Магазанник+Диагностика+без+лекарств

сразу заставляет обратить особое внимание на легкие, тогда как постоянный уровень одышки скорее характерен для заболеваний сердца.

Впрочем, при стенокардии толерантность к физической нагрузке нередко тоже меняется в довольно больших пределах: утром больному приходится останавливаться при ходьбе гораздо чаще, чем днём; боязнь опоздать сразу вызывает загрудинное сжатие, а во время приятной и беззаботной прогулки оказывается возможной даже быстрая ходьба. Поэтому, чтобы не принять за одышку то, что на самом деле является стенокардией, надо спросить: «А как Вы дышите во время одышки – пыхтите, отдуваетесь, или же вас как бы душит, а дыхание спокойное? Заметно ли со стороны, что Вы задыхаетесь?». Иногда на такой вопрос больной отвечает: «Да нет, просто давит, воздуху нехватает» и очень характерно подносит к грудине руку и сжимает её в кулак. Это поистине драгоценная улика: в данном случае «одышка» – это эквивалент стенокардии. Несколько дополнительных вопросов позволяют полностью удостовериться в этом. «Через сколько времени проходит одышка, если Вы остановитесь – сразу или через 5 – 10 минут?». – Стенокардия прекращается очень быстро. При недостаточности сердца скелетные мышцы тоже получают недостаточное количество кислорода; но поскольку их масса во много раз превосходит массу сердечной мышцы, то физическая работа создает гораздо более значительный кислородный долг. Для того чтобы его возместить, больной должен усиленно дышать после окончания работы еще несколько минут. Надо также осведомиться, помогает ли нитроглицерин, нет ли характерной иррадиации (кстати, наиболее характерна иррадиация вовсе не в левую руку, как часто говорят, а в шею, в нижнюю челюсть, в спину между лопатками и, наконец, в локти обеих рук сразу).

Но вернемся к анализу истинной одышки. Следующий, исключительно важный вопрос: «Не пищит ли, не свистит ли у Вас в груди во время одышки?» Больные отлично слышат те звуки, которые мы называем сухими хрипами и которые указывают не на скопление слизи в бронхах, как нередко пишут в учебниках, а на сужение бронхиальных просветов. Действительно, стоит больному сделать вдох из карманного ингалятора, как уже через минуту – две хрипы исчезают совсем, либо значительно уменьшаются, нередко без всякого откашливания мокроты. Механизм возникновения этих хрипов точно такой же, как при свисте: только при определённой степени сведения губ в трубочку возникает свист, который мгновенно прекратится, если отверстие станет хоть чуточку больше. Свисты и писки с несомненностью указывают на сужение бронхов и, стало быть, на затрудненное прохождение воздуха в легкие. Именно это и вызывает чувство одышки. В дополнение можно спросить, не облегчается ли одышка после приема таблетки теофедрина или после вдоха из карманного ингалятора. Положительный ответ надежно подтверждает легочное (точнее, бронхообструктивное) происхождение одышки или, во всяком случае, указывает на важность этого механизма в возникновении одышки у данного больного.

Итак, благодаря всего лишь нескольким простым вопросам удается быстро выяснить, в каком направлении надо вести дальнейший поиск. Но, прежде чем продолжить, уместны два замечания.

Во-первых, при рестриктивных легочных заболеваниях (разрастание в легких грубой соединительной ткани – пневмофиброз, массивные плевральные шварты и т. п.) симптом «день на день не приходится» отсутствует, если нет сопутствующей бронхиальной обструкции. Стало быть, мало меняющаяся толерантность к физической нагрузке вовсе не исключает легочного происхождения одышки. Впрочем, рестриктивные поражения легких встречаются гораздо реже (раз в 15–20), чем обструктивные, так что симптом «день на день не приходится» всё равно сохраняет свою громадную ценность. Кстати, рестриктивный характер поражения легких хорошо выявляется благодаря следующим простым признакам: свободное, но поверхностное и учащенное дыхание (больной не может глубоко вдохнуть), высокое стояние

41

диафрагмы по данным перкуссии (т.е. уменьшенный размер легких). При аускультации находят жесткое (во всяком случае, не ослабленное) дыхание и (часто) массу трескучих мелкопузырчатых хрипов.

Во-вторых, иногда причиной одышки оказывается банальное ожирение. Ведь и совершенно здоровый человек начнет задыхаться при долгой ходьбе с грузом 15–20 килограммов и более. Но, когда немолодой тучный человек жалуется на одышку, врач нередко сразу делает заключение о наличии недостаточности сердца, особенно, если нет явного заболевания легких, а на ЭКГ имеются к тому же какие-нибудь изменения, пусть даже и неспецифические. Диагноз здесь ставится по вероятностному принципу: раз больному за 50 лет, то велика вероятность ишемической болезни сердца с её последствием – ослаблением сократительной функции миокарда. Одышка напряжения только подтверждает, по мнению врача, справедливость его заключения. Но странное дело – ни мочегонные, ни дигиталис, ни другие кардиальные средства не помогают, хотя обычно они высокоэффективны даже при далеко зашедшей декомпенсации, когда имеются периферические отеки, увеличение печени и застойные хрипы в легких. Следовательно, если на одышку жалуется человек с ожирением, то прежде чем винить в этом сердце, надо поискать признаки, дополнительно подтверждающие его плохую работу. Такие признаки легко обнаружить уже во время расспроса.

При недостаточности сердца водный обмен нарушается еще задолго до появления видимых отеков. Почки начинают избирательно задерживать натрий и воду, хотя по-прежнему хорошо выводят все шлаки, в том числе и красящие вещества (уробилин и пр.). В результате моча становится концентрированной и цвет её более насыщенным. Поэтому полезно спросить: «А какого цвета у Вас моча – соломенно-жёлтая или как крепкий чай?». Темный цвет мочи в сочетании с одышкой напряжения – веский аргумент в пользу недостаточности сердца.

Во время ночного отдыха, когда сердце работает в более благоприятных условиях, выделение мочи усиливается, что проявляется никтурией. Поэтому стоит осведомиться, не встает ли больной ночью, чтобы помочиться. Впрочем, этот вопрос помогает реже: так, у пожилого мужчины никтурия может быть следствием доброкачественной гипертрофии предстательной железы.

Последний вопрос из этой серии – об эффекте мочегонных. Их широкое распространение привело к тому, что многие больные пользуются ими по собственной инициативе, «на авось». В таком случае надо обязательно спросить: «А много ли мочи вышло после мочегонной таблетки? И как Вы почувствовали себя на следующий день – лучше, хуже или без перемен?». Увеличенный диурез, после которого больной отмечает хотя бы временное облегчение одышки – бесспорный признак недостаточности сердца. Кстати, если больной скажет, что после мочегонного он почувствовал себя плохо из-за слабости, то это может указывать на возникновение гипокалиемии. Такую деталь надо запомнить, чтобы при назначении собственной терапии ограничиться калийсберегающими мочегонными или, во всяком случае, использовать фуросемид или дизотиазид в меньших, чем обычно, дозах.

Одышка в покое может быть приступообразной или постоянной. В последнем случае больной испытывает её даже во время врачебного осмотра, что облегчает диагноз. В самом деле, только очень тяжелая недостаточность сердца или легких приводит к тому, что больной задыхается не только при минимальной нагрузке, но и в покое. В этой ситуации диагностика облегчается, так как бросается в глаза масса дополнительных диагностических признаков. Так, при недостаточности сердца это – ортопноэ (больной задыхается в горизонтальном положении и потому предпочитает лежать на высоком изголовье) и периферические отеки. При обструктивной легочной недостаточности – затрудненное, надсадное, шумное дыхание с присвистыванием(wheezing).Прирестриктивнойлегочнойнедостаточности,когдадыхатель-

42

ные экскурсии легких сильно ограничены (фиброз легких, массивные плевральные шварты, большой экссудативный плеврит, диссеминированный карциноматоз легких и т.п.), больной дышит очень поверхностно и часто; он не может выговорить до конца короткую фразу, и прерывает её для вдоха. При стенозе гортани или трахеи дыхание характерно замедленное. Особенно затруднен вдох: он шумный, «сиплый»; кожа в яремной ямке, над ключицами и в межреберьях западает при каждом вдохе. Всё это вместе образует незабываемую картину

стридорозного дыхания.

Есть еще одна нечастая, но очень важная причина одышки в покое – это эмболия в легочную артерию. Внезапно возникшее препятствие для кровотока в малом круге сразу вызывает сильную одышку, чувство стеснения в груди, тревогу, беспокойство, часто кашель. При исследовании сердца и легких обычно не обнаруживают ничего особенного или, во всяком случае, ничего нового. Поэтому иногда даже создается впечатление истерической реакции. Но именно этот контраст между, как будто, вполне удовлетворительным состоянием сердца и легких, с одной стороны, и тревожной клинической картиной, где прямо-таки бросаются в глаза тяжелая одышка и явное страдание больного, заставляет заподозрить легочную эмболию. Веским дополнительным аргументом здесь будет также недавняя хирургическая операция, костный перелом, роды или длительное пребывание в постели. Необходимо внимательно осмотреть ноги больного – поискать признаки тромбофлебита или несимметричные отеки (как следствие тромбоза глубоких вен одной ноги).

Если же больной ощущает одышку в покое не постоянно, а лишь иногда, и врач осматривает больного уже после приступа, то и здесь несколько правильно сформулированных вопросов всё же помогают придти к надежному диагностическому заключению. В этом случае приходится дифференцировать между приступом бронхиальной и кардиальной астмы или же приступом невротической неудовлетворенности вдохом. Рассмотрим сначала ситуацию, когда приступ одышки возникает днем, когда больной не спит.

Ретроспективный диагноз бронхиальной астмы не труден. Достаточно спросить, не было ли во время приступа одышки свистов и писков в груди, кашля и насморка (аллергический ринит нередко сопутствует приступу бронхиальной астмы и совершенно не характерен для астмы кардиальной). Кроме того, даже в межприступный период у таких больных часто можно выслушать хотя бы единичные сухие свистящие хрипы, указывающие на сужение бронхиальных просветов.

Довольно часто причиной жалобы на приступ одышки является невротическое состояние. Эти больные жалуются на нехватку воздуха, которая не облегчается даже при нарочито глубоком вдохе и выдохе. Им кажется, что «воздух не проходит вглубь», хотя никаких препятствий для дыхания, вроде бы, нет. Только изредка какой-то один вдох оказывается «удачным»: воздух «прошел до конца». Нередко во время такого приступа неудовлетворенности вдохом возникает судорожная зевота, которую больной впоследствии иногда пытается вызвать сам, заметив, что она помогает сделать «удачный вдох» и оборвать одышку.

Поэтому сформулируем наш вопрос так: «Что же, Вы дышите во время приступа, как рыба на суше – хватаете воздух, а он не проходит вглубь?». В ответ больной радостно кивает головой: «Да, да, именно так!». – «А зевоты при этом не бывает?» – «Иногда ужасно зеваю». И, наконец, решающая проверка нашего предположения: «А Вы можете немного пробежать, если опаздываете?» – «Конечно» – «И не задыхаетесь при этом?» – «Нет, только сердце забьется». Ясно, что в таком случае одышку больного нельзя объяснить сколько-нибудь выраженной недостаточностью сердца или легких. Кроме того, у этих больных легко заметить и другие признаки невротического расстройства, но этот вопрос будет рассмотрен отдельно.

Причиной пароксизмальной одышки может также явиться приступ аритмии сердца. В большинстве таких случаев больной, помимо одышки, ощущает также и перебои сердца или

43

просто сердцебиение и часто сам рассказывает об этом. Но иногда он жалуется только на нехватку воздуха. Надо помнить и о такой возможности и спросить, не сопровождалась ли одышка сердцебиением или перебоями сердца. Положительный ответ указывает направление для дальнейшего обследования (длительное наблюдение за ритмом сердца с помощью ЭКГ).

Одышка, пробуждающая ночью, представляет дополнительные трудности для диагноза, поскольку больные плохо помнят спросонья подробности приступа. Но всё же и здесь целенаправленные, просто и понятно сформулированные вопросы позволяют придти к надежному заключению в подавляющем большинстве случаев.

Выше уже были рассмотрены диагностически значимые особенности приступа бронхиальной астмы (свисты и писки в грудной клетке, кашель, насморк). Поэтому перейдем к рассмотрению других причин ночной одышки.

В отличие от приступов бронхиальной астмы, бывающих, кстати, не только ночью, но и днем, две разновидности сердечной одышки возникают только ночью или, вернее, только в горизонтальном положении: это сердечная астма и отек легких. Кроме того, ночью, точнее, во сне возникает или усиливается особое расстройство дыхания – дыхание типа Чейн-Стокса, которое также пробуждает больного из-за тягостного чувства удушья.

Для того чтобы стали понятны некоторые клинические проявления этих состояний, важные в диагностическом отношении, сделаем краткий экскурс в патофизиологию. В основе как сердечной астмы, так и отека легких лежит сердечная недостаточность, преимущественно левожелудочковая. Следствием этой недостаточности является задержка воды.Днем, когда больной находится в вертикальном положении, отеки собираются, главным образом, в ногах. Ночью же, когда больной лежит, условия для возврата отечной жидкости сразу улучшаются, и в нижнюю полую вену начинает поступать увеличенное количество плазмы. Правый желудочек исправно перекачивает этот возросший приток в малый круг, но декомпенсированный левый желудочек не поспевает за ним. Пусть левый желудочек за каждую свою систолу выбрасывает крови всего на одну каплю меньше, чем подает правый желудочек. Если частота сердечных сокращений равна 60 в минуту, то через одну минуту количество крови в малом круге увеличится на 60 капель, или, примерно, на два миллилитра. За один час избыток составит уже 120 мл, через 3 часа – 360 мл. В результате кровенаполнение сосудов малого круга значительно возрастает, легкие набухают, усиливается импульсация из многочисленных легочных интерорецепторов, и больной просыпается от тягостного чувства удушья. Инстинктивно он либо вскакивает, либо, по крайней мере, садится в кровати и свешивает ноги. В обеих позах приток крови к правому сердцу сразу слабеет, легочное полнокровие уменьшается уже минут через 20–30, одышка исчезает, больной вновь ложится и засыпает.

Из этого следует, что приступ кардиальной астмы или отека легких возникает не сразу после укладывания в постель. Больной успевает поспать несколько часов и пробуждается от одышки уже после полуночи. Кроме того, такой приступ в эту ночь уже не повторится: во-первых, часть отечной жидкости из ног уже ушла, во-вторых, еще через несколько часов наступает утро, и больной снова встает.

Периодическое дыхание Чейн-Стокса вызывается функциональной слабостью дыхательного центра, снижением его чувствительности к концентрации углекислого газа в крови. В результате дыхание постепенно слабеет, затем наступает длительная дыхательная пауза. Во время такой паузы (апноэ) углекислый газ, естественно, не выводится из организма, его количество в крови быстро возрастает; это сильно возбуждает дыхательный центр, и начинается гипервентиляция. Последняя быстро освобождает кровь от избытка углекислоты, дыхание успокаивается, но затем активность дыхательного центра вновь истощается, и цикл повторяется. Особенно легко возникает дыхание Чейн-Стокса во сне, когда деятельность дыха-

44

тельного центра закономерно снижается. Вот почему апноэ возникает уже в первые минуты сна. Больной просыпается от чувства нехватки воздуха, начинает усиленно дышать, быстро успокаивается и вновь засыпает с тем, чтобы еще через короткое время опять проснуться. В результате одышка пробуждает больного много раз в течение одной ночи.

Итак, если больной жалуется на одышку по ночам, спросим его: «А когда Вы просыпаетесь от одышки – сразу, как только начинают слипаться веки, или же Вы успеваете поспать несколько часов?» и «Сколько раз за одну ночь Вас пробуждает одышка – один раз или много раз?». В свете сказанного выше нетрудно сделать диагностическое заключение из полученных ответов.

Кстати, если возникло предположение, что ночная одышка была вызвана дыханием ЧейнСтокса, то для проверки можно использовать дополнительный прием. Сделайте вид, что вы сосредоточенно считаете пульс (чтобы больной не разговаривал и лежал спокойно), а на самом деле понаблюдайте за дыханием: очень часто у таких больных даже в бодрствующем состоянии дыхание остается слегка волнообразным – то слабеет, то усиливается, то прерывается вздохами.

Иногда возникает проблема дифференциального диагноза между отеком легких и приступом бронхиальной астмы, поскольку в обоих случаях дыхание шумное, и больной слышит хрипы в груди. Однако когда воздух проходит через суженные бронхи, то возникают свисты и писки, а когда воздух проходит сквозь жидкость, то образуются совсем другие звуки: хлюпанье, бульканье, клокотание, потрескивание. Чтобы различить это, вовсе не надо быть врачом. Одна моя больная многие годы страдала типичной бронхиальной астмой. Затем она перенесла инфаркт миокарда, и ночью в больнице у неё возник отек легких. Я спросил её, был ли этот последний приступ похож на предыдущие. Она ответила: «Нет, что Вы! Раньше у меня в груди пищало, будто котята мяукали, а на этот раз всё клокотало, будто борщ варился!».

Да, больной знает о своей болезни гораздо больше, чем нам иногда кажется. Искусство врача состоит, между прочим, также и в том, чтобы несколькими простыми, умело сформулированными ненавязчивыми вопросами помочь больному самому рассказать свой диагноз.

45

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ

Учебник пропедевтики обязан ознакомить начинающего врача со всей семиотикой перкуссии и аускультации легких. Это и различные оттенки перкуторного звука, и определение полей Кренига, и измерение дыхательных экскурсий и т.д. и т.п. Но в дальнейшем, работая практическим врачом, убеждаешься, что многие из этих признаков и феноменов встречаются слишком редко или они ненадежны в диагностическом отношении, а то и просто бесполезны

– дань традиции. В результате нетрудно и совсем разувериться в самостоятельной ценности перкуссии и аускультации, благо теперь есть рентген и другие точные методы, которые позволяют переложить ответственность за диагноз на кого-нибудь другого. Однако среди множества физикальных признаков есть такие, которые оказываются поистине драгоценным, иногда незаменимым средством для выяснения диагноза. Например, фибринозный («сухой») плеврит проявляется патогномоничным шумом трения плевры, и никакой другой метод, кроме разве что торакоскопии, не может обнаружить его. Вот об этих-то признаках и пойдет сейчас речь.

Перкуссия легких позволяет обнаружить всего несколько, но зато очень информативных

инадежных признаков. Главный из них – это «бедренная», или абсолютная тупость – почти бесспорное доказательство наличия жидкости в плевральной полости.

Вспоминаю, как работая в одиночку молодым врачом в деревне, я ужасно боялся сделать свой первый прокол при экссудативном плеврите, хотя тупость доходила спереди до третьего ребра: а вдруг это не плеврит, а пневмония, и я пораню иглой легкое? Меня смущало, что в зоне тупости было очень хорошо – прямо под ухом – слышно громкое бронхиальное дыхание. А ведь в учебнике было написано, что жидкость в плевральной полости ослабляет дыхательные шумы. С замиранием сердца я всё же сделал прокол… и получил более полутора литров жидкости! Уже спустя годы я понял, что ослабление дыхательных шумов при гидротораксе бывает только в том случае, если поджатое легкое не дышит. Если же легкое под слоем жидкости продолжает дышать, то дыхательные шумы будут отлично слышны, поскольку любая жидкость является прекрасным проводником звуков.

Итак, не аускультация, а именно перкуссия позволяет решить важный вопрос, есть ли жидкость в плевральной полости, и нужно ли делать прокол. Этот признак так надежен, что решение о проколе можно принимать даже без рентгеновского исследования. Кстати, вот еще один поучительный случай из моей практики. Лет сорок спустя, уже в Израиле, я познакомился

иподружился с необычайно симпатичным пожилым профессором Ф. Он возглавлял отдел органической химии в знаменитом институте Вейцмана и заслуженно пользовался мировой известностью, как выдающийся исследователь. Как-то мы с женой были у него дома в гостях,

ион рассказал, что в последнее время его беспокоит одышка. По этому поводу он уже обращался к своему семейному врачу, а потом и к консультанту – кардиологу, но прописанные ими сердечные лекарства не помогают. Я уединился с Ф. в спальне. В правой половине грудной клетки была тупость почти до угла лопатки и ослабленное везикулярное дыхание; в положении лежа шейные вены набухали, а печень прощупывалась на добрых три пальца ниже ребер. Таким образом, была несомненная картина недостаточности сердца и правостороннего гидроторакса. Я сказал профессору, что у него в грудной клетке большое количество жидкости, которую надо срочно удалить, чтобы облегчить дыхание. Ф. был удивлен категоричностью

46

моих слов, но обещал вновь обратиться к своему врачу. Через 10 дней он рассказал мне, что его подробно обследовали, сделали рентгенограмму грудной клетки, действительно нашли жидкость, госпитализировали и удалили около одного литра! Больше всего его поразила простота приемов, которые позволили мне так уверенно диагностировать его болезнь. В дальнейшем при каждой новой встрече я повторял несложное обследование. Иногда результаты были удовлетворительные, но иногда жидкость вновь скапливалась (уровень тупости поднимался), и тогда я советовал либо увеличить дозу мочегонных, либо повторить торакоцентез. Всякий раз профессор Ф. по-детски удивлялся, как это мне удается обнаружить жидкость в плевральной полости, не прибегая к рентгену. Надо добавить, что до переезда в Израиль профессор Ф. жил в Германии и в Англии, и по своему социальному положению всегда имел дело

схорошими врачами. По-видимому, эти врачи, в высокой компетентности которых я ничуть не сомневаюсь, принадлежали к новому поколению, полному энтузиазма и веры во всемогущество прогресса, и потому не пользовались или редко пользовались старыми немудреными методами диагностики непосредственно у постели больного…

Что же касается уплотнения легочной ткани, то даже при крупозной (лобарной) пневмонии никогда не бывает настоящей бедренной тупости, а лишь значительное укорочение, вроде того, какое слышно при перкуссии печени в области нижних ребер спереди. Мелкоочаговая же пневмония часто совсем не сказывается на перкуторном звуке. Или же укорочение это так незначительно, что строить диагностику на таком нюансе нельзя. Итак, спутать гидроторакс

спневмонией по данным перкуссии невозможно.

Правда,примассивном ателектаземожноизредкаполучитьбедреннуютупость.Ноесли уж ателектаз столь обширен, то соответствующая половина грудной клетки становится явно меньше противоположной, межреберья не выбухают, как при гидротораксе, а, наоборот, западают, средостение смещено в сторону поражения (это легко определить по эксцентричному положению трахеи в яремной ямке и по смещению сердечного толчка). Таким образом, и в этой ситуации вопрос можно решить еще до рентгеновского исследования.

Перкуссия очень помогает при диагностике пневмоторакса. Дело не в характерном, якобы, тимпаническом оттенке – чтобы отличить его от обычного легочного звука, требуется музыкальный слух. Да и сам легочный звук у разных людей отличается в зависимости от размеров грудной клетки, массивности её скелета и прочих особенностей, так что основывать заключение на такой детали, как оттенок перкуторного звука – занятие бесплодное. Но если жидкость при гидротораксе отлично проводит звук, то воздушная прослойка между легким и грудной стенкой надежно изолирует дыхательные шумы, даже если легкое под пневмотораксом дышит. Вот этот контраст между почти полным отсутствием дыхательных шумов водной половине грудной клетки и обычным, нормальным (если не придираться к оттенкам) легочным перкуторным звуком, который указывает на присутствие там воздуха, является очень характерным для пневмоторакса. Я подчеркнул – в одной половине грудной клетки, ибо ослабление дыхательных шумов с обеих сторон сразу или же гнёздно в каких-то ограниченных участках в сочетании с легочным или тимпаническим звуком часто встречается при эмфиземе легких. Здесь ослабленное везикулярное дыхание является просто следствием плохой вентиляции каких-то легочных сегментов.

Перкуссия облегчает и диагноз эмфиземы легких. Но искать надо не пресловутый коробочный оттенок, а другой, гораздо более отчетливый и надежный признак - опущение нижней границы легких. Это прямо указывает на увеличение объема легких, что является непременной принадлежностью эмфиземы. Исчезновение привычного притупления в проекции печени спереди и присутствие легочного (или пусть коробочного) звука сзади до XI – XII ребер свидетельствует о значительном вздутии легких. Такие находки бывают и во время приступа бронхиальной астмы, но если результаты перкуссии не меняются со дня на день, то

47

можно уверенно говорить о выраженной эмфиземе легких.

Аускультация легких дает гораздо больше важных и надежных сведений, чем перкуссия. Но чтобы правильно использовать все достоинства этого изумительного метода, подаренного нам гениальным Лаэннеком почти два века назад, надо правильно аускультировать.

Для этого следует, в первую очередь, обзавестись хорошим фонендоскопом. Что это такое? Еще Лаэннек подозревал, что качество аускультации зависит от конструкции стетоскопа, и есливпервыйразонвоспользовалсяпростоскатаннойвтрубкутетрадью,товпоследствиион сам сделал и перепробовал несколько моделей. Сейчас имеется множество различных фонендоскопов (этим термином я для краткости буду называть как жесткие стетоскопы-трубочки, так и гибкие стетофонендоскопы, ибо, как будет видно из дальнейшего, принципиальной разницы между ними нет). Не надо обладать особо тренированным музыкальным слухом, чтобы заметить разницу в аускультативных данных при сравнении нескольких моделей. В чем же здесь дело?

Если бы фонендоскопы просто проводили звуки от грудной клетки к уху, то существенной разницы между ними не было бы, поскольку большинство из них сделано из одних и тех же материалов (резина, металл, пластмасса) с известной звукопроводностью. На самом же деле, любой фонендоскоп является не простым проводником звука, а резонатором. В зависимости от своей формы и других особенностей он резонирует, то есть избирательно усиливает только некоторые звуковые колебания, тогда как другие колебания он либо просто проводит без изменения, либо их ослабляет или даже гасит.

Для пояснения укажу на балалайку и гитару: оба инструмента примерно одинаковой величины и сделаны из одних и тех же материалов. Но их различная форма приводит к тому, что из первично одинаковых звуковых колебаний, вызываемых вибрацией одной и той же струны, избирательно усиливаются или, наоборот, подавляются разные обертона, так что спутать тембры этих музыкальных инструментов невозможно.

Если фонендоскоп резонирует в относительно узком диапазоне частот, то некоторые аускультативные признаки, лежащие ниже или выше этого диапазона, окажутся в зоне плохой слышимости. Естественно, врач расценит такой фонендоскоп как плохой. Но нет, и не может быть фонендоскопа, который одинаково проводил или, тем более, усиливал все звуки, интересующие нас, как не может быть музыкального инструмента, который имел бы одновременно тембр, скажем, скрипки и контрабаса. Вот почему большинство современных фонендоскопов снабжено двумя головками, чтобы обеспечить хорошую слышимость в разных частотных диапазонах.

Головка фонендоскопа в виде плоской чашечки с мембраной лучше воспроизводит благодаря своему резонансу высокие частоты, а головка в виде глубокой воронки или колокольчика позволяет лучше слышать низкие частоты. Большинство звуков, образующихся в легких, обладают довольно высокой частотой: это везикулярное и бронхиальное дыхание, влажные хрипы всех калибров, сухие свистящие хрипы, шум трения плевры. Только низкие (басовые) сухие хрипы, да некоторые варианты амфорического дыхания состоят, преимущественно, из низкочастотных колебаний, но всё же и они выше, чем, скажем, третий сердечный тон при ритме галопа или диастолический шум митрального стеноза. Практически это значит, что легкие лучше аускультировать плоской (мембранной) головкой фонендоскопа. Но это лишь общая рекомендация. Свойства различных фонендоскопов могут отличаться, как свойства различных скрипок. Любой музыкант знает цену хорошему инструменту и, раздобыв его, бережет и не расстается с ним. Наш фонендоскоп – тоже музыкальный инструмент. Поэтому, подобно музыканту, врач не должен хвататься за первый попавшийся фонендоскоп, а проверив в работе несколько моделей, выбрать для себя наилучшую.

Многие врачи даже не подозревают, что одной из ответственейших частей фонендоскопа

48

являются…. ушные оливы! Первое требование к любому фонендоскопу – оливы должны плотно, абсолютно герметично обтурировать (закупоривать) наружные слуховые проходы. Достаточно мельчайшей щели, скажем, в один квадратный миллиметр, чтобы резко снизилась громкость всех звуков, поскольку уменьшится звуковое давление на барабанную перепонку. Кроме того, изменятся условия резонанса, некоторые частоты вообще выпадут, и врач может не услышать какие-то аускультативные признаки. Как бы ни был внешне привлекателен фонендоскоп, но если его оливы малы и елозят в ушах, такой фонендоскоп не годится, как не годится самая шикарная, но не по размеру ноги обувь. Вообще предпочтительнее крупные оливы, ибо они не проникают глубоко в ушные проходы и не вызывают там неприятных ощущений. (Впрочем, как остроумно заметил один американский медик, самой главной частью фонендоскопа является то, что находится между двумя оливами, а именно, голова доктора…).

Но вот хороший фонендоскоп приобретен, оливы плотно подогнаны, можно начинать аускультацию. Вот ещё несколько практических деталей, которыми, увы, часто пренебрегают, хотя они облегчают добывание нужной информации.

Наилучшее положение больного для аускультации легких – стоячее. В такой позиции дыхательные экскурсии ничем не стеснены, а симметричные участки легких действительно находятся в одинаковых условиях. Если больной сидит (особенно на низкой и мягкой кровати), то бедра прижаты к животу, а это стесняет движения диафрагмы. Если он лежит лицом кверху, то трудно обследовать спину, а в положении на боку оказавшееся внизу легкое сдавлено и дышит хуже, чем верхнее. Поэтому, если все же приходится исследовать больного не в положении стоя, то при истолковании аускультативных данных надо учитывать указанные обстоятельства. При выслушивании со спины попросите больного скрестить свои руки на груди («обнимите себя!»), чтобы лопатки отошли максимально вперед и освободили спину.

Больной должен дышать глубоко и обязательно ртом. Ведь все аускультативные феномены в легких образуются только из-за движения воздуха: когда больной не дышит, ничего не слышно. И наоборот, чем быстрее и мощнее воздушная струя, тем сильнее вибрируют легочные структуры, тем громче и отчетливее легочные звуки. Быстро подать в легкие большое количество воздуха через извилистые и узкие носовые ходы невозможно, даже если нет насморка. Вдох должен быть глубоким и довольно быстрым, выдох – свободным и без усилия («просто выпускайте воздух из легких»); лучше показать больному, как надо дышать при исследовании. Иногда больной в ответ на нашу просьбу начинает дышать не глубоко, а очень часто – это совершенно не нужно и только вызовет головокружение от гипервентиляции. Кстати, при длительной аускультации обязательно спрашивайте время от времени, не закружилась ли голова, и если больной ответит утвердительно, временно перейдите к аускультации сердца, воспользовавшись непроизвольной дыхательной паузой.

Следующий раздел ни в коем случае не может заменить соответствующую главу учебника пропедевтики. Это просто пояснения, выделяющие наиболее важное в практическом истолковании некоторых аускультативных признаков.

Громкость везикулярного дыхания указывает на интенсивность вентиляции исследуемого участка: чем оно громче, тем больше воздуха поступает туда; чем оно тише, тем хуже вентиляция. Вот почему диффузное ослабление везикулярного дыхания на фоне продолжающихся отчаянных дыхательных усилий при астматическом статусе является крайне тревожным признаком наступающей асфиксии!

При эмфиземе легких над большей частью легочных полей дыхание также ослаблено, в то время как в некоторых участках находят усиленное везикулярное или жесткое дыхание. Это отражает характерную для эмфиземы неравномерность вентиляции: почти весь вдыхаемый воздух поступает всего в несколько участков с относительно нормальной бронхиальной про-

49

ходимостью, тогда как большинство альвеол почти не вентилируется. Вот эта неодинаковая слышимость везикулярного дыхания в разных участках в сочетании с низким стоянием диафрагмы по данным перкуссии позволяет уверенно диагностировать эмфизему легких.

Ослабление везикулярного дыхания в задненижних отделах легких у лежачего больного является серьезным показанием к его активации и к назначению дыхательных упражнений во избежание ателектазов и пневмонии.

Если же участок ослабленного везикулярного дыхания располагается в таком месте, где обычно вентиляция хорошая (верхушки, передняя поверхность легких), то надо подумать о местном препятствии для струи воздуха (стеноз бронха вследствие опухоли, сдавление лимфоузлом и т. п.). Особенно подозрительно наличие стойкого и четко локализованного писка при вдохе или выдохе в зоне ослабленного везикулярного дыхания.

Бронхиальное дыхание. Движение воздуха по узким и ветвящимся трубочкам - бронхам обязательно должно создавать звуки. Но они не доходят до нашего уха, ибо бронхиальное дерево окутано со всех сторон бесчисленным множеством альвеол. Эта своеобразная пена гасит, как пуховая подушка, все звуки, идущие из глубины легких. Поэтому мы слышим только шум поступления воздуха в сами альвеолы – альвеолярное дыхание. Но если в каком-нибудь участкелегкогозвукоизолирующаяальвеолярная«пена»замененаплотнойсредой(жидкость, воспалительный инфильтрат), то возникает как бы слуховое окно, через которое доносится шум движения воздуха в бронхах – бронхиальное дыхание.

Этот признак настолько важен, что его следует рассмотреть самым тщательным образом. Бронхиальное дыхание встречается теперь нечасто, как, впрочем, и условия, его вызывающие (крупозная пневмония, например). Поэтому, чтобы дать о нем представление, учебники часто советуют студентам выслушать и запомнить дыхательный шум на шее в области гортани. Но это очень грубое приближение. На самом деле, здесь мы слышим просто трахеальное дыхание. Оно существенно отличается от бронхиального своим гораздо более низким, грубым тембром.Многиемолодыеврачипочему-тополагают,что главнымпризнакомбронхиального дыхания является хорошо слышимая и длительная фаза выдоха, тогда как при везикулярном дыхании фаза выдоха, якобы, очень коротка или совсем не слышна. Вот уж это совершенно неверно. У многих абсолютно здоровых людей можно найти участки грудной клетки, где фаза выдоха нормального везикулярного дыхания слышна так же хорошо и столь же длитель-

но, как и фаза вдоха. Главное,основноеотличиебронхиальногодыханиязаключаетсявего характерно высоком резком тембре. Это и понятно: мелкие узкие трубочки-бронхи могут создавать только высокие звуки, как это происходит в тонких трубках органа или во флейте.

Хорошее представление о бронхиальном дыхании дает следующий приём. Приготовьтесь произнести слово ХИ-трый, но остановитесь на первом слоге и, не меняя расположения губ и языка, начните дышать ртом. Возникнет звук высокого тембра, немного шипящий, похожий на шорох старой граммофонной пластинки. Это и есть бронхиальное дыхание. При аускультации настоящего бронхиального дыхания обычно кажется, что его источник расположен гдето очень близко, прямо под ухом.

Бронхиальное дыхание – прямой и потому самый надежный, поистине драгоценный признак уплотнения легочной ткани. Если его находят на фоне острого лихорадочного заболевания, можно без колебаний диагностировать пневмонию, причем пневмонию не интерстициальную (обычно вирусного происхождения), а «настоящую», паренхиматозную, имеющую чаще всего бактериальную этиологию.

Иногда бронхиальное дыхание находят в каком-нибудь участке стабильно, постоянно. В этом случае надо думать, естественно, не о пневмонии, а о фиброзе легочной ткани. Наконец, бронхиальное дыхание (чаще ослабленное) бывает при гидротораксе. Это совсем не обязательно говорит о наличии пневмонического очага под слоем жидкости в плевральной

50