Магазанник+Диагностика+без+лекарств
.pdfпатологический третий тон, в особенности, когда он создает ритм галопа, то есть слышен на фоне тахикардии. Поэтому при подозрении на недостаточность сердца надо настойчиво и внимательно искать этот важный и ценный признак, подробно рассмотренный выше. Надо заметить, что если искать его внимательно, то он встречается не так уж редко.
Недостаточность того или иного желудочка неизбежно влечет за собой застой выше (позади) по току крови. Так, при правожелудочковой недостаточности набухают шейные вены и печень, а затем уже появляются периферические отеки. При недостаточности же левого желудочка застой возникает, в первую очередь, в малом круге, в легких. А поскольку левожелудочковая недостаточность встречается гораздо чаще, чем правожелудочковая (артериальная гипертония, ишемическая болезнь и т. п.), то у каждого сердечного больного надо обследовать легкие с особым вниманием.
Застойное полнокровие легких проявляется, в первую очередь, одышкой напряжения. Во время физической нагрузки увеличивается возврат крови к сердцу от работающих мышц. Эту кровь правый желудочек исправно перекачивает в легкие, но ослабленный левый желудочек не успевает своевременно и в том же количестве перебросить её дальше, в большой круг. Увеличенное кровенаполнение делает легочную ткань более жесткой, неподатливой, что затрудняет работу дыхательной мускулатуры. Кроме того, внезапное перерастяжение легочных сосудов вызывает усиленную импульсацию интерорецепторов в дыхательный центр, непомерно возбуждая его. Оба эти обстоятельства доводят акт дыхания до сознания и вызывают тягостное ощущение одышки.
Длительный, хронический застой в малом круге вызывает не только полнокровие, но и отечность легочной ткани. Это проявляется крепитацией и мелкопузырчатыми влажными хрипами. Отечная жидкость всегда скапливается внизу – под действием силы тяжести. Поэтому в легких эти «застойные хрипы» слышны в задненижних отделах, книзу от лопаток. Еще более длительный или выраженный застой приводит к тому, что жидкость просачивается на поверхность легких и скапливается в плевральных полостях, особенно справа. Поэтому, даже если у больного и нет массивного гидроторакса, то всё же очень часто при левожелудочковой недостаточности можно отметить укорочение перкуторного звука в задненижних отделах и ослабление дыхательных шумов там же, особенно справа. Это проявляется, в частности, тем, что нижняя граница правого легкого оказывается по данным перкуссии выше, чем слева, тогда как в норме этот уровень одинаков с обеих сторон. Эти признаки, то есть приподнятая нижняя граница правого легкого, застойные хрипы и ослабленное везикулярное дыхание ниже лопаток – всё это подтверждает предположение о левожелудочковой недостаточности еще до рентгеновского исследования, которое в этом случае покажет застойное полнокровие легочных корней, а то и наличие жидкости в плевродиафрагмальном синусе.
Диагностика стенокардии. Если больной жалуется на боли «в сердце» или вообще в левой половине грудной клетки или в левой руке, то первый вопрос, который надлежит выяснить – есть ли это стенокардия (angina pectoris) или же боли вызваны другой причиной.
Ведь источником неприятных ощущений в этой области может быть не только сердце, но и кожа с подкожножировой клетчаткой (фиброзиты), ребра и их хрящи (остеохондроз), грудные и межреберные мышцы (миозиты), плевра. Нередко в область сердца иррадиируют боли, вызванные дегенеративными изменениями шейных и грудных позвонков (спондилез). Наконец, лица с невротическими расстройствами часто фиксируют свое внимание на сердце, как на жизненно важном органе и проецируют туда всевозможные неприятные ощущения. Недаром, когда мы слышим выражение «камень на сердце», то в первую очередь мы думаем о том, что у нашего собеседника какое-то горе, а вовсе не о том, что у него болезнь сердца.
Начнем с утверждения, что разбираться в этой сложной проблеме и решать её врач обязан без посторонней помощи, один на один с больным. И не потому, что необходим срочный,
81
неотложный диагноз, а просто потому, что здесь вам не помогут ни консультанты, ни (как это ни покажется странным) ЭКГ, ни проба с физической нагрузкой, ни рентгенограмма позвоночника, ни еще более современные и сложные исследования.
Всамом деле, допустим, что с целью выяснить причину болей мы назначили, казалось бы, самое надежное исследование – коронароангиографию. Допустим, далее, что у нашего больного будет действительно обнаружен стеноз венечной артерии. Но из этого факта следует лишь то, что у больного несомненно есть ишемическая болезнь сердца, и что, стало быть, он, если так можно выразиться, «имеет право» на истинную стенокардию. Но, во-первых, не у каждого больного со стенозирующим атеросклерозом венечных артерий бывают ангинозные боли. Есть даже термин: «бессимптомная ишемическая болезнь». Во-вторых, коронарный атеросклероз нередко сочетается с другой патологией, например, со спондилезом, и боли в области сердца могут вызываться именно этим вторым, менее серьезным заболеванием.
Поясню примером из другой области: если у больного рак сигмовидной кишки и одновременно имеется такое несравненно более частое заболевание, как геморрой, то примесь крови к калу совсем не обязательно обусловлена опухолью – она могла еще не изъязвиться и «молчать» клинически, тогда как геморроидальные узлы уже кровоточат.
Веще большей степени сказанное относится к ЭКГ. Многие её изменения вообще не специфичны. Так, отрицательный зубец Т бывает не только при ишемии миокарда, но и при разных обменных нарушениях, а то и просто при гипервентиляции, которая нередко возникает от волнения в момент регистрации ЭКГ. Но даже бесспорные признаки ишемической болезни, например, патологический зубец Q документируют лишь перенесенный инфаркт миокарда, и отнюдь не доказывают, что жалобы больного в данный момент обусловлены именно стенокардией, а не чем-то иным. Единственным бесспорным электрокардиографиче-
ским доказательством стенокардии является временное смещение сегмента S-T в момент боли. В этом отношении полезные сведения дает длительная, многочасовая регистрация ЭКГ (проба Хольтера), но она достаточно громоздка, чтобы использовать её у каждого больного с подозрением на ишемическую болезнь.
Даже регистрация ЭКГ во время физической нагрузки не решает эту проблему полностью. Действительно, иногда при проведении этой пробы можно наблюдать одновременно и появление ангинозной боли, и соответствующее смещение сегмента S-T. Но нередко исследование приходится прекращать при появлении одышки, усталости или других неприятных ощущений, не дождавшись возникновения на ЭКГ характерных изменений. Равным образом, появление значительного горизонтального смещение сегмента S-T также считается показанием для прекращения пробы, даже если нет стеснения за грудиной. В обоих этих случаях причина болей, на которые жалуется пациент, останется не выясненной до конца.
Точно так же, если на рентгенограмме шейного и грудного отдела позвоночника будут обнаружены несомненные признаки остеохондроза, это отнюдь не докажет, что жалобы больного вызваны именно этим заболеванием. Повседневный опыт учит, что даже самые грубые изменения позвоночника нередко вообще не дают никаких симптомов. Непосредственной причиной вертебрагенных болей является не раздражение нервов «шипами» или «солями»: это стабильные образования, существующие 365 дней в году, тогда как боли то возникают, то исчезают. Истинной причиной здесь являются такие преходящие факторы, как растяжение или воспаление связок и суставных капсул, подвывихи мелких суставов позвоночника, растяжение или рефлекторное напряжение отдельных мышечных пучков, раздражение надкостницы и т. п., то есть всё то, что невозможно увидеть на рентгенограмме. Впрочем, чтобы выяснить причину болей в области сердца, не нужны никакие приборы. Несколько умело поставленных вопросов и краткое физикальное исследование позволят выяснить диагноз с такой достоверностью, которой могут позавидовать многие инструментальные методики.
82
Зададим первый вопрос: «где болит?». И если больной в ответ покажет одним-двумя пальцами на какую-то болевую точку в области сердца или левее его, в подмышечной области, можно сразу и с уверенностью отвергнуть предположение о стенокардии. Дело в том, что только при раздражении чувствительных окончаний поверхностных, соматических нервов мы локализуем боль (от ушиба, укола, ожога) с точностью буквально до миллиметра, и поэтому показываем на это место кончиком пальца. Напротив, ощущения, исходящие из внутренних органов, снабжаемых вегетативными нервами, никогда не бывают так четко локализованными. В этом случае пациент показывает болевой участок всей ладонью; нередко он, вдобавок, «размазывает» ладонью по еще большей площади, как бы подчеркивая неопределенность ощущения. Следовательно, четкая локализация боли означает либо раздражение какой-нибудь поверхностной структуры, иннервируемой соматическими нервами (кожа с подкожной клетчаткой, ребра, межреберные мышцы и т.п.), либо на невротическую фиксацию в области жизненно важного органа.
Кстати, истинная стенокардия проецируется, как правило, в области грудины, то есть по срединной линии, а вовсе не слева от неё, где, по мнению непосвященных, будто бы находится сердце. Поэтому локализация боли слева, в особенности в области верхушечного толчка или кнаружи от него – серьезный аргумент против стенокардии.
Что касается иррадиации болей, то диагностическое значение этого вопроса часто преувеличивают. На самом деле, во-первых, боль в подавляющем большинстве случаев вообще никуда не отдает и остается просто за грудиной. Во-вторых, типичная, будто бы отдача в левую руку – не более чем миф. Такая иррадиация встречается довольно редко, хотя жалобы на боли в левой руке бывают необычайно часто. Обычно именно такая локализация пугает больного и приводит к врачу. Как правило, эта боль оказывается обусловленной не заболеванием сердца, а другими причинами (спондилез, шейно-плечевой плексит, бурсит, артроз плечевого сустава и т. п.). Если нет характерной иррадиации в области, иннервируемой локтевым нервом (медиальная поверхность плеча, локоть, четвертый и пятый пальцы), то боли в левом плечевом суставе или руке заставляют скорее подумать о только что перечисленных локальных причинах, а не о стенокардии.
Гораздо чаще, чем в левую руку, истинная стенокардия иррадиирует вверх по срединной линии: в шею, нижнюю челюсть, в зубы нижней челюсти. Такая иррадиация вызывается только стенокардией и ничем больше, так что такая жалоба сразу повышает достоверность диагноза. Стенокардия иррадиирует также в спину между лопатками (не в левую лопатку!) и иногда в оба локтя сразу – тоже очень специфичный и характерный признак.
Выяснив, где болит, спросим далее: «Что же вы чувствуете, какая это боль – колет, давит, ноет, жмет, жжёт?». Ангинозная боль никогда не бывает колющей. Обычно это давящая, ломящая, иногда распирающая боль. Важно помнить, что очень часто стенокардия воспринимается вообще не как боль, а просто как чувство сжатия, давления за грудиной, удушья. Иногда больной вообще жалуется только на одышку, но при детальном расспросе оказывается, что этим словом он называет не настоящую одышку, которая бывает у каждого при большом физическом напряжении, а неопределенное чувство сдавления и как бы нехватки воздуха. Многие больные, желая показать место неприятного ощущения, подносят ладонь к грудине и непроизвольно сжимают её здесь в кулак – это очень характерный жест и ценный признак, подтверждающий предположение о стенокардии.
В других случаях больные испытывают жжение где-то за грудиной или еще глубже, у позвоночника; это ощущение приходится дифференцировать с изжогой. Для этого надо выяснить связь с физической нагрузкой, а также эффект от приёма нитроглицерина и щелочей. Никогда не отмахивайтесь от этой жалобы, не списывайте её сразу на обычную изжогу без детального выяснения. Можно даже сказать, что жалобу на жжение за грудиной следует рас-
83
сматривать более серьезно, чем жалобу на сильную боль в области сердца: если стенокардия воспринимается как боль, то боль эта, как правило, несильная (кроме, конечно, инфаркта миокарда).
Третий вопрос особенно важен, практически именно он решает диагностику: «В каких обстоятельствах возникает боль – при ходьбе или в покое, ночью, днем?».
Самым характерным, наиболее диагностичным признаком стенокардии является её тесная связь с физической нагрузкой. Это ощущение возникает во время нагрузки (не после!) и быстро – через 2-3 минуты исчезает после прекращения или уменьшения нагрузки. Действительно, чтобы подать вступившим в работу скелетным мышцам нужное количество крови, сердце само нуждается в усиленном питании. Суженная венечная артерия не обеспечивает достаточной подачи крови, возникает острая ишемия миокарда и её клиническое проявление
– стенокардия.
Разумеется, деятельность сердца возрастает в ответ на любую мышечную работу, но при нагрузке на плечевой пояс и руки могут возникнуть совсем другие боли – мышечные, суставные, вертебрагенные. Поэтому, если больной жалуется на боли в области сердца при физической работе, надо узнать, что эта за работа. Если боль возникает, скажем, при переноске тяжести или при стирке белья, надо спросить: «А что бывает, если вам надо поторопиться, например, подбежать к остановке или перебежать улицу?». Появление боли или другого неприятного ощущение за грудиной при нагрузке такого рода, когда плечевой пояс и шейногрудной отдел позвоночника находятся в относительном покое, является бесспорным и достаточным доказательством стенокардии.
Однако очень часто больные жалуются на боль не во время физической нагрузки, а после её окончания – вечером, или в покое, например, лежа, особенно под утро. Это обстоятельство сразу вызывает сильное сомнение в связи такой жалобы с заболеванием сердца. Кроме того, помогают выяснить диагноз следующие признаки. Во-первых, истинная стенокардия – это всегда довольно кратковременное ощущение порядка двух – пяти минут. Если боль длится всего несколько секунд, как при «проколе» (кстати, это частая жалоба), – это наверняка не стенокардия. С другой стороны, даже при инфаркте миокарда боль продолжается не более нескольких часов кряду. Поэтому очень уж длительные боли (много часов подряд, весь день, а то и целую неделю без перерыва) заставляют думать о совсем других заболеваниях. Наконец, нитроглицерин безотказно прекращает стенокардию через две-три минуту, и если боль не стихает от нитроглицерина, то это либо совсем не стенокардия, либо (редко) инфаркт миокарда.
Диагностическое значение нитроглицеринового эффекта столь велико, что нельзя просто ограничиться утверждением больного, что таблетка помогла (или, наоборот, не помогла). Иногда больной говорит, что нитроглицерин ему не помогает, но при расспросе выясняется, что на самом-то деле боль проходит очень быстро, но ненадолго; вскоре она повторяется, и тогда больной заключает, что это лекарство не помогает. Очень важно выяснить время наступления эффекта. Так, больной может сказать, что после таблетки нитроглицерина боль прошла, но оказывается, что улучшение наступило минут через двадцать-тридцать. Ясно, что
вэтом случае больной ошибочно приписывает лечебный эффект принятому лекарству: в этой ситуации ему помогла бы любая таблетка.
Нередко больной затрудняется ответить на вопрос, прошла ли боль через 2-3 минуты или же через 15–20 минут: «Доктор, я на часы не смотрел». Тогда выручают следующие вопросы: «А в голову вам «ударило» после нитроглицерина?» – «Да» – «А когда прошла боль – уже после того, как «ударило» в голову или же одновременно?». Если сначала возник прилив крови к голове, а боль ослабела значительно позже, это значит, что нитроглицерин не был эффективен
винтересующем нас смысле, и, стало быть, боль эта не ангинозного происхождения.
84
Выше уже говорилось, что для стенокардии очень характерна четкая связь её с физической нагрузкой. Более того. Часто стенокардия закономерно возникает в ответ на одну и ту же величину нагрузки. Скажем, при спокойной ходьбе она появляется у данного больного через каждые 100–200 метров. Это так называемая стабильная стенокардия. Но иногда точно такое же ощущение возникает и в покое, как будто без всякой причины, даже ночью в постели. На такую жалобу надо обратить сугубое внимание и тщательно расспросить больного. Дело в том, что если это действительно стенокардия покоя, то она указывает на очень значительный коронарный стеноз. Если боль пробуждает ночью, то, нередко, больной затрудняется описать её. Поэтому, в первую очередь, надо спросить, была ли похожа эта боль на то ощущение, которое он испытывает при ходьбе. Положительный ответ подтверждает диагноз стенокардии. Очень важно спросить также, помог ли нитроглицерин ночью, а если больной его не принял, то обязательно посоветовать ему держать нитроглицерин рядом с кроватью, чтобы тотчас принять его при пробуждении от боли. Тогда при повторной встрече этот важный вопрос будет разрешен.
Если стенокардия покоя появилась совсем недавно (в последние дни или недели), или же если ангинозные боли в последнее время стали возникать даже при малых нагрузках (скажем, уже через 10–20 метров, вместо ранее привычных 100–200 метров), то такая перемена – нестабильная стенокардия – является очень тревожным знаком. Она указывает на быстро прогрессирующий коронарный стеноз, который может в ближайшем будущем привести к инфаркту миокарда.
Итак, с помощью всего нескольких простых вопросов нам удалось либо подтвердить, либо отвергнуть предположение о стенокардии. Допустим, что мы пришли к отрицательному выводу. Теперь боли пациента теряют в наших глазах свой грозный характер, но ведь он всётаки от них страдает. Пусть это не стенокардия, но что же это?
По моим наблюдениям, в широкой амбулаторной практике жалобы на боли в области сердца чаще всего обусловлены раздражением мышечно-скелетных структур: это, примерно, половина всех случаев; истинно ангинозными боли оказываются только в трети случаев, а невротические боли составляют около одной шестой всех случаев. У некоторых больных жалобы обусловлены комбинацией нескольких причин.
Этот ориентировочный подсчёт я сделал давным-давно, в 1980 году, исключительно для себя из чистого любопытства, когда я работал в платной консультативной поликлинике. И вот, спустя тридцать лет – 20 апреля 2010 года – интернет-журнал Family Practice опубликовал статью нескольких немецких врачей, посвященную анализу причин болей в области сердца в условиях обычной поликлинической практики (http://fampra.oxfordjournals.org/cgi/ content/abstract/cmg024v1). В исследовании участвовало 74 врача общей амбулаторной практики. Было отобрано 1212 пациентов в возрасте 35 лет и старше. Клиническое обследование и последующее наблюдение в течение полугода позволили установить, что источник этих болей в 46,6% находился в мышечно-скелетных структурах грудной клетки. Такое совпадение результатов, полученных в разных странах и в разное время, позволяет считать, что эти данные отражают реальное положение вещей. В только что процитированной статье очень интересен один факт. Больные, жаловавшиеся на боли в грудной клетке, которые при дальнейшеманализеоказалисьнесердечногопроисхождения,какправило,производилинаврачей впечатление невротиков: «Пациент кажется не совсем обычным», «Что-то с моим пациентом неладное», «Пациент нервный», «Пациент бледный» и т.п.
Каковы же критерии, позволяющие распознать мышечно-скелетное происхождение болей в области сердца? Нередко доказательством служит появление или усиление болей при поворотах и наклонах туловища или головы, при движении рук (особенно левой) и плечевого пояса. Частая жалоба на колющие боли при глубоком вдохе имеет такое же объяснение:
85
ведь при этом сокращаются межреберные мышцы, натягиваются связки и капсулы ребернопозвонковых сочленений. Если жалобы больного не укладываются в типичную картину стенокардии, полезно спросить: «А не усиливалась боль при глубоком вдохе, наклоне или повороте туловища?». Утвердительный ответ: «Да, я просто не могла вздохнуть» или «Нельзя было пошевелиться от боли» – веский аргумент в пользу мышечно-скелетного происхождения болей.
Сюда же относится подавляющее большинство болей, возникающих в лежачем положении (ночью или утром при пробуждении). Длительное неудобное положение, особенно во время крепкого сна, легко может привести к перерастяжению каких-то связок или мышц и вызвать различные неприятные ощущения, в том числе и в области сердца. Суставные капсулы снабжены не только соматической, но и обильной вегетативной иннервацией. Поэтому их раздражение может вызывать вегетативную боль, то есть нечеткую и разлитую. Это обстоятельство делает иногда эти боли похожими на другое висцеральное ощущение – стенокардию. Но сходство это поверхностное. Конечно, встречается ночная стенокардия и стенокардия горизонтального положения. Однако в этих случаях и локализация, и длительность,
исамо качество ощущения, и действие нитроглицерина – все эти признаки сохраняют свои характерные для ангинозной боли особенности, что позволяет легко распознать ишемическое происхождение жалоб.
Кроме того, стенокардия горизонтального положения редко бывает изолированной; в подавляющем большинстве случаев она сочетается с обычной стенокардией напряжения. Поэтому, если больной жалуется на боли в области сердца по утрам и вообще в покое, но без труда подбегает к остановке транспорта (или испытывает при этом лишь сердцебиение или обычную одышку), то предположение об ишемическом характере болей становится весьма сомнительным.
Проблема сложнее, если у больного имеется бесспорная стенокардия напряжения, и, кроме того, он испытывает боли в покое. Здесь лучше всего просто спросить, похожи ли эти два ощущения. Нередко отрицательный ответ бывает таким уверенным, как будто больной сам об этом думал и только ждал вашего вопроса. Разумеется, тогда предположение о стенокардии покоя сразу снимается. Кстати, истинная стенокардия покоя встречается нечасто, если не смешивать её со стенокардией нервного напряжения (волнения), которая может возникнуть
иво время физического бездействия.
Чтобы отличить ангинозные боли от мышечно-скелетных, следует воспользоваться также физикальным исследованием.
Сначала ощупаем переднюю поверхность грудной клетки – ребра, межреберья, грудину. Пальпацию надо вести методично сверху (от ключиц) вниз (к реберным дугам) обеими руками сразу, сравнивая чувствительность симметричных участков справа и слева. При этом часто обнаруживается четко ограниченная болезненность либо какого-то реберного хряща, либо межреберных тканей. У женщин прощупаем также молочные железы; особое внимание надо обратить на складку кожи под левой железой, где нередко можно найти резко болезненную точку. Такие находки ценны не только как ключ к диагнозу. Они позволяют наглядно и просто объяснить больному внесердечное происхождение его жалоб: «Вот сейчас вам больно, но ведь я не сердце трогаю, а всего лишь ребро (или межреберье). Ваша боль просто располагается в области сердца, но болит-то не оно!».
Затем осмотрим спину, лучше всего в стоячем положении больного. Иногда вместо плавного физиологического верхнегрудного кифоза мы видим на уровне лопаток ненормально выпрямленный участок позвоночника – «плоская спина». Даже если больной наклоняется вперед, этот участок по-прежнему остается плоским, что указывает на прочную фиксацию позвонков D 3–6 в этом неправильном положении. Нетрудно понять, что в этом случае
86
соответствующие мышцы и связки постоянно находятся в сокращенном состоянии и потому становятся болезненными. Действительно, при пальпации длинных мышц спины на этом уровне нередко можно найти спазм и болезненность.
Теперь попросим больного наклониться вперед, свесить руки и округлить спину, чтобы сделать рельефными остистые отростки позвонков, и начнем перкутировать их снизу вверх
– от поясницы к затылку. Удобнее всего постукивать согнутым проксимальным суставом третьего пальца правой руки. Обычно, даже довольно энергичное постукивание бывает совершенно безболезненным, но когда мы доходим до интересующего нас уровня, перкуссия вдруг становится резко болезненной. Это указывает на ненормальное состояние надостной связки и надкостницы.
Болезненнымибываютнетолькоэтиучасткиненормальнойстатики.Вотдаленииотпозвоночника, но в тех же сегментах можно обнаружить дополнительные болевые точки. Возьмем в складку кожу и подкожную клетчатку справа и слева от позвоночника, оттянем эти складки и покатаем их между пальцами. При этом иногда оказывается, что какой-то участок кожи гораздо плотнее и чувствительнее, чем симметричный ему с другой стороны. Я не знаю природу этого феномена, но весьма вероятно, что он является следствием вегетативно-трофических рефлексов сегментарно-вертебрагенного происхождения.
После этого усадим больного перед собой на стул, сядем напротив и зажмем его колени между своими, чтобы зафиксировать таз. Затем возьмем руками его плечи и повернем его туловище до отказа сначала вправо, потом влево. Если такой маневр вызовет боли в области сердца, это будет хорошим доказательством вертебрагенного происхождения жалоб не только для нас, но и для больного.
Всё только что сказанное о «плоской спине» относится и к другим нарушениям статики позвоночника (сколиоз, кифоз).
Описанный симптомокомплекс встречается в полном виде нечасто; обычно можно обнаружить просто болезненность либо остистых отростков, либо реберных хрящей, либо межреберных тканей слева у грудины. Но даже и такие скромные находки в сочетании с явно не ангинозным характером болей позволяют уверенно говорить о мышечно-скелетной природе жалоб, избавить пациента от необоснованных страхов и с помощью несложных назначений (лечебная физкультура, анальгетики, массаж) быстро купировать эти боли.
Но вот перед нами больной, жалобы которого не укладываются ни в рамки стенокардии, ни мышечно-скелетных болей. Его спонтанный рассказ, еще до врачебного расспроса, обнаруживает явные невротические черты: фиксированность на болезни, чрезмерная детализация неприятных ощущений, мнительность, тревогу, депрессивность, нарушение сна и т. п. Описание болей крайне расплывчатое, неопределенное («просто плохо с сердцем», «мне как-то нехорошо», «тяжесть в сердце»), либо, наоборот, слишком яркое, картинное («гвоздь в сердце», «огнем горит», «ужасные боли», «сдавливаются сразу все четыре желудочка сердца»). В ответ на просьбу показать, где болит, такой больной показывает или на точечный участок одним пальцем или же захватывает слишком уж обширную для истинной стенокардии область (и спереди, и подмышкой, и сзади). Характерен, далее, блуждающий характер болей: у одного и того же больного они то в области верхушки сердца, то под левой ключицей, то в области левой лопатки. Пальпация указанных участков оказывается безболезненной. Все эти признаки недвусмысленно указывают на невротическую природу кардиалгии.
Такие больные нередко приносят с собой буквально кипы ЭКГ за многие годы, массу медицинских справок и выписок. Они с видимым удовольствием рассказывают, в скольких больницах они лечились, часто они даже помнят даты всех госпитализаций и сообщают, что перенесли не один инфаркт, а много – три, а то и пять(!). Кстати, последняя деталь для настоящей ишемической болезни совсем не характерна. И действительно, при детальном расспросе
87
больной нехотя признает, что при некоторых госпитализациях первоначальное предположение об инфаркте не подтверждалось, и при выписке говорилось о «микроинфаркте» или же диагноз оказывался еще более расплывчатым.
В заключение подчеркнем, что в реальной жизни очень часто встречаются различные комбинации кардиалгий. Для блага больного очень важно, чтобы врач не только расчленил эти жалобы, но и хотя бы ориентировочно оценил удельный вес этих компонентов.
Например, перед нами больной, перенесший год назад бесспорный крупноочаговый инфаркт, что подтверждается и убедительной выпиской из больницы, и сохраняющимся даже на только что снятой ЭКГ патологическим зубцом Q. Больной жалуется на одышку и боли в области сердца. Казалось бы, диагноз стенокардии и недостаточности сердца столь же очевиден, как и диагноз ишемической болезни. Но при детальном расспросе выясняется, что одышкой больной называет неудовлетворенность вдохом в покое, тогда как в свою квартиру на третьем этаже он поднимается довольно свободно и без остановки. Что же касается болей, то чаще всего он ощущает их при пробуждении утром в кровати, а также при лежании на левом боку и при ношении тяжестей, особенно в левой руке. Эти боли локализуются в области верхушки сердца и кнутри от левой лопатки; они довольно длительные и не снимаются нитроглицерином. Кроме того, когда он волнуется, то бывают ноющие боли во всей левой половине грудной клетки несколько дней подряд. Наконец, изредка, зимой при встречном ветре, и особенно когда он боится опоздать, у него появляется неотчетливое сжатие или давление за рукояткой грудины. Это ощущение быстро проходит, если он остановится и отвернется от ветра или зайдет в подъезд.
Мывидим,чтонапервомпланеуэтогобольного,несмотрянанесомненнуюишемическую болезнь, не стенокардия, а мышечно-скелетные боли; даже невротические боли у него бывают чаще, чем истинно ангинозные. Теперь понятно, почему нашему пациенту не становится легче, хотя он глотает пригоршнями таблетки пролонгированных нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция и других сердечных средств. Успокоим больного, скажем ему, что его сердце не такое уж плохое, что преобладающая часть его жалоб связана с «отложением солей», тогда как истинная стенокардия бывает у него нечасто. А затем назначим анальгетики, массаж, лечебную физкультуру для позвоночника и малые дозы седативных средств, а главное, разрешим ему более активную жизнь Можно не сомневаться, что уже через неделю ему станет гораздо лучше.
Диагностика острого инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии, диагностика этого заболевания опирается, главным образом, на соответствующие изменения ЭКГ и некоторые биохимические показатели. Но заподозрить, что у больного возник инфаркт, позволяют следующие особенности клинической картины.
Во-первых, боль, хотя и похожа на ангинозную по локализации, иррадиации и качеству, но длится необычайно долго – час, два часа подряд. Впрочем, если боль держится уж слишком длительно, скажем, весь день, а то и несколько дней подряд, то ее коронарное происхождение становится весьма сомнительным. Во-вторых, нередко эта боль оказывается гораздо сильнее, чем «привычная» стенокардия. Далее, весьма подозрительно, если ангинозная боль сопровождается обильным потоотделение («холодный пот») – это очень важный признак. Если после ангинозного приступа внезапно возникают признаки недостаточности сердца (от одышки напряжения, которой не было раньше, до отека легких) то это прямо указывает на выпадение значительного участка сократительного миокарда.
Наконец, в случае подозрительного приступа надо подробно расспросить больного о его самочувствии в предшествовавшие дни или недели. Дело в том, что инфаркт довольно редко бывает совершенно внезапным событием («гром среди ясного неба»). Гораздо чаще катастрофе предшествует уже за несколько недель или дней беспричинное, казалось бы, уси-
88
ление и учащение «привычных» ангинозных болей, либо их появление у здорового до того человека. То есть, инфаркту очень часто предшествует период нестабильной стенокардии. По-видимому, это связано с внезапно начавшимся и быстро прогрессирующим тромбозом какого-то коронарного сосуда. Вот эта нарастающая увертюра, заканчивающаяся необычным
итревожным клиническим эпизодом, является исключительно ценным симптомом, позволяющим диагностировать инфаркт миокарда. Кстати, если больной с заведомо несомненной
истабильной стенокардией вдруг начинает жаловаться, что в последние дни приступы стали чаще и возникают теперь от минимальных нагрузок, то это очень тревожный факт; такого больного следует срочно направить в больницу для углубленного обследования и более интенсивного лечения.
89
БОЛИ В ЖИВОТЕ
Чтобы облегчить анализ этой трудной и важной проблемы, расчленим её сперва на несколько наиболее частых клинических ситуаций, а именно:
Острые боли, внезапно возникшие всего несколько часов или сутки назад; Боли, которые беспокоят уже несколько недель или месяцев; Многолетние боли.
Недавно возникшие («острые») боли. Боли в животе, начавшиеся внезапно и недавно, всего несколько часов или день-два назад, требуют от врача наивысшей бдительности, ибо они могут указывать на внутрибрюшную катастрофу и необходимость экстренного хирургического вмешательства. В первую очередь надо подумать о перфорации полого органа (например, пептическая язва), об остром воспалении (аппендицит, холецистит), о колике (почечной, печеночной), о механической непроходимости, о перекруте кисты, об острой закупорке кровеносного сосуда. Но, несмотря на серьезность ситуации, не будем торопиться. Сначала просто понаблюдаем за больным, а чтобы окружающие не обвинили нас в бездеятельности, возьмемся за пульс. Если воспалена брюшина (аппендицит, холецистит, перитонит), то каждое движение усиливает боль, и потому больной старается не шевелиться, даже дышит поверхностно. Напротив, боль от спазма не облегчается даже в покое, и больной буквально корчится от болей, не находит себе места. Понаблюдав за больным и попутно оценив тяжесть общего состояния (бледность, апатия, оглушенность, заторможенность, холодный пот, выражение страдания, осунувшиеся черты лица – всё это очень важные и тревожные признаки!!!),
перейдем к расспросу.
Где болит? Когда начались боли? Боль непрерывная или схватками (то возникает, то отпускает)?
Боль схваткообразная указывает на повторно возникающий спазм гладкой мускулатуры какого-то полого органа. Простейшая иллюстрация – это всем знакомые схваткообразные боли при банальном поносе, вызванном пищевой токсикоинфекцией. Такие более или менее ритмично повторяющиеся боли медики называют коликообразными – от слова colon (толстая кишка). Однако больные нередко полагают по созвучию, что колика – это колющая боль. Поэтому важно выяснить, что понимает больной под этим словом, если он его употребляет. Дело в том, что колющие боли не имеют никакого отношения к висцеральной патологии. Колющие боли всегда точечные, и потому указывают на раздражение поверхностных, соматических нервов, тогда как раздражение висцеральных, вегетативных нервов может давать лишь довольно разлитое ощущение тупой или ломящей боли, давления, распирания, жжения. Ощущения такого рода больной локализует не очень четко – всей ладонью, а не указательным пальцем.
Более серьезными причинами схваткообразных болей могут быть прохождение мелкого камня по желчным путям или по мочеточнику, острая механическая непроходимость кишечника.
Напротив, боль постоянная, не ослабевающая ни на минуту, скорее указывает на воспаление (холецистит, аппендицит, панкреатит и т. п.). Впрочем, внезапная закупорка выхода из почечной лоханки камнем вызывает сильную непрерывную распирающую боль, хотя в диагностическом плане здесь также говорят о почечной колике.
90