывает, что три недели назад сноха переехала к своей матери, поэтому дома всё благополучно, но и она, и её муж очень тоскуют по внучке. При физикальном обследовании по-прежнему без отклонений от нормы. Вновь краткая психотерапевтическая беседа, назначены малые дозы антидепрессантов.Контроль через две недели – самочувствие хорошее, жалоб нет.
Итак, несмотря на дисфагические (на первый взгляд) жалобы и на обнаружение дивертикула пищевода, несложный анализ ощущений больной и беседа с ней в атмосфере теплоты и сочувствия позволили с уверенностью посчитать дивертикул случайной бессимптомной находкой, а всю клиническую картину объяснить невротическим расстройством. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность такой оценки.
Вот еще одно наблюдение, где несомненная болезнь сердца сочетается с невротическим расстройством, причем последнее играет ведущую роль в клинической картине.
130