Магазанник+Диагностика+без+лекарств

то есть воспринимать нашего собеседника, вбирать его целиком всеми органами чувств. Кстати, в толковом словаре Даля слово «внимательный» объясняется, как «слушающий и замечающий». Такое пытливое внимание существенно дополняет те сведения, которые можно извлечь из словесной жалобы больного.

Но почему же эта больная не рассказала о самоубийстве своей матери еще во время собирания истории болезни? Это потрясающее признание прозвучало чуть ли не в конце нашей встречи, уже после того, я закончил расспрос, провел физикальное исследование, ознакомился с анализами, кардиограммами и рентгеновскими снимками и даже начал излагать ей свое врачебное заключение.

Я полагаю, что её нежелание сразу раскрыться вызывалось двумя причинами. Во-первых, тяжело вновь пересказывать эти ужасные подробности. Но главная причина была другая. Нетрудно представить реакцию доктора, если ему расскажут этот эпизод в самом начале визита. Он тотчас объявит, что всё дело в «нервах», выпишет что-нибудь успокаивающее и решит, что его задача выполнена. Моя пациентка наверняка догадывалась, что именно это событие является истинной, или, во всяком случае, главной причиной её заболевания: у наших подопечных здравого смысла никак не меньше, чем у нас, а думают они о своих болезнях заведомо дольше и напряженнее, чем мы. Но в отличие от нас, больные не знают, какие клинические картины могут возникать в ответ на душевные травмы. Да, она понимает, что началась её болезнь вследствие самоубийства матери; но вдруг её сердце тоже пострадало, так что лечить надо не только нервы, но и больное сердце? Пусть доктор обследует её без подсказки, иначе он всё сведет только к «нервам». Быть может, он действительно найдет что-нибудь серьезное, и тогда лечение окажется более полным и разносторонним, чем просто валериановыми каплями.…Только убедившись, что доктор расспросил и обследовал её самым добросовестным образом и не стал списывать всё на «нервы», хотя и заметил её душевное состояние, она прониклась доверием к нему. Именно это доверие и облегчило ей признание о пережитой трагедии. Отсюда и важный практический вывод: доверие больного (а его ещё надо добиться!) резко повышает полноту и надежность информации, которые он сообщает врачу.

Мы молчаливо предполагаем, что уж если больной пришел к нам за помощью, то он сам крайне заинтересован сообщить нам всё, что ему известно. Но вот поучительный случай. Ко мне обратилась больная, приехавшая из далекой провинции в Москву специально для консультации по поводу слабости и общего недомогания. Жалобы были очень расплывчатые, неопределенные. Все мои попытки выявить при расспросе хотя бы стертую депрессию или вообще невротическое расстройство оказались безуспешными. Другие причины слабости - скрытая инфекция, злокачественная опухоль, сахарный диабет и другие гормональные нарушения – также можно было с уверенностью отвергнуть, поскольку все лабораторные анализы были в пределах нормы, аппетит сохранен, и похудания не было. Я уже не знал, что и делать, но вдруг во время нашей довольно продолжительной беседы я заметил, что больная говорит

как бы с некоторым трудом. Уж не скандированная ли это речь? Как только я подумал о рассеянном склерозе, то сразу с легкостью обнаружил интенционный тремор и еще несколько характерных признаков этой болезни. Оказалось, что этот диагноз уже был поставлен в провинции, но больная с ним не согласилась, и поехала в столицу «искать правду»…

Есть еще два ценных приема, позволяющих понять не только саму болезнь, но и человека, который просит нашей помощи.

Во-первых, поможем больному раскрыться. Для этого надо создать ободряющую ат-

мосферу теплоты и симпатии. Пусть больной почувствует, что перед ним не равнодушный и торопливый чиновник, а доброжелательный собеседник, которому можно рассказать даже то, что, вроде бы, к делу не относится, но что для больного очень важно. Иногда при этом

21

всплывают такие факты, которые позволяют увидеть болезнь в совершенно другом свете. Но это не только облегчает диагностический поиск врача. Когда больной раскрывается, то он выходит из своего гнетущего одиночества и делится с врачом своими мыслями, страхами и заботами. Такое признание действует благотворно даже само по себе. Еще древние римляне знали: «Dixi et anima levavi» (сказал – и душу облегчил). Иными словами, выяснение анамнеза в обстановке сочувствия и взаимного доверия является одновременно и началом лечебного процесса…

Во-вторых, не надо сразу отмахиваться от тех замечаний больного, которые, на первый взгляд, не имеют отношения к проблеме. Нередко больной пытается намекнуть, что его привела к нам не только та жалоба, которую он только что изложил, но что-то еще, не менее важное для него. Так, во время измерения артериального давления пожилой больной как бы мельком и вне всякой связи произносит: «Что-то моя жена чувствует себя неважно в последнее время…». Что это, как не робкая просьба о сочувствии и помощи перед ужасной перспективой остаться одному? Врач может, вроде бы с полным правом, оставить эту фразу без внимания. Но если он обладает душевной чуткостью, он сразу поймет, почему гипертония у этого больного так плохо поддается лечению. Если же доктор в ответ на этот намек задаст дополнительный вопрос: «А что с Вашей женой?», то он не только проявит свою человечность и сочувствие, в которых так нуждается сейчас его подопечный. Быть может, тогда он окажется в состоянии дать какой-то здравый совет и тем самым реально облегчить тревогу бедного старика…

Молодой врач думает, что пациент приходит просто для того, чтобы решить какую-то медицинскую проблему, только и всего. Но ведь для больного человека его болезнь тесно и неразрывно связана со всеми остальными обстоятельствами его повседневной жизни. Поэтому он рассматривает своего врача как человека, с которым можно поделиться всеми своими мыслями, переживаниями и тревогами, вызванными болезнью. Он подсознательно рассчитывает, что врач не ограничится только ролью мастера по ремонту повреждения, и что он тоже увидит, как эта болезнь влияет на всю его жизнь. Однако весьма часто больные не решаются прямо рассказать о том, что их беспокоит, и ограничиваются лишь намёками в надежде, что доктор заметит эту робкую попытку и ответит на неё.

Как показало специальное исследование (JAMA 2000;284(8):1021–1027), проведенное в амбулаторных условиях (врачи общей практики и хирурги), пациенты высказывают такие намеки в половине всех своих визитов. Увы, как и следовало ожидать, в большинстве случаев врачи не обращали внимания на эти попытки и предпочитали заниматься только чисто медицинской задачей. Ясно, что одним из важнейших мотивов этого нежелания углубляться в душевный мир пациента является опасение, что визит слишком затянется. Как ни странно, оказалось, что в тех случаях, когда доктора положительно реагировали на эти застенчивые намеки, продолжительность визита оказывалась даже короче, чем в тех случаях, когда врачи не реагировали на них (в среднем, 17,6 минут против 20,1 минут)! Впрочем, этот неожиданный результат нетрудно объяснить: если больной наталкивается на непонимание врача, то он невольно будет стараться продлить визит в надежде, что доктор, наконец-то, услышит его

повторный призыв о помощи.

Выходит, что отзывчивость врача не только похвальна в моральном отношении, но и облегчает его работу…

В этом отношении поучительно и другое исследование. Авторы записывали на видеопленку прием амбулаторных больных врачами общей практики. Сразу при выходе из кабинета больных спрашивали, сколько времени, по их мнению, длилась встреча с врачом. Оказалось, что больные, которые остались очень довольны приёмом, оценивали это время, в среднем, на

22

три минуты дольше, чем это было в действительности! (Цитировано по N Engl J Med 2012; 366:1849-1853).

Если же врач привык использовать только тактику формального допроса, то громадная область внутренней жизни пациентов останется для него неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным, а то и неверным. Увы, часто доктор не беседует с больным, а выстреливает вопрос за вопросом и торопливо записывает ответы. Он думает, что так он точнее и полнее соберет анамнез. Ему кажется, что больной слишком бестолков и многословен. Лучше оборвать его монолог и сразу перейти к вопросам. В 1988 г. в США, как показало специальное исследование, врачи давали больным в среднем 18 секунд (!) для изложения своей проблемы, а затем переходили к активному допросу. Лишь единичным больным (2%) удавалось высказаться до конца. Действительно, такая тактика сберегает время. Но она позволяет врачу узнать только то, что он сам считает нужным. Это частая и прискорбная ошибка. Ведь не менее важно узнать, чем на самом деле озабочен больной, чего он хочет от нас. Кажется, что даже сверхделовые американские врачи начинают понимать это: в аналогичном исследовании 1999 г. больных обрывали не через 18 секунд, а уже через 23 секунды (JAMA 1999:281,283-287)… Поменьше писать, почаще глядеть больному в глаза, а главное – всем своим поведением показывать ему, что не только его проблема, но и он сам не безразличен для вас, и что вы искренно хотите помочь ему.

Надо стараться, чтобы беседа с больным не превращалась в формальный допрос. Очень помогают краткие ободряющие восклицания: «Да, конечно!», «Еще бы!», «Понимаю, понимаю…». – Больной видит, что вы слушаете его с интересом. Иногда вместо того, чтобы сразу переходить к следующему вопросу, бывает полезно просто повторить ответ больного, но с легкой вопросительной интонацией. Такое переспрашивание или уточнение заставляет память больного работать сильнее. В результате неожиданно всплывают давно забытые обстоятельства, и болезнь предстает совсем в другом свете. Больная 55 лет рассказывает, что три месяца назад у неё была пневмония, затем она долго кашляла, а недавно появилась бронхиальная астма. Вроде бы всё, как в учебнике: сначала инфекция, потом астма. Но не будем торопиться. «А раньше таких приступов не было?» – «Никогда» – «Значит, никогда не задыхались?» – Больная задумывается. «…Знаете, когда мне было 18 лет, во время лыжных соревнований у меня вдруг появилась сильная одышка, в груди всё свистело. Меня отвели к доктору, и он сказал, что это астма. Но больше это не повторялось» – «Так что до 55 лет хри-

пы в груди больше не повторялись?» – «Нет.… Впрочем, когда мне было 33 года, меня долго мучил сильный насморк, и муж тогда говорил, что по ночам у меня в груди пищит». – Выходит, астма возникает не совсем так, как видится автору учебника…

Больной знает и понимает свою болезнь нередко гораздо глубже и лучше, чем кажется нам. И это не удивительно: ведь для него это жизненно важная проблема, и потому он постоянно думает о ней. Вот почему он замечает мельчайшие детали болезни. Наблюдательность и догадливость больных иногда просто поражают. Многие годы я наблюдал пожилую больную с бронхиальной астмой. Затем у нее возник острый инфаркт миокарда, осложнившийся отеком легких. После выписки из больницы она снова обратилась ко мне. Мне хотелось удостовериться, что эпизод одышки в стационаре действительно был отеком легких. Я спросил: «А что Вы слышали в груди во время приступа – то же самое, что и при обычном приступе астмы?» – «Что Вы! При обычном приступе астмы я слышу, будто котята мяукают в груди, а в тот раз я слышала, будто борщ варили». Но чтобы получить в свое распоряжение эти драгоценные сведения, надо разговорить больного. Он должен почувствовать, что его собеседник относится к нему действительно с интересом.

Разумеется, такой подробный, «въедливый» расспрос нужен далеко не всегда. Во многих

23

случаях вполне оправдывает себя стандартная методика собирания анамнеза. Но при первой встрече с больным мы еще не знаем, что преобладает в данном случае – органическое или функциональное. Поэтому надо быть готовым повести свое исследование в любом направлении. Нам настойчиво рекомендуют переходить к поиску невротической причины болезни только после того, как мы исключим все органические причины. Действительно, если слабость в случае нераспознанного еще рака объяснять неврозом, последствия будут ужасны. Но эта разумная рекомендация противоречит другому важнейшему правилу диагностики – в первую очередь думать о наиболее частых болезнях. А ведь функциональные нарушения и всевозможные невротические расстройства являются повсюду одной из главных причин обращаемости населения к врачам. Нецелесообразно поэтому оставлять поиск невротических улик «на потом». Изучение больного во время расспроса идет сразу по всем направлениям, но в некоторые из них мы особенно углубляемся, в зависимости от обстоятельств.

Эти рассуждения отнюдь не носят отвлеченный, академический или узкоспециальный характер. Вспомним, что в самой массовой врачебной практике, а именно в практике участкового или семейного врача «функциональные» заболевания составляют никак не меньше трети или даже половины всех обращений. Впрочем, даже если заболевание явно относится к группе органических, оно всё равно содержит важный эмоциональный компонент. Прекрасно сказал об этом Дюбуа: «Строго говоря, не существует страдания физического; всякое страдание есть психическое, хотя бы это была боль от травмы или другого чисто анатомического повреждения. Страдает всегда наше чувствующее я; всегда в страдании заключается элемент сознания».

Предвижу недовольную реплику: «Всё это хорошо на бумаге, но где взять время для беседы в таком стиле? Ведь за дверью врачебного кабинета ждут другие больные, и на каждого из них отведено всего десять минут!». – Автор отлично знает трудности этой профессии, потому что он сам работал многие годы участковым врачом. Но ведь и обычное физикальное исследование такой врач не проводит в полном объеме у каждого больного. Иногда он ограничивается, скажем, аускультацией легких или же осмотром ротовой полости, или только измерением артериального давления и т.д. Если у больного типичное острое простудное заболевание или мелкая бытовая травма, то вся диагностическая работа врача сокращается до минимума. Точно так же обстоит дело и с психологической оценкой. Во многих случаях достаточно общего впечатления, которое невольно создается у врача в процессе его обычного контакта с любым больным. Так, если больной споткнулся и упал, то, естественно, в первую очередь мы будем выяснять, нет ли перелома или растяжения связок. Просто в любом случае надо постоянно быть открытым, готовым воспринять любую информацию, которую вольно или невольно предоставляет больной, короче – не зашоривать себя. Тогда, возможно, мы мельком отметим для себя, что слишком уж громкие стоны и непослушание при осмотре, наверное, указывают на истерический характер пациента.

Помимо стандартных вопросов (на что жалуетесь, где болит и т.п.) всегда уместно задать еще несколько, казалось бы, нейтральных вопросов, которые позволяют без насилия приоткрыть занавес перед душевным миром больного. Так, я всегда спрашиваю: «Как вы спите?» (цель этого вопроса объяснена выше). Самыми частыми причинами душевных конфликтов являются одиночество, нелады в семье и на работе. Здесь помогают вопросы, вроде: «Большая ли у Вас семья? С кем Вы живете? Кем Вы работаете? Всё ли благополучно на работе (или в семье)?». Если на какой-нибудь из таких вопросов больной отвечает как бы нехотя, кратко, это укажет на неблагополучие и на то, что эта тема для него тягостна. В таком случае я обычно не настаиваю на деталях и переключаю беседу на другое в надежде, что в будущем, когда больной будет доверять мне больше, он сам расскажет, в чем дело.

С легкой руки Фрейда многие стали считать нарушения в сексуальной сфере важнейшей

24

причиной возникновения невротических реакций. Профессиональные психоаналитики поэтому стремятся выяснить все мельчайшие детали этой стороны человеческой жизни. Вопросы подобного рода со стороны врача общей практики будут расценены пациентом как явно неуместные и даже оскорбительные. Профессор Б.Е. Вотчал как-то сказал мне с улыбкой, что в тех случаях, когда это было нужно для дела, он ограничивался полушутливой фразой: «Ну, а как у Вас с женским вопросом?». Мужчина, у которого в этом отношении проблем нет, недоуменно пожимает плечами и говорит: «Да так… ничего …». Если же в ответ больной смущается, мнется и подыскивает слова, то ясно, что-то его гнетёт. Углубить ли расспрос в этом направлении или нет, зависит от обстоятельств, а также от здравого смысла и деликатности врача. Замечу, кстати, что вот уже полвека общаясь с больными и всегда интересуясь психологическим аспектом болезни, я ни разу не встретил случая, где невротическое нарушение можно было бы объяснить исключительно неблагополучием в сексуальной сфере. Между прочим, знаменитый швейцарский психиатр Карл Густав Юнг, бывший одним из первых и любимых учеников Фрейда, впоследствии разошелся с ним именно по вопросу о роли сексуальности в духовной жизни человека. В своей интереснейшей автобиографии «Воспоминания, сны, размышления» он пишет: «У меня всё еще стоят в ушах слова Фрейда: «Мой дорогой Юнг, обещайте мне, что вы никогда не откажетесь от сексуальной теории. Это самое важное. Мы должны сделать из нее догму!». Такое некритическое отношение великого скептика и революционера к своей собственной теории вызвало у Юнга протест, и разрыв стал неизбежен. «Он так и остался жертвой собственной односторонности, и потому я вижу в нем трагическую фигуру. Он был великим человеком; более того, он был человеком, одержимым своим демоном».

Есть целый ряд признаков или сигналов, которые сразу же привлекают внимание врача именно к психоэмоциональной сфере больного. Жалобы, напрямую связанные с какимто органическим поражением, как правило, бывают четкими, простыми, «как в учебнике». Если жалобы кажутся причудливыми, необычными, или не соответствуют фактам анатомии и физиологии, надо – не прекращая поисков органической причины! – сразу же подумать и о невротической подоплеке и прозондировать эту возможность. Скажем, больной говорит, что боли в сердце иррадиируют у него не только в левую руку, но и в левую ногу. Или же боли в сердце возникают не во время физической нагрузки, а спустя час или два после нее. Особенно подозрительны в этом отношении боли постоянные, длительные (многомесячные), ни с чем не связанные. Равным образом, пестрые, разнообразные и многочисленные жалобы, не укладывающиеся в единую картину, также характерны именно для невротических расстройств.

Чрезмерная детализация своих ощущений, подробнейший рассказ обо всех консультациях в прошлом с точным указанием дат, предъявление врачу вороха анализов и ЭКГ – всё это

указывает, что болезнь стала главным интересом жизни. И даже если уже с первого взгляда ясно, что болезнь органическая, то можно заключить, что у этого больного имеются очень большие эмоциональные, психологические наслоения. Это поможет объяснить и некоторые

особенности клинической картины («не как в учебнике»), а также безуспешность или малую

эффективность лечения… Начиная встречу с больным, мы еще не знаем, в каком направлении придется вести диа-

гностический поиск. Но мы должны быть готовы к любому развитию. Хирург моет руки и надевает стерильные перчатки независимо от того, какая работа предстоит – сложная операция на сердце или вскрытие маленького подкожного гнойника. Так и мы, интернисты, должны в любом случае быть наблюдательными, с самого начала создавать теплую, доброжелательную обстановку, вести не допрос, а беседу, и, наконец, не только слушать ответы, но и внимать больному, - вот тогда мы обеспечим наилучшие условия не только для успешной диагностики, но и для всестороннего лечения.

25

своей личности, служить материалом для науки, да ещё с которым обращаются так презрительно??

И эстрада показалась мне эшафотом, а профессор - палачом. Взойти на неё добровольно?!

Голова кружилась всё сильнее и сильнее...

- Мсье... что это...

Стоявший рядом со мной студент, усердно записывавший всё время лекции в тетради, обернулся с недовольным видом.

-Это демонстрация больных и лекция. Идите в приёмную и ждите своей очереди.

-А нельзя... иначе?..

-В клиниках всегда так делается».

Добавлю только, что это был выдающийся французский невропатолог профессор Дежерин (J. Dejerine 1849-1917). Кстати, именно он написал похвальное предисловие к книге Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение» , – лучшей книге о психотерапии из когда-либо прочитанных мною…

27

ЦЕЛЕБНОЕ ПРИКОСНОВЕНИЕ

…Твоя же речь ласкает слух, Твое легко прикосновенье… А.К.Толстой

Полвека назад диагноз основывался в подавляющем большинстве случаев на сведениях, которые получали при непосредственном контакте с больным (анамнез и классические физикальные методы обследования больного – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Конечно, и тогда мы тоже пользовались анализами крови и мочи, рентгеном, электрокардиографией; но недаром эти методы называли вспомогательными: они, как правило, только дополняли, контролировали и уточняли те данные, которые врач мог добыть, не отходя от постели больного. С тех пор многое изменилось. Появились такие диагностические приборы, о которых раньше и не мечтали. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть все детали клапанов сердца, строение и размеры печени, селезенки, почек, обнаружить камни в желчном пузыре или в почечных лоханках – и всё это ничуть не обременяя больного. Гибкая волоконная оптика дает возможность подробно осмотреть изнутри желудок, весь толстый кишечник, бронхи и взять материал для биопсии. Компьютерная томография открыла глазам врача головной мозг, средостение и ретроперитонеальное пространство – области, недоступные для обычного рентгенологического исследования. Громадный прогресс произошел и в лабораторной медицине. Рутинными стали измерения концентрации в крови всевозможных гормонов, лекарств, факторов свертывания, антител и антигенов.

Молодому студенту-медику, которого впервые знакомят с премудростями перкуссии, аускультации и пальпации, кажется, что все эти методики нужны только для того, чтобы выяснить диагноз. Но ведь сейчас для этой цели можно использовать рентген, ультразвук и множество других инструментов и приборов и получить с их помощью несравненно больше диагностических сведений, которые к тому же еще и гораздо надежнее. Немудрено, что физикальное исследование начинают считать устарелой рутиной, просто данью традиции. В самом деле, стоит ли старательно аускультировать легкие и затем гадать, указывают ли обнаруженные хрипы на пневмонию или же на простой бронхит, когда рентгеновский снимок сразу и надежно ответит на этот вопрос. Или пытаться прощупать край селезенки (все знают, как это трудно), если ультразвуковой аппарат позволяет рассмотреть её всю целиком, хоть она спрятана под ребрами, и даже моментально измерить ее длинник с точностью до миллиметра. Так зачем же терять время на дедовские приемы, не лучше ли сразу воспользоваться новейшими достижениями науки и техники? И вот известный пульмонолог C. R. Woolf заявляет: «Старое правило – сначала обследовать самого больного и лишь потом обратиться к рентгенограммам – очень помогает почувствовать себя хорошим врачом, но не улучшает качества диагностики».

Такое снисходительное, и даже пренебрежительное отношение к прежним методикам я встречаю всё чаще. Среди моих пациентов довольно много пожилых мужчин. У них нередко возникают явления простатизма, и тогда я направляю их на консультацию к урологу. Но предварительно, чтобы облегчить его работу, я снабжаю их свежими анализами мочи и крови, включая содержание креатинина и PSA, а также ультразвуковым исследованием моче-

28

выводящих путей. Возвращаясь, больной нередко рассказывает мне с огорчением, что врач посмотрел все бумаги и сразу выписал рецепт, даже не прикоснувшись к пациенту.

Нетрудно представить ход мыслей консультанта. Зачем выходить из-за стола, надевать перчатки, ставить в неудобную позу пожилого человека, годящегося мне в отцы, вводить палец в прямую кишку и пальпировать предстательную железу, – и всё это только для того, чтобы лишний раз подтвердить диагноз доброкачественной аденомы простаты, совершенно ясный по анализам! Пока еще неприлично не приложить фонендоскоп к грудной клетке, если больной жалуется на кашель или на сердцебиение, или не коснуться рукой брюшной стенки, если больной жалуется на боли в животе. Но мы-то с вами – свои люди, профессионалы, мы отлично понимаем, что для диагноза гораздо важнее рентгенограмма, электрокардиограмма, ультразвук, Допплер, изотопное скеннирование и компьютерная томография! Прогресс всё убыстряется, и не за горами время, когда все эти новейшие исследования можно будет сделать с помощью карманных приборчиков. Тогда мы и совсем откажемся от этих дедовских методов!

На первый взгляд, такой энтузиазм и безусловное предпочтение всего нового понятны и даже оправданы. Действительно, в прошлом врачи были ужасно бедны в своих диагностических средствах и приемах. Поэтому они старались извлечь из каждого признака всё, что только можно и даже сверх того. Например, влажные хрипы означают, в сущности, просто наличие в бронхах мокроты, и только. То есть эти хрипы могут быть и при банальном бронхите, и при опасном воспалении легких. Но ведь врачу нужна определенность. Чтобы добиться её, он пытался использовать мельчайшие детали, нюансы признака. Если хрипы звонкие, то это указывает на уплотнение легочной ткани, и, значит, можно склониться к диагнозу пневмонии. Если же хрипы не звонкие, то, вероятно, легочная ткань воздушна, и, стало быть, у больного только бронхит. Но такое виртуозное балансирование всё-таки не избавляло врача от неуверенности. В этом смысле рентгенограмма легких сразу дает четкий ответ и потому заслуживает предпочтения.

Впрочем, если вдуматься, то и рентгенограмма обладает тем же самым коренным недостатком. Ведь на снимке мы видим вовсе не воспаление, а только тень и ничего больше. Тень эта может быть вызвана пневмонией, но бывают и другие причины – фиброз, застой, опухоль и т.п. Так что и в этой ситуации заключение приходится делать на основании нюансов обнаруженного феномена (интенсивность тени, характер ее границ – четкие или размытые, и т.д.). И всё же теперь лечащему врачу гораздо легче: ведь ломать голову над этой проблемой будет уже не он, а рентгенолог. Иными словами, часть своей ответственности он переложил на другого врача. Ведь как не хочется блуждать в потёмках одному! Еще заманчивее совсем передоверить трудную диагностику нескольким врачам – узким специалистам. Этот психологический мотив способствует тому, что доктор перестает ценить диагностические сведения, которые он может получить сразу при собственноручном, непосредственном исследовании больного. Он начинает не доверять себе и предпочитает новые инструментальные методы диагностики, то есть заключения своих коллег.

Никто не спорит, новые методы обладают множеством реальных преимуществ, и во многих случаях они вытесняют прежние методы совершенно справедливо. Но печально, когда к этому закономерному процессу естественного отбора по принципу «лучшее – враг хорошего» присоединяется психологическая дискриминация всего старого просто потому, что оно старое, в пользу всего нового только потому, что оно новое. Среди старых диагностических феноменов есть, пусть и немногочисленные, но исключительно надежные, бесспорные и даже патогномоничные признаки. По своей информативности они ничуть не уступают новейшим методикам, обладая в то же время бесценным преимуществом простоты. Для примера укажу хотя бы на шум трения плевры и перикарда, флюктуацию опухоли (как признак наличия в

29

ней жидкости), ритм галопа, свистящие сухие хрипы, скребущий систолический шум при «хирургическом» аортальном стенозе, абсолютную тупость как признак наличия жидкости в плевральной полости. Безотказность признаков такого рода проверена вековой практикой всех врачей, и нет никаких причин пренебрегать ими. Важным достоинством таких признаков является то, что врач получает их сразу, при первой же встрече с больным.

Молодой студент приступает к изучению медицины в условиях крупной клинической больницы, где сосредоточены все диагностические службы. Это позволяет легко и быстро обследовать больного на самом высоком современном уровне. Благодаря этому студент получает полное и всестороннее представление о болезни во всех ее деталях. Это очень полезно для обучения. Но после получения диплома начинающий врач сразу обнаруживает, что подавляющее большинство больных находится не в стационаре, а у себя дома, и все эти уже привычные средства современной диагностики вдруг оказываются голубой мечтой. Скажем, вас вызвали к больному на дом по поводу высокой температуры и кашля. Возможно, это просто банальная простудная вирусная инфекция. Но нет ли вдобавок ещё и пневмонии? Больной недостаточно тяжел, чтобы требовалась неотложная госпитализация (а всех больных гриппом во время эпидемии не направишь в больницу!), но он и не настолько благополучен, чтобы тотчас послать его в рентгеновский кабинет поликлиники. Впрочем, даже если немедленно направить его туда, то ведь ответ придет, в лучшем случае, только завтра. А лечение надо начинать сегодня, сейчас! И хотя это происходит в столице, и на дворе уже двадцать первый век, врач всё равно вынужден ставить диагноз самостоятельно, без посторонней помощи, имея в своем распоряжении только самого больного, свои ограниченные знания и здравый смысл.

Прочтет эти строки молодой врач-счастливчик, работающий в клинике, и подумает: «Да, может быть, бедняге – участковому врачу и не остается ничего другого, как диагностировать примитивно, по-старинке, но меня это не касается: я работаю в престижной больнице с шикарной заграничной аппаратурой!». Но вот поучительное наблюдение. Меня пригласили на консультацию в крупную московскую больницу «к больному с пневмонией». Лечащий врач доложил, что у больного пневмония, подтвержденная рентгенологически, но что интенсивное лечение антибиотиками не помогает. Действительно, в протоколе рентгенологического исследования было сказано: «Имеется пневмоническое затемнение в нижней доле правого легкого». Я подошел к больному – старому человеку, который часто и с трудом дышал, лежа на высоком изголовье (ортопноэ). Начав обследование легких, как и положено, с перкуссии, я сразу обнаружил в правой половине грудной клетки от середины лопатки вниз абсолютную (бедренную) тупость – драгоценный, почти безошибочный признак наличия большого количества жидкости в плевральной полости! Буквально еще через две минуты всё стало ясным. У больного был массивный правосторонний гидроторакс из-за недостаточности сердца. Это подтверждали такие надежные и тотчас полученные признаки, как ритм галопа, набухшие шейные вены, увеличенная и болезненная печень, отеки на ногах. Ещё через полчаса был сделан прокол, удалено около одного литра жидкости, и одышка сразу исчезла.

Каковы уроки этого случая? Рентгенологическая картина гидроторакса достаточно характерна и резко отличается от пневмонии, даже крупозной. Если рентгенолог не смог отличить одно от другого, его квалификация никуда не годится. Но, быть может, кто-то перепутал истории болезни, и запись относилась к другому больному. Как бы то ни было, лечащий врач, смиренно полагая, что перкуссия и аускультация не могут тягаться с рентгеновским исследованием, слепо доверился ошибочному заключению и в результате постыдно оконфузился. Какой же прок от доктора, который так низко ценит сам себя и надеется только «на дядю»?

Многие годы я рассматривал это свое наблюдение как курьезный, почти невероятный случай, вроде старой медицинской шутки: «Лечили от желтухи, а оказалось – китаец!». Но вот совсем недавно в одном документальном фильме знаменитый кинорежиссер Алексей

30