Магазанник+Диагностика+без+лекарств
.pdfжизни и желание бороться с болезнью. Вот эта психологическая помощь и переломила ход болезни.
Нередки примеры обратные, когда длительная тоска, отчаяние, потеря надежды усугубляют болезнь или являются толчком к её развитию. Как часто мы видим, что вскоре после вынужденного ухода на пенсию, смерти близкого человека или другого по-настоящему горестного события возникает инфаркт миокарда, мозговой инсульт или злокачественная опухоль. Главное, такая болезнь появляется слишком быстро, чтобы считать это случайным совпадением.
Итак, повседневный житейский опыт говорит, что душевное состояние человека может сильно влиять на течение болезни, как в хорошую, так и в плохую сторону. Но быть может, это действие проявляется лишь иногда, слишком редко, чтобы врач учитывал его в своей повседневной практике? Если это так, то следует полагаться только на лекарства, не надеясь на случайное везение. И наоборот, если душевное состояние играет важную роль всегда, то бороться с болезнью надо не только медикаментами. Необходимо также всеми способами укреплять бодрость духа и мужество больного, его уверенность в благополучном исходе даже в самой отчаянной ситуации.
Конечно, житейскиевпечатленияиздравыйсмыслзначатнемало,новнашпросвещенный век доказательной медицины скептически настроенные врачи требуют большего. Им нужны факты, проверенные строго научным образом. Увы, добыть такие факты гораздо труднее, чем кажется. Отличить жизнерадостного, бодрого и мужественного человека от унылого и мнительного пессимиста можно с первого взгляда. Но как численно измерить эти качества? Как решить, насколько выражена эта черта характера у данного человека? А ведь без этого невозможно сравнивать обследуемых и распределять их в различные подгруппы. Только тогда удается показать, что по мере нарастания какого-то признака соответствующим образом изменяется частота изучаемой болезни. То ли дело измерять концентрацию холестерина в крови или содержание ненасыщенных жирных кислот в пищевых продуктах, или, наконец, вычислять соотношение окружности талии к окружности бедер (даже такой показатель пытались использовать в качестве фактора риска! – Ann Intern Med. 2000; 133:81-91). Ведь как удобны и внушительны всякие цифры! Их можно сразу подвергнуть самой современной статистической обработке и нарисовать наглядные графики. Получится отличная статья, которую примут с удовольствием в любой научный журнал…
Душевный мир не поддается химическому или физическому анализу. Единственным инструментом познания здесь по-прежнему остается просто беседа с человеком и наблюдение за его поведением. Это требует не только времени, но и определенного доверия между доктором и пациентом. А в результате такое кропотливое психологическое исследование, даже самое добросовестное, всё равно не дает каких-то однозначных цифр. Естественно, что лишь немногие энтузиасты готовы заниматься этой работой. Так что необычайная скудность исследований о влиянии душевного состояния на возникновение и течение болезней объясняется не тем, что эта проблема не заслуживает большого внимания, а тем, что попытки разобраться в этом вопросе наталкиваются на большие методические трудности. К этому стоит добавить, что даже сами эти термины – оптимизм и пессимизм - довольно расплывчаты
итребуют пространного объяснения. Так, слово ОПТИМИЗМ объясняется в Толковом словаре русского языка Д.Н.Ушакова как «Склонность во всем в жизни видеть хорошие стороны, верить в успех, в благополучный исход чего-нибудь», а в словаре С.Н. Ожегова, как «Бодрое
ижизнерадостное мироощущение, при котором человек во всем видит светлые стороны, верит в будущее, в успех, в то, что в мире господствует положительное начало, добро». Соответствующие определения слова ПЕССИМИЗМ гласят: «Мрачный, безрадостный взгляд на жизнь, склонность видеть всё в мрачном свете; унылое настроение» (Д.Н.Ушаков); «Мрачное
201
мироощущение, при котором человек не верит в будущее, во всем склонен видеть унылое, плохое» (С.Н.Ожегов).
Шагом вперед в этом отношении стали разработанные психологами особые анкеты, которые предлагают испытуемым. В частности, о наличие оптимизма (или пессимизма) можно судить по ответам на вопросы, вроде: «Я часто улыбаюсь – да, нет», «У меня часто бывает хорошее настроение – да, нет», «Я с надеждой смотрю в будущее – да, нет», «У меня есть еще много планов на будущее – да, нет» и т.п. Чем больше утвердительных ответов на различные вопросы такого рода дает испытуемый, тем более выражен его оптимистический настрой. Наоборот, чем больше будет отрицательных ответов, тем более пессимистичен испытуемый.
Такая методика позволяет приблизиться к требованиям современной доказательной медицины. И хотя подобных исследований всё равно до удивления мало, их результаты единогласно подтверждают житейское впечатление. Более того, они доказывают, что душевное состояния человека очень сильно сказывается на течении и возникновении самых разных болезней. Вот всего несколько примеров.
Водном исследовании была отобрана группа из 1306 мужчин в возрасте от 40 до 90 лет. Все они подверглись стандартному клиническому и лабораторному обследованию, которое не выявило никаких отклонений от нормы. В частности, у всех были нормальные величины холестерина и сахара в крови, нормальное артериальное давление и отсутствовали признаки ишемической болезни сердца. Сверх того, всех испытуемых подвергли подробному психологическому тестированию. Оно обнаружило, что часть лиц обладала бодрым, оптимистическим взглядом на жизнь, а у других доминировало безотрадное, унылое, пессимистическое настроение. Спустя десять лет оказалось, что в группе пессимистов стенокардия появилась
у28 человек, а у оптимистов только у 12; соответственно инфарктов миокарда было 49 против 22, в том числе инфарктов с летальным исходом – 15 против 6 (Psychosomatic Medicine 2001;63:910-916).
ВГолландии на протяжении ДЕВЯТИ ЛЕТ наблюдали 941 мужчин и женщин в возрасте 65-85 лет. За это время скончалось от различных болезней 397 человек, что соответствовало средней смертности в Голландии для лиц такого возраста. Однако в группе с высоким уровнем пессимизма смертность составила 56,5%, а в группе с высоким уровнем оптимизма – всего 30,4%. Когда же исследователи отобрали случаи смерти только от сердечнососудистых заболеваний, то различие стало еще более значительным: если принять смертность в группе пессимистов за 1,0, то в группе оптимистов смертность равнялась 0,23 – почти в ПЯТЬ раз меньше! (Arch Gen Psychiatry. 2004 Nov;61(11):1126-35).
Есть и другие исследования, посвященные долговременному – многолетнему – воздействию эмоционального состояния на заболеваемость и смертность. Но даже и острое инфекционное заболевание протекает у пессимистов и оптимистов по-разному. Было отобрано 193 здоровых добровольцев в возрасте 21-55 лет. После психологического тестирования каждому ввели в нос несколько капель жидкости с вирусом гриппа или риновируса. В группе оптимистов заболевших оказалось в ТРИ раза меньше (точнее, в 2.9 раза), чем в группе пессимистов
(Psychosom Med. 2006; 68(6):809-15).
Итак, подавленное настроение, тоска, безнадежность, уныние и, вообще, пессимистический взгляд на жизнь, несомненно, влияют самым отрицательным образом на возникновение и течение различных заболеваний. Иными словами, пессимизм является немаловажным и самостоятельным фактором риска. Следует особо подчеркнуть, что речь идет здесь не о той
депрессии, которая является четко очерченным психиатрическим заболеванием, а о знакомых каждому из повседневной жизни изменениях настроения.
Если у больного обнаруживается какой-нибудь фактор риска, например, курение или высокий уровень холестерина в крови, то врач просто обязан активно противодействовать
202
ему, чтобы уменьшить вероятность нового заболевания. Стало быть, точно такую же наступательную позицию врач должен занять и в том случае, когда он обнаруживает у своего подопечного неверие в успех лечения, потерю надежды на выздоровление, чувство собственной беспомощности, растерянность, страх, безотрадное настроение и прочие проявления пессимизма.
Когда мы имеем дело, так сказать, с обычными факторами риска, то задача доктора достаточно ясна. Например, если таким фактором оказывается артериальная гипертония, то врачу следует просто назначить гипотензивные средства и затем проследить, чтобы больной аккуратно принимал предписанные лекарства. Несколько сложнее ситуация, когда фактором риска оказывается курение. Бороться с этой привычкой должен сам больной. Врач может только объяснить больному вред курения, а в дальнейшем, при новых встречах повторять свой призыв. Но что конкретно можно сделать, если фактором риска считать пессимистическое настроение? Конечно, и в этом случае врач должен объяснить больному вред его уныния. Но ведь этого явно недостаточно. Чем же ещё помочь безутешному или отчаявшемуся человеку? Ведь не скажешь ему: «Вы должны приободриться! Чаще улыбайтесь! Надейтесь на успех!». Больной расценит такие слова, как проявление душевной черствости, а то и как насмешку.
И всё же сделать можно многое. Конечно, речь не идет о том, чтобы превратить закоренелого пессимиста в жизнерадостного весельчака. Но поддержать человека в трудную минуту, успокоить и приободрить его, дать надежду на улучшение – всё это в силах сделать любой добросовестный врач.
Первыйшагнаэтомпути–выслушатьрассказбольного.Еслибольномудаютвозможность свободно поделиться своими заботами, тревогами и опасениями, то его собственная ситуация становится для него самого нередко не только понятнее, но даже и не столь трагической. Ведь когда он старается выразить в связных словах своё уныние и тоску, он, тем самым, вынужден (быть может, впервые!) пристально разглядеть свою проблему и проанализировать её. То, о чем прежде он старался даже не думать, может оказаться при ближайшем рассмотрении не столь ужасным. Часть его неясных страхов рассеивается сама собой при свете дня; в его сердце зарождается надежда. Вот в чем глубокий смысл выражения «облегчить душу». Не случайно во всех религиях исповедь занимает такое большое место: самоанализ является очень эффективным средством душевной гигиены.
Но чтобы помочь больному выговориться, надо создать располагающую атмосферу доверия и симпатии. Для этого доктору придется выйти за рамки столь привычной роли следователя, заинтересованного только в выяснении анамнеза болезни. Вместо того, чтобы всё время задавать вопросы, надо постараться выслушать больного с сочувствием, проявить человеческое тепло и понимание, как это делает опытный и мудрый священник. Это трудная задача, требующая такта, терпения, снисходительности и понимания человеческой психологии. Зато врач сможет узнать, что же на самом деле гнетет больного, чего он действительно боится, что он думает о своем состоянии. Часто уже одно это открывает возможности для психотерапии. Ведь многие страхи больного оказываются в действительности либо совершенно необоснованными или же преувеличенными. Так, одна моя больная долго отказывалась от операции катаракты, поскольку была убеждена, что имеющиеся у нее экстрасистолы обязательно приведут к плохому результату. В других случаях то, что кажется больному совершенно безвыходным положением, вовсе не является таковым с точки зрения врача.
Очень важно рассказать больному о том, как его будут лечить. Когда больной видит, что доктор не растерян, что у него есть твердый и ясный план, то у него невольно возникают доверие и надежда. Из растерянного, пассивного, отчаявшегося человека он превращается в активного соучастника борьбы с болезнью, который изо всех сил будет помогать своему врачу.
203
На первый взгляд кажется, что врачу просто надо найти подходящие слова, чтобы поднять дух больного. Но ведь когда мы, глядя в его печальные глаза, произносим стандартную фразу, что всё будет хорошо, мы и сами не верим, что это может приободрить человека. Гораздо убедительнее конкретные аргументы, которые либо опровергают страхи больного, как необоснованные, либо доказывают ему эффективность предлагаемого лечения. И всётаки, одних слов недостаточно. Ведь объектом нашего воздействия в этой ситуации является эмоциональное состояние больного, а у эмоций свой собственный язык. Влюбленный юноша пробуждает взаимность не льстивыми словами, а восторженным взглядом, радостной улыбкой, смущением, и другими проявлениями своего чувства. «В звуке голоса, в глазах и во всем облике говорящего заключено не меньше красноречия, чем в выборе слов» (Франсуа де Ларошфуко).
Есть устоявшееся выражение: «заразительный пример». Он потому и заразительный, что он воздействует непосредственно на эмоции, а не на разум. Напротив, рассуждение может быть убедительным, но никак не заразительным. Вот почему в психотерапевтических целях надо не только взывать к рассудку больного, но и воздействовать непосредственно на его эмоциональнуюсферу.Дляэтогодоктордолжензаботитьсяотом,чтобыиеговнешнийвид,ивсё его поведение, все его слова постоянно излучали дружелюбие, уверенность, мужество, оптимизм. Если он это не делает, то его слова могут оказаться бесплодными. Ведь мы оцениваем нашего собеседника не только по смыслу его слов, но и по интонациям, мимике, жестам, по всему его поведению. И если слова человека говорят одно, а язык его тела – совсем другое, мы чувствуем это противоречие и потому не верим. Так бывает при любом общении, но пациент наблюдает за своим врачом с особым вниманием, потому что он старается угадать свою участь. Какая же польза будет от слов ободрения, если, произнося их, доктор не смотрит в глаза больному? Вот почему, чтобы внушать оптимизм, надо и самому быть оптимистом. Очень важно поэтому, чтобы врач всегда культивировал у себя бодрое, оптимистическое настроение. Подробнее этот вопрос рассмотрен в главе «Искренность и оптимизм».
Здесь могут возникнуть два вопроса. Во-первых, насколько действенны попытки врача поднять дух своего пациента? Быть может, эти тарания тщетны, особенно если пессимистическое настроение кажется вполне оправданным. Во-вторых, стоит ли тратить свои душевные силы на столь ненадежное дело? Не лучше ли сразу дать больному лекарство против депрессии?
Ответом может служить интереснейшее исследование, проведенное в Норвегии (BMJ 1999;318:1180-1184). Его целью было проверить, могут ли врачи общей практики в обычных амбулаторных условиях лечить больных с настоящей депрессией, то есть у которых этот диагноз полностью соответствовал общепринятым критериям данного психиатрического заболевания. Всего таких больных оказалось 372 человека. Все больные без исключения получали простейшую психотерапевтическую помощь, которую организаторы эксперимента описывают следующим образом: «Врачам было предложено внушать чувство надежды и оптимизма и устанавливать положительное отношение с пациентом в рамках обсуждения того, как протекает у него депрессивное заболевание. Пациентам давали возможность описать их депрессивные чувства и поделиться с врачом своими страхами и сомнениями. Допускались также простейшие советы, как, например, совет увеличить физическую активность». При этом специально подчеркивалось, что «Специфические формы психотерапии (например, бихевиоральная терапия) не допускались». Помимо этой общей для всех фоновой терапии, части больных были назначены, сверх того, современные антидепрессанты миансерин (MIANSERIN) или сертралин (SERTRALINE), а контрольная группа получала таблетки плацебо. Больных регулярно наблюдали раз в неделю на протяжении ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ. В результате бесспорное улучшение наступило в контрольной группе (без лекарств!) у 47%, в
204
группе, получавшей миансерин, – у 54%, а в группе, получавшей сертралин, – у 61%. Для авторов этой статьи главный вывод заключался в том, что «если депрессию лечат врачи общей практики, то комбинация простых психотерапевтических мероприятий и современных антидепрессантов дает результаты, сопоставимые с результатами лечения врачами-психиатрами». Однако это исследование позволяет сделать и более поучительные выводы.
Сделаем несложный расчет. Даже наилучшее средство (сертралин) дало 61% улучшений, тогда как в группе без всяких лекарств улучшение наступило у 47% больных. Значит, реальный вклад лекарства самого по себе в общий успех составляет на самом деле не 61%, а 61%–47%, то есть всего 14%! Каков же тогда удельный вес психотерапии самой по себе? В группе, где всё лечение заключалось только в простейшей психологической помощи (сочувствие, внимание и ободрение) без всяких лекарств, улучшение наступило в 47%. Не будем самонадеянны, и не будем относить все удачи на счет психотерапевтической активности врачей. Вполне возможно, что у части больных улучшение наступило самопроизвольно, без нашей помощи. Пусть такое спонтанное улучшение произошло в половине случаев, то есть в 23% (47% : 2 = 23%). Если так, то на долю психотерапии остается тоже 23%. При таком допущении получается, что простейшая психотерапия в ДВА РАЗА более эффективна, чем самый современный антидепрессант (23% против 14%)! Даже если допустить, что самопроизвольное улучшение имело место не в половине, а в двух третях всех удач, то и тогда на долю психотерапии остаётся 16% успеха против 14% улучшения от лекарства: 47%– 47% х 2/3 = 47%–31% =16%. Стало быть, если врач не ограничивается формальной выдачей рецепта на самый современный антидепрессант, а вдобавок дружески беседует с больным и оказывает ему простейшую психологическую поддержку, то польза лекарства самого по себе без, так сказать, сопутствующей психологической приправы составляет МЕНЕЕ ПОЛОВИНЫ всего лечебного эффекта!
Еще раз подчеркнём, что эти результаты были получены при лечении депрессии, как особой болезни, то есть очень глубокого и тяжелого расстройства настроения. И если даже в такой ситуации роль простейшей психотерапии оказывается столь значительной, то насколько же более эффективной должна быть моральная поддержка, которую в состоянии оказать врач при банальной депрессивной реакции, вызванной жизненными трудностями!
Итак, если в случае с курением всё, что врач в состоянии сделать, это объяснить больному грозящую ему опасность, то здесь его роль еще более значительна. Он может не только объяснить, почему пессимизм является фактором риска, но и активно вмешаться, чтобы помочь больному избавиться от него.
В заключение я хотел бы сказать, что не всякие депрессивные симптомы надо сразу лечить антидепрессантами. Дело в том, что есть депрессия, как психиатрическая болезнь; главное её отличие в том, что она беспричинная и вызвана не трагическим обстоятельствами жизни, а, как теперь полагают, особым нарушением биохимических процессов в головном мозге. Антидепрессанты помогают именно потому, что они нормализуют этот нарушенный биохимизм. Но часто бывает депрессия просто как реакция нормального, в сущности, человека на какие-то тяжелые жизненные обстоятельства (смерть близкого человека, неразделенная любовь и т.п.). Такая реакция вполне естественна, даже если она и чрезмерна. В таких случаях нужны не лекарства, а моральная помощь – сочувствие, ободрение, утешение и, вообще, человеческое тепло…
Тему этой главы предложил мне в одной из наших многочисленных задушевных бесед мой близкий и давний друг профессор А.С.Бронштейн. Мне оставалось только развить то, что было им тогда высказано. Вот почему именно здесь я хочу сердечно поблагодарить его за постоянную помощь и поддержку. Впрочем, некоторые его мысли использованы и в других главах этой книги.
205
ТРУДНЫЙ БОЛЬНОЙ
.
Каждый врач встречает иногда больных, которые вызывают у него неприятную эмоциональную реакцию. Это может быть и недовольство, и раздражение, и отвращение, и гнев, и презрение, и даже враждебность. Характерно, что эти чувства возникают не тогда, когда имеются объективные трудности в постановке диагноза и выборе лечения. Тогда мы говорим всего лишь о трудных случаях. Они мобилизуют интеллект врача, и даже если все усилия заканчиваются неудачей, это причиняет только огорчение. Напротив, выражение трудный больной подразумевает психологические проблемы, возникающие у врача при общении с пациентом, который кажется ему несимпатичным, неприятным, противным. Общение с таким больным утомляет и надолго выводит из душевного равновесия. После такой встречи остается унизительное чувство беспомощности, плохо сделанной работы, поражения.
Всякий больной ожидает от врача, в первую очередь, помощи и сочувствия. Даже вечно озлобленный скандалист и мрачный хулиган знает, что уж в кабинете-то врача можно расслабиться и раскрыться: здесь не получишь удар в спину. Страдающий от одиночества человек также рассчитывает получить здесь хотя бы чуточку тепла. Многое нам могут простить – и недостаток знаний, и неопытность, и равнодушие, и даже плохое лечение, но только не враждебность. Ведь это самое настоящее предательство!
Врачи – не ангелы, и не застрахованы от недобрых чувств. Как же быть в таких случаях? Можно, конечно, просто попытаться скрыть неприязнь. Но, во-первых, это очень утомляет. Желание поскорее отделаться от этого больного и не обнаружить свою антипатию к нему мешает сосредоточиться на чисто медицинской задаче – что с больным, и что надо сделать. Внимание рассеивается, начинаешь делать досадные ошибки, которые иногда замечает даже больной. Во-вторых, полностью скрыть нерасположение удается редко – оно проявляется ведь не только в словах, но и в интонациях, взглядах, во всем поведении. И если больной догадывается, то общение становится еще более тягостным.
Гораздо разумнее и благороднее попробовать освободиться от этих недостойных чувств. Чтобы сделать это, надо сначала понять, почему этот больной вызывает у меня неприязнь? Рассмотрим несколько типичных ситуаций.
Отвращение могут вызвать такие черты личности больного, которые считают дурными повсюду, например, грубость, наглость, агрессивность, крайний эгоизм, злобность. Но ведь как врачи мы знаем, что эти отталкивающие особенности поведения указывают не на плохое воспитание, а на глубоко укорененные или врожденные свойства характера. Наше неодобрение и даже наказание не может исправить такого человека. Поэтому надо приучать себя относиться к этим признакам с чисто медицинской точки зрения, без моральной оценки, точно так же, как мы относимся к более привычным порокам развития, вроде заячьей губы или синдрома Дауна. Рассказывают, что когда знаменитому психиатру П.Б.Ганнушкину представляли на консультацию особенно колоритного больного с подобной аномалией характера, он восторженно восклицал: «Нет, вы только посмотрите, какой психопат! Ведь это золото, а не психопат!!!». И хотя в повседневной жизни такая личность может быть совершенно невыносимой для окружающих, удовольствие профессионала от встречи с ярким, характерным образцом определенной патологии вполне понятно: «Как в учебнике!». Такой сугубо медицинский подход освобождает врача от морального негодования и неприязни, которые мешают работать. Вдобавок, тогда можно гораздо полнее оценить больного – не только со-
206
матически, но и психологически. А ведь именно такая объективная и, главное, всесторонняя оценка позволяет лечить не болезнь вообще, а именно того человека, который сейчас пришел
кнам за помощью. Кстати, если записать в историю болезни пусть даже всего несколькими словами эту бесстрастную психологическую оценку (например, «больной агрессивен, груб, конфликтует с медперсоналом» или «отказывается от обследований и лечения, недоволен квалификацией лечащего врача»), то в случае жалобы доктор будет чувствовать себя гораздо увереннее…
Иногда возникает впечатление, что больной чуть ли не нарочно испытывает терпение врача. Велико искушение наказать дебошира или строптивца. Один больной, желчный и мрачноподозрительный человек, как-то отказался выполнять мои назначения. В ответ я нарочито ледяным тоном произнес: «Ну, в конце концов, это Ваше дело. Не хотите – не надо!». Он исподлобья посмотрел на меня и сказал: «Что ж, доктор, так и будем – примус на примус, как в коммунальной квартире?..». Этот укор до сих пор поучает меня…
Работать в таких условиях трудно, но если не потерять самообладания, провести обследование с невозмутимым видом и дать необходимые советы серьезно и благожелательно, то больной почувствует это и обязательно оценит. Ведь он привык, что все его недолюбливают, и потому спокойное отношение и готовность помочь окажутся для него неожиданными. Вряд ли он поблагодарит, но в дальнейшем станет больше доверять вам, и общение станет легче.
Выводит из себя и многословный больной. Он подробно, с явным удовольствием рассказывает, где и когда он лечился, что сказал ему каждый консультант. У него наготове целый ворох разных медицинских документов – выписки, справки, рентгенограммы, электрокардиограммы. Нередко к этому он присовокупляет подробный дневник своих ощущений, график температуры или артериального давления. Больной явно рассчитывает на то, что врач всё это детально рассмотрит вместе с ним. Но ведь для этого потребуется несколько часов, а в приемной уже нервничают следующие пациенты! Сердиться на такого ипохондрика и болтуна бесплодно, этим делу не поможешь. Но и просто оборвать нескончаемый монолог – значит оскорбить человека и сделать контакт еще труднее. Этот больной претендует на непомерно большое время не потому, что он по натуре нахал и эгоист, а потому, что болезнь стала для него самым главным событием его жизни. Вот почему он ожидает, что и вы отнесетесь
кего болезни, как к чему-то особенному, уникальному. Стало быть, надо показать больному, что вы тоже считаете его проблему исключительно важной, но что вам нужны совсем другие сведения, о которых он не говорит. Убедившись через минуту-другую, что предстоит нескончаемый рассказ, можно прервать его такими, например, словами: «Вот, Вы подробно рассказываете, что вы чувствовали когда-то, и чем Вас тогда лечили. Но ведь мне-то надо лечить Вашу теперешнюю болезнь. Лучше расскажите, что сейчас мешает Вам жить!». Такой
маневр позволяет перейти сразу к делу, не обижая больного. Но поскольку многословие всё равно останется, полезно почаще прерывать словоизвержение конкретными уточняющими вопросами, вроде: «А когда возникает боль - до еды или после?»; «А что за боль – колющая или давящая?», «А какого цвета мокрота – белая или желтая?». Это убеждает больного, что его болезнь действительно интересна и важна для доктора, и тогда его досада, что ему не дают высказаться до конца, проходит. Полезно также нарочито обстоятельное физикальное исследование: больной при этом вынужден молчать, но он видит, что доктор внимательный и добросовестный. В заключение, чтобы избежать затяжной дискуссии и многочисленных вопросов, я сразу пишу подробную инструкцию для больного с перечислением диеты, режима и приема лекарств (обязательно упоминая – до еды или после, утром или вечером, а также сроки лечения!). Теперь мой пациент сможет не только перечитывать этот листок у себя дома, но и с удовлетворением показывать его другим врачам…
Совсем иные трудности возникают при общении с пожилым человеком, который плохо
207
слышит, и у которого снижены память, а то и интеллект. Также и в этом случае как врачу, так, особенно, и больному помогает подробная письменная инструкция (разборчивым и крупным почерком!). Кстати, прежде чем досадовать на бестолковость пациента, стоит подумать, что, быть может, причина заключается совсем в другом. Может быть, вы сами не умеете расспрашивать и объяснять просто и понятно.… Кроме того, надо помнить, что если больной чем-то озабочен или напуган, то внимание его рассеивается, ему трудно сосредоточиться, и он плохо вас понимает. Чем доброжелательнее и теплее обстановка беседы, тем понятливее он окажется…
Настоящим испытанием для врача нередко является больной с многочисленными жалобами, особенно, если они к тому же нечеткие, расплывчатые («тяжелая голова», «плохо мне», «чувствую свое сердце», «нехорошо как-то», «всё тело разбито» и т.п.). При всем старании никак не удается свести всё это в какую-то определенную клиническую картину. Не помогают всевозможные анализы и консультации. Возникает неприятное чувство растерянности
ибессилия, которое усиливается при повторных, тоже бесплодных, встречах. «Господи, как избавиться от этого зануды!». В подобных случаях полезно задать себе вопрос – а не выражается ли таким образом депрессивное настроение, связанное с одиночеством или другой трудной жизненной ситуацией? Иногда достаточно подумать об этом, и вся картина становится понятной. Либо несколько деликатных, вроде бы нейтральных вопросов подтверждают такое предположение.
Особую категорию представляют частые визитеры. Есть больные, которые, вроде бы, без явной причины регулярно посещают врача несколько раз в месяц. «Я ведь всё уже объяснил
илекарства дал, что ему еще надо! Как не стыдно надоедать по пустякам!». Так и хочется сделать строгое замечание и повести себя нарочито сухо. Но быть может, у такого человека просто повышена потребность в психологической поддержке. Ему снова и снова нужно под- тверждение,чтооннеодиноксосвоеюболезнью,чтоврачпо-прежнему рядом. Этуслабость не вылечишь суровостью. Отказ врача от частых встреч только усилит тревогу и страхи. Вме-
сто того, чтобы досадовать и сердиться, задайте при очередной встрече несколько вопросов о самочувствии, приложите фонендоскоп к грудной клетке, измерьте артериальное давление и скажите, что ничего плохого вы не нашли. Вы истратите на это всего две-три минуты, но больной уже получил очередную порцию врачебного внимания, приободрился и вновь готов к жизненным трудностям…
Вот другая ситуация. По какой-то причине вы выбились из обычного графика приема. Следующий больной врывается в кабинет с негодованием: «Почему я так долго ждал?». Ваша первая реакция – «Вот нахал! Что я здесь, бездельничаю? Уж если он так спешит, то, пожалуйста, я могу быть строго официальным и закончу с ним в три минуты!». На самом-то деле, этот больной никуда не торопится. Он просто боится, что теперь врач будет вынужден потратить на него меньше времени, чем на других, хотя именно его болезнь – самая важная. Достаточно сказать: «Я ко всем отношусь одинаково добросовестно. Но ведь обследование иногда требует больше времени, чем обычно. Не беспокойтесь, с Вами я тоже буду внимательным». Взаимное недовольство тотчас исчезнет…
Легко понять неприязнь к симулянту и, вообще, к больному, который обманывает и пытается использовать врача не для лечения, а совсем в других целях. Но и в этой ситуации не следует поддаваться чувству морального негодования. Ведь если этот интриган обратился для достижения своих хитроумных планов именно к врачу, то под его корыстью может всё-таки таиться настоящая болезнь. Праведное возмущение ослепит, помешает оценить больного всесторонне и увидеть, что он, быть может, действительно нуждается во врачебной помощи, даже если он сам об этом не подозревает.
Терпимость полезна даже по отношению к тем просьбам, которые кажутся просто излиш-
208
ними или нелепыми. Так, больной просит какую-то справку, которую он явно хочет как-то использовать. Если речь идет о констатации факта (например, список диагнозов, дата посещения врача и т.п.), то почему не пойти навстречу? Или он просит направить его на дополнительную консультацию. Пусть вы почувствовали в этом обидное недоверие к себе, но отказ только ожесточит и обидит больного, а препирательство отнимет у вас много времени без всякой выгоды.
Совсем другое дело, если больной пытается склонить врача на явно незаконный поступок. Но и здесь также не стоит впадать в праведный гнев. Гораздо разумнее спокойно и кратко (это очень важно!), но твердо сказать, что это вы сделать не можете. Ведь больной сам отлично знает, что его желание незаконно. Если он сразу видит, что перед ним непробиваемая стена, он тотчас отказывается от своей попытки. Но если отказ слишком деликатен или многословен, больной чувствует слабость обороны. У него возникает надежда, что врача можно уговорить или запугать. Он переходит в наступление, начинает не просить, а требовать, шуметь и скандалить. Даже если в результате длительного спора вы настоите на своем, больному теперь кажется, что причиной отказа явилось просто нежелание врача пойти навстречу. Он уходит рассерженным, да и ваше настроение испорчено…
Конечно, нельзя дать советы для всех обстоятельств, когда общение с больным оказывается трудным и тягостным. Главное, это пытаться в каждом случае понять, в чем причина возникающей антипатии. Есть старое мудрое изречение: «Понять – значит простить». Кроме того, ведь общение врача и больного – это всегда встреча двух личностей, и вина за конфликт может заключаться в характере врача, а не больного. Ясно, что нетерпимость, категоричность, бесцеремонность, невнимательность, стремление во что бы то ни стало поставить на своем – всё это вызывает справедливое недовольство больного и накаляет обстановку. Вот почему надо постоянно анализировать свое собственное поведение, чтобы избавляться от этих нежелательных черт.
ПОСТСКРИПТУМ. Кому-то может показаться сомнительным призыв не становиться на моральную точку зрения, имея дело с больным, который явно заслуживает осуждения: «Нельзя же потакать негодяям! ». Вопрос, что лучше – справедливость или милосердие, обсуждали уже в глубокой древности. Об этом свидетельствует библейский рассказ о пророке Ионе. Бог повелел ему пойти в город Ниневию, жители которого погрязли в пороках, и предупредить их, что если они не покаются, то будут истреблены. Иона был человеком строгих правил; он считал, что злодеев надо наказывать, а не исправлять. Есть латинское изречение: «Fiat justitia, pereat mundus» – пусть всё погибнет, лишь бы свершилось правосудие. Иона не захотел исполнить повеление свыше и попытался бежать. За это Создатель подверг его тяжким испытаниям, и пророк, в конце концов, был вынужден отправиться в Ниневию. Там он проповедует жителям слово Божье, грешники исправляют пути свои, и Бог прощает их. «Иона сильно огорчился этим». Его чувство справедливости так оскорблено, что он хочет умереть, и укоряет Бога за чрезмерную мягкость. В гневе он уходит в пустыню. Там он страдает от солнечного зноя. «И произрастил Господь Бог растение, и оно поднялось над Ионою, чтобы над головой его была тень и чтобы избавить его от огорчения». Но затем Бог заставляет растение увянуть. Иона впадает в уныние, сердито выражает Богу недовольство и слышит в ответ: «Ты сожалеешь о растении, над которым ты не трудился и которого не растил, которое в одну ночь выросло и в одну же ночь пропало. Мне ли не пожалеть Ниневии, города великого, в котором более ста двадцати тысяч человек, не умеющих отличить правой руки от левой?» (Иона, 4, 11).
209
ВРАЧ КАК БОЛЬНОЙ
Нередкоможноуслышать,чтоврачам,когдаонизаболевают,почему-тоневезет:иболезни у них протекают тяжелее, и осложнения при операциях возникают чаще. В молодости меня это удивляло. Ведь должно быть как раз наоборот. Если врач лечит своего заболевшего коллегу, то он проявляет особое участие, внимание и усердие. Да и сам заболевший врач наверняка правильнее и аккуратнее выполняет все медицинские рекомендации, ибо он лучше простого больного понимает их смысл и важность. Однако на протяжении своей долгой медицинской карьеры мне приходилось сталкиваться с такими огорчительными случаями слишком часто, чтобы их можно было объяснить случайностью.
В чем же дело? Чем больной доктор отличается от обычного пациента? Лишь малый процент врачей соприкасается в своей работе с вредными воздействиями, которые могут ослабить организм (радиологи, инфекционисты). Таким образом, биологические факторы не могут объяснить это различие. Но если человек обладает врачебными знаниями, то он относится к своей болезни не совсем так, как рядовой обыватель, не обучавшийся медицине. Вот эта чисто психологическая деталь и отличает заболевшего доктора от остальных пациентов. Казалось бы, разница невелика, но именно она иногда сильно влияет и на ход болезни, и на результаты лечения. Неблагоприятные факторы следует искать, с одной стороны, в психологии заболевшего врача, с другой – в психологии врача, лечащего своего коллегу.
У любого человека болезнь вызывает беспокойство и тревогу. Но у врача эта естественная реакция на неблагополучие может усугубиться как раз вследствие его знаний. При обычном запоре он вспоминает, что и рак толстого кишечника нередко начинается точно так же. Короткий эпизод сжатия за грудиной сразу вызывает у него мысли о неумолимой прогредиентности ишемической болезни, о возможности инфаркта с последующей инвалидностью, о внезапной смерти. Ему хорошо известно, что ноющие боли в пояснице могут быть следствием не только банального охлаждения или неловкого движения, но и остеопороза, разрушения межпозвоночного диска, миеломной болезни. Если ему рекомендуют хирургическое лечение, то он вспоминает, что даже простейшая операция в самых благоприятных условиях иногда оказывается неудачной или даже смертельной. Его собственный опыт говорит, что полностью избежать врачебных ошибок невозможно, ибо врачи – люди, а людям свойственно ошибаться. Не ошибутся ли и в его случае? Он сам иногда назначает больным лекарства, в эффективность которых не очень-то верит; так может быть, и ему дают что-нибудь подобное? Будет ли его врач полностью откровенным, не скроет ли от него, что положение безнадежно? – Ведь он и сам иногда так поступает с обреченным больным… Короче говоря, он знает о таких скрытых опасностях и подводных камнях, о которых простой больной даже не подозревает.
И если груз таких мыслей обрушивается на врача, у которого и без того тревожномнительный характер, то его бодрость, мужество и воля к выздоровлению слабеют. А ведь эти факторы несомненно влияют на ход болезни. Пожилому врачу сделали простую операцию, например, пластику паховой грыжи. С точки зрения хирурга операция прошла гладко, и нет никаких оснований для тревог. Но больному ночью кажется, что послеоперационная боль слишком сильна: не начинается ли нагноение? А быть может, ущемлен семенной канатик, и придется снова раскрыть рану? Хорошо известно, что тревога и страх усиливают восприятие боли, и вот уже больной действительно страдает больше, чем его сосед по палате. Чтобы уменьшить эту ужасную боль, он лежит неподвижно, дышит поверхностно и тотчас вспоминает, что такое поведение способствует пневмонии, тромбозу вен, тромбоэмболии. При
210