Магазанник+Диагностика+без+лекарств

но иногда предубеждение остается: когда при следующей встрече я выписываю очередную ежемесячную порцию постоянных лекарств, больной смущенно просит не выписывать дизотиазид: «Он у меня еще есть». – Значит, он его не принимал!

Причины этого внутреннего сопротивления различны, и иногда они становятся понятными не сразу. Это и расхожее мнение «Одно лечат, другое калечат», и нежелание принимать сразу множество таблеток, и высокая стоимость какого-то лекарства, и прочитанная инструкция – вкладыш с перечислением всевозможных побочных действий и т.д. Нередко это внутреннее сопротивление сочетается парадоксальным образом с уважением и доверием к врачу: «Врач хороший, старается. Не буду обижать его отказом. Но ведь дай им волю, так ведь совсем залечат. Нет уж, у меня своя голова на плечах!». Вот почему при неудаче лечения необходимо, в первую очередь, выяснить, выполнил ли наш подопечный все назначения или нет. Это требует деликатности и мягкости: больной понимает, что его непослушание означает для врача обидное недоверие, и потому он может солгать, не желая огорчать нас. Впрочем, и успешное лечение не должно сразу же льстить нам: ведь и в этом случае больной мог следовать нашим предписаниям не в полной мере.…

Но не всегда у больного есть потребность именно в лечении. Часто его приводят к врачу страх, тревога и надежда услышать от врача успокоительные слова. Вот случай, многому научивший меня.

Долгое время под моим попечением была женщина 80 лет, страдавшая сахарным диабетом. Обращалась она ко мне изредка, только за тем, чтобы получить очередной рецепт на свои постоянные лекарства. Как-то она рассказала мне, что живет с дочерью-инвалидом, у которой очень тяжелая шизофрения; никаких родных у них нет. Однажды старушка пришла с жалобой на боли в правой стопе. Я осмотрел ногу, не нашел ничего, кроме умеренного артроза и выписал обезболивающие таблетки. Через неделю она вернулась с прежними жалобами. Я выписал другие таблетки, но через несколько дней она появилась снова. Озадаченный, я еще раз самым тщательным образом осматриваю всю ногу. Артериальная пульсация хорошая, суставы подвижны, отеков нет, кожа чистая; имеется лишь умерен- ныйHalluxValgus,немногоболезненныйприпальпации.«ЯВаспошлюкортопеду»–«Ненадо,голуб- чик, у меня нет сил идти куда-то. Может, Вы сами дадите какую-нибудь мазь?» – «Мазь не поможет. Видите, как деформирован сустав? В старину это называли отложением солей». Старушка просияла: «Правда? А я думала, что это от сахара». Тут только я догадываюсь. «Что Вы, гангрена Вам не грозит, пульсация у Вас хорошая!». – «Ой, спасибо, доктор, я ведь только этого и боялась. Вы же знаете мою дочь…».

Больше с этой жалобой она ко мне не обращалась, хотя вряд ли боли исчезли.…Если бы не эта догадка, я бы действительно послал больную к ортопеду. Тот назначил бы рентгеновские снимки и прописал бы этой убогой старушке какое-нибудь новейшее и дорогое лекарство,

вроде Etopan (Etodolac), Vioxx (Rofecoxib) или Arcoxia (Etoricoxib), а то и ортопедическую обувь. Но поскольку всё это также не успокоило бы мучительную тревогу больной, тот, в свою очередь, направил бы её к невропатологу или к специалисту по сосудам…

Иногда единственная или же главная просьба больного – это направить его на какое-то обследование (анализ крови, ЭКГ, рентген и т.п.). Здесь побудительным мотивом обращения к врачу является не потребность в лечении, а забота о своем здоровье, которая могла обостриться из-за внезапной болезни кого-то из его окружения. В части таких случаев нарочито внимательный расспрос и подчеркнуто обстоятельное физикальное обследование снимают тревогу, но нередко это не удовлетворяет больного, и он по-прежнему настаивает на анализах. В чем тут дело? Ведь сам больной не в состоянии истолковать результаты специальных обследований. Просто он хочет получить независимое, объективное и, во всяком случае, дополнительное подтверждение, что он вне опасности, что у него все в порядке. Он с благодарностью выслушивает наши уверения в этом, но нередко ему хочется дополнительной страховки в виде «анализов» (А вдруг врач ошибается? Может быть, он просто успокаивает

161

меня?). Любопытно, что иногда больной прибегает к доктору в явной тревоге и даже не просит, а требует срочно направить его на анализы, но за ответом не является и приходит снова только спустя несколько месяцев, да и то по другому поводу. Очевидно, уже само решение пойти к врачу и потребовать анализы дало выход чувству тревоги и успокоило его.

Кстати, этот же самый психологический механизм объясняет, почему больные часто уклоняются от предложенного лечения (noncompliance). Если осмотр врача и выписанный им рецепт уже сами по себе успокоили в достаточной мере тревогу больного, то необходимость лечения становится в его глазах не столь важной: «Ерунда, и так обойдется!». По некоторым данным, до 30% больных не идут в аптеку, получив рецепт на лекарство (Osteoporosis International,April 2013)…

Нередко к врачу приходят просто для того, чтобы возобновить рецепт на постоянно принимаемое лекарство или же получить справку или больничный лист. Не в меру деликатному больному может показаться неудобным сразу же попросить бумажку – все-таки это ведь не чиновник, а доктор – и для начала он излагает какую-нибудь жалобу. Мы добросовестно принимаемся за дело, проводим соответствующее обследование, но когда, наконец, начинаем излагать свое мнение и рекомендации, больной благодарит и сообщает, что он, собственно, пришел за рецептом, а кроме этого ему ничего не надо…

Иногда больному не нужен реальный больничный лист. Цель его посещения – подтвердить статус страдальца в своих глазах или в глазах окружающих. Вот поучительный случай. В качестве семейного врача я многие годы наблюдал крепкого мужчину лет 60, который постоянно жаловался на сильные боли в спине, в грудной клетке и в ногах. Многочисленные исследования, включая повторные рентгенограммы, изотопное сканирование скелета, компьютернуютомографию,различныебиохимическиеанализы,повторныеконсультацииортопедов и кардиологов, позволяли говорить лишь об умеренном остеопорозе. Применение всевозможных медикаментов и физиотерапия не давали облегчения. Вновь и вновь больной приходил на прием, плачущим голосом жаловался на боли и просил помощи – обычно повторный курс инъекций вольтарена и новую, более авторитетную консультацию. Безуспешным оказалось и лечение в специализированной клинике боли при крупном госпитале. Постепенно я пришел к выводу, что наша ортодоксальная медицина здесь бессильна: по-видимому, болезнь поддерживается каким-то особым душевным состоянием или конфликтом. Я посоветовал больному обратиться к нетрадиционной медицине (иглоукалывание, остеопатия и т.п.), надеясь больше на психотерапевтической эффект этих экзотических методов. Больной с энтузиазмом воспринял этот совет, побывал у нескольких «целителей», но тоже безрезультатно. В повторных беседах я старался воспитать у больного стоическое отношение к своему, по-видимому, неизлечимому страданию, смириться и жить с ним. Но и эта попытка не помогла. Наконец, я решил назначить ему наркотики, которые, как известно, теперь иногда применяют при хронических болях неракового происхождения. Я объяснил больному суть проблемы и заверил, что на сей раз его страдания прекратятся. Я выписал наркотические таблетки на 10 дней и просил его явиться через неделю. К моему удивлению он пришел только через месяц, да и то - совсем по другому поводу. Лишь на прямой вопрос, помогли ли таблетки, он смущенно ответил, что в тот день таблеток в аптеке не оказалось, а потом он передумал и хочет снова обратиться в клинику боли. Я решил, что он просто не доверяет рекомендации обычного семейного врача, и дал ему направление на консультацию. Через несколько дней он принес мне оттуда заключение с рекомендацией…. – дать наркотическое средство, правда, другое. Я выписал то, что рекомендовала авторитетная клиника, и снова попросил его показаться через неделю. Однако теперь я был почти уверен, что он не придет ко мне так скоро и вряд ли воспользуется этими таблетками. И действительно, когда он, наконец, через месяц явился, то, упредив меня, сразу стал настаивать на новой консультации. На вопрос о наркотических

162

таблетках он нехотя и вскользь сказал, что попробовал, но, не получив облегчения, оставил их. Тут, наконец, все стало ясно. Больной явно не хотел освободиться от своих болей! Роль многолетнего страдальца стала главным содержанием жизни моего пациента! Если у него не станет болей, то он потеряет свой престиж и значительность в глазах окружающих, ущерб будет нанесен и самооценке. Надо подчеркнуть, что здесь не было и речи о материальной выгоде (пенсия, инвалидность и т.п.). Напротив, больной продолжал тратить немалые деньги на все новых целителей и шарлатанов. Зачем же тогда он обращался ко мне, зная, что я могу предложить лишь новую порцию малоэффективных аналгетиков? – Просто каждый визит к врачу вновь подтверждал его статус тяжелого и загадочного больного. В этом смысле очередной курс инъекций был, конечно, гораздо солиднее, чем таблетки или свечи. Выходит, я действительно нужен был ему именно как врач, но не для борьбы с болезнью, а для получения очередного аттестата, так сказать, морального больничного листа…

Эта ситуация встречается не так уж редко, и потому заслуживает более подробного рассмотрения. Если истинная цель больного – выздороветь или, по крайней мере, получить облегчение, а доктор не может ему помочь, то больной обычно уходит к другому врачу. Отказ от наших услуг является чувствительным уколом для самолюбия, но мы быстро утешаемся, поскольку свидетель нашего бессилия исчезает. Кроме того, в большинстве других случаев мы всё-таки оказываемся на высоте и потому вновь утверждаемся в хорошей самооценке. Но если визит к врачу нужен больному лишь для того, чтобы подтвердить свой статус несчастного, неизлечимого страдальца, то все лечебные назначения заранее обречены на неуспех. Больной либо не будет выполнять наши предписания, либо будет говорить, что они не помогли. Однако в этом случае больной не ищет врача получше. Как ни парадоксально, его как раз устраивает, что мы не можем ему помочь! Вновь и вновь он приходит к нам с унылым видом, вновь и вновь он демонстрирует нам наше бессилие и некомпетентность.

Вообще-то привязанность больного льстит врачу и ободряет его, но в этой ситуации неотступная верность становится тяжким испытанием. Особенно угнетает ясное понимание, что перед нами не какой-то по-настоящему безнадежный случай, не рак с метастазами в последней стадии. Ведь многим больным с подобной клинической картиной нам удавалось помочь. «Господи, хоть бы этот зануда оставил меня в покое!» Мы отсылаем его на всевозможные консультации в надежде избавиться от него, но, увы! Он снова возвращается…

Что же делать, как избавиться от унизительного чувства собственной никчемности и преодолеть неприязнь к такому больному? Да, мы бессильны заставить его улыбнуться и произнести слова, которые всегда являются для нас лучшей наградой: «Спасибо, доктор, мне гораздо лучше!». Но ведь если он по-прежнему обращается к нам, это значит, что он всё-таки получает от нас нечто важное и полезное для себя. Что же это может быть? Один ответ мы уже знаем: больной хочет подтвердить статус мученика, страдальца. Это дает ему право на сочувствие окружающих, освобождает от угрызений совести за безделье и даже позволяет претендовать на снисхождение и помощь близких. С точки зрения морали такая мотивация заслуживает осуждения, но ведь доктор не судья. Мы можем лишь пытаться пробудить у больного стоицизм, мужество, чувство долга перед семьей, но как врачи мы понимаем, что нередко такое поведение вызвано не злой волей, а несчастными особенностями характера данного человека. Но ведь и такой человек имеет право на врачебную помощь. Досадно, что в некоторых случаях единственная помощь, которую мы можем предоставить, это снова и снова выдавать – не освобождение от работы («бюллетень»), но… аттестат о неизлечимости болезни. Впрочем, чем это хуже выдачи рецепта на наркотики в случае упорной хронической боли, даже если она не ракового происхождения?

Но есть и другая причина, заставляющая обращаться к врачу повторно, несмотря на видимое отсутствие эффекта от лечения. Нередко ко мне приходят старые люди с какими-то

163

неопределенными, расплывчатыми жалобами (слабость, головокружение, летучие боли, парестезии и т.п.). Подробный расспрос и дополнительные обследования не позволяют склониться к четкому диагнозу. Правда, заметен депрессивный фон, но он не настолько велик, чтобы назначить антидепрессанты. Этих пациентов приводит к врачу одиночество, потребность человеческого тепла и участия. Тяжело сознавать, что ты никому не нужен и что не от кого ждать приветливого слова. Только врач, просто в силу своего положения, обязан спросить о самочувствии, нет ли одышки и болей, есть ли аппетит, каков сон. И пусть все эти вопросы носят профессиональный характер, они все же отвечают страстной потребности в человеческом интересе и участии. В этой ситуации жалобы могут являться просто предлогом для встречи и беседы с врачом. Больной ждет от нас не рецепта, а хотя бы видимости сочувствия и интереса. Даже если врач не догадывается об истинной цели визита, все-таки беседа с ним согревает душу. Если же врач вдобавок по-настоящему приветлив, мягок и участлив, то больной получит в полное мере именно то, чего он жаждет. Конечно, такая психотерапевтическая помощь не переменит его обстоятельств, но некоторое время ему будет легче справляться с жизненными трудностями. Затем он снова придет, но не потому, что мы не помогли ему в прошлый раз, а потому, что он нуждается в новой дозе ободрения и тепла. Я полагаю, что помощь такого рода является столь же полноценной врачебной работой, как и выдача рецепта или направления на анализы. И не надо бояться, что такая беседа отнимет у нас слишком много времени или душевных сил – старость и одиночество учат смирению и неприхотливости. Просто надо помнить о такой возможности и не сердиться на бестолковые или пустяшные жалобы – быть может, не в них дело! Заканчивая беседу такого рода, я иногда прописываю – чисто символически! – какое-нибудь недорогое и безвредное лекарство…

Кстати, в такой ситуации не стоит применять антидепрессанты. Эти химические модуляторы настроения полезны при эндогенной депрессии, то есть, при особом психиатрическом заболевании. Согласно современным представлениям, оно вызывается специфическим нарушением биохимических процессов в головном мозгу, и антидепрессанты нормализуют эти нарушения. Что же касается только что упомянутых больных, то их угнетенное, печальное настроение является просто психологической реакцией на трудные, тяжелые обстоятельства жизни. Такая реакция совершенно естественна. Поэтому бороться с ней таблетками – это почти то же самое, что дать несчастному стакан водки.… В этой ситуации единственным лекарством являются сочувствие, внимание и человеческое тепло.

Я потому так подробно рассмотрел последние две ситуации, что в них терпение доктора подвергается трудному испытанию и может вызвать раздражение и даже неприязнь к пациенту. Чтобы отделаться от надоедливого больного, у которого улучшение никак не наступает, врач нередко повышает ставки, делает лечение всё более агрессивным, прописывает всё более дорогие или сильно действующие лекарства. Ясно, что такая тактика не только не помогает, она вредит и больному, и доктору. Вместо того, чтобы напрасно злиться, лучше подумать, почему у этого больного наше обычное лечение не эффективно. Быть может, он хочет от нас совсем другой помощи? Нередко стоит лишь задать себе такой вопрос, и вся клиническая картина предстает в другом свете. Тогда раздражение и неприязнь к больному исчезают, врач снова обретает душевное равновесие, которое так нужно в нашей работе…

Есть еще одна причина, по которой обращаются к врачу. Нередко в случае безнадежного состояния больного, когда неотвратимый конец очевиден даже для родных умирающего, они, тем не менее, бросаются к любым целителям и шарлатанам и не щадят денег. Что это как не стремление задобрить судьбу с помощью искупительной жертвы? И даже в менее трагических ситуациях, в глубине души у больного может таиться страх и желание умилостивить те непонятные силы, которые вдруг и так жестоко нарушили его благополучие. Прекрасно написал об этом еще в 1922 г. знаменитый немецкий психиатр Эрнст Кречмер в своей книге

164

«Медицинская психология»: «Душевная установка, с которой пациент приходит к врачу, бывает очень различна. Только часть больных ждет просто исцеления от телесного недуга или же хочет дать себя успокоить и утешить в ипохондрических заботах энергичными уверениями врача.… В очень многих случаях прибегают к помощи врача не потому, что необходимо основательное лечение тела, а для того, чтобы он помог пациенту и его семье изжить связанные с болезнью негативные аффекты: боязнь, ипохондрию, заботу, неопределенность, безнадежность. Большую часть всех предписаний диеты и лекарств требуют от врача для того, чтобы противостоять судьбе больного, выйти из парализующего чувства бессилия и достичь в этой «игре» хотя бы некоторых шансов на выигрыш; чтобы, возможно, и малонадежными средствами, при постоянной смене способов лечения, поддерживать в себе сознание борющегося, ещё не побежденного человека».

Даже если врач не догадывается о таком мотиве, он часто отвечает на этот немой призыв просто самим актом обстоятельного, добросовестного обследования и назначением лечения: мольба услышана, подана надежда… Но иногда доктор, особенно молодой, решительно и даже как бы бравируя своей прямотой и откровенностью, заявляет, что лечения в данном случае нет никакого, и что помочь нельзя. Ему кажется, что он самым похвальным образом выполнил свой профессиональный долг: ведь больной должен знать всю правду и только правду! Но для больного такая правда означает, что мольба перед судьбой о пощаде отвергнута, и что теперь деваться некуда. Как же это жестоко и потому неверно! Разве не первейшая наша обязанность – всегда облегчать страдание, а оно бывает не только телесным. В самой безнадежной ситуации можно придумать и предложить какие-то меры, которые, даже если и не дадут реального облегчения, окажутся всё же тем символическим актом помощи, которого так жаждет больной или его близкие. И пусть серьезные научные исследования отвергают даже минимальную эффективность этих мер, они всё же психологически оправданы: наука – против, но мудрость – за! Здесь уместно процитировать Кречмера: «Доктора приглашают не для того, чтобы он просто пожал плечами…»

Вот невыдуманный пример. Женщина 80 лет находится в конечной стадии рака яичников. Несмотря операцию и интенсивную химиотерапию вскоре возникли множественные метастазы в брюшной полости. Пришлось наложить колостому по поводу непроходимости кишечника, но боли в животе и вздутие остаются. Любящая и преданная дочь с тоской вновь и вновь спрашивает: «Доктор, неужели ничего нельзя сделать?» Я терпеливо, уже в который раз объясняю, что, увы, конец близок, и что наша с ней задача – просто облегчать страдания наркотиками, обеспечивать чистоту, опрятность, уход и окружить больную любовью и вниманием. В ответ – гневные слова: «Я не верю, что нельзя вылечить! Ведь нельзя опускать руки!». Так и хочется резко сказать: «Неужели Вы не видите, что ей осталось жить недели две, а то и меньше! О каком лечении может идти речь? Не мучьте ее и не тратьте деньги на всяких шарлатанов!». В таких словах - всё правда, но, увы, ничего, кроме правды: нет милосердия.… Ведь эта несчастная дочь и сама каждый день видит, как неуклонно ухудшается состояние ее любимой матери, и потому она даже лучше врача РАЗУМОМ понимает неизбежность близкого конца. В сущности, она молит о символической помощи, чтобы хоть немного заглушить свое отчаяние. Так почему же не пойти ей навстречу? Не надо обманывать, не надо обнадеживать, но ведь можно, например, сказать: «Знаете что, давайте-ка попробуем поливитамины (или женьшень, или пчелиное молочко, или еще какое-нибудь вполне невинное средство): ведь это оказывает общеукрепляющее действие…».

Такой деликатной уступкой мы не только облегчим горе дочери. Возможно, она тогда не станет лихорадочно искать целителей среди шарлатанов или безумцев и, тем самым, мы убережем больную от нелепого, а то и мучительного «чудодейственного» лечения (нередко, вдобавок, разорительного). Искусство врачевания заключает в себя не только обширные научные знания и опыт, но и сочувствие, сострадание и милосердие.

165

********************************

Иной энтузиаст новейшей, доказательной медицины может возразить, прочтя эту главу: «Такие рассуждения, может быть и любопытны, но ведь это просто умственная гимнастика, пустяки,которыенеимеютпрактическогозначения.Уврачаестьмногогораздоболееважных дел, чем гадать, чего же в действительности хочет от него больной». Однако мой полувековой опыт показал мне, что поднятый в этой главе вопрос имеет самое непосредственное отношение к нашей лечебной работе. Представим себе энергичного, компетентного и успешного врача, у которого нет отбоя от пациентов. У него каждая минута на счету, и он не склонен копаться в таких мелочах, как, скажем, истинная причина визита больного. Он сразу приступает к делу. «На что вы жалуетесь?» – отрывисто спрашивает он, и уже из первых фраз больного быстро вылавливает те несколько слов, которые он определит привычным термином «главная жалоба». После этого диагностический процесс неизбежно пойдет по наезженной колее. Все дальнейшие вопросы врач будет задавать с единственной целью – уточнить и детализировать именно эту, «главную» жалобу. Это поможет ему решить, какая болезнь вызвала эту главную жалобу, и как лучше всего лечить эту болезнь. Но ведь эта первая жалоба может оказаться всего лишь робким или неловким вступлением, поводом для обращения к врачу. Быть может, больной растерян и напуган своим внезапным нездоровьем; он не понимает, с какой стороны грозит ему наибольшая опасность, что из его неприятных ощущений важно для доктора больше всего, он не знает, с чего начать. Но доктору нет дела до этих мелочей, он уже сформулировал главную жалобу, и теперь он будет лечить не то, что в действительности заботит больного, а эту «главную жалобу»…

166

ДВА ЭКСПЕРТА

ЭКСПЕРТ (латин. expertus - опытный). Сведущее лицо, специалист, привлекаемый для того, чтобы высказать свое мнение, дать заключение по поводу какого-н. дела, вопроса. (Большой толковый словарь русского языка Д.Н.Ушакова)

Как это ни печально, наша клиническая медицина всё больше уподобляется ветеринарии. Врач тратит на беседу с больным всего несколько минут, только для того, чтобы узнать, на что пациент жалуется, и когда он заболел. Сразу после этого он переходит к вещам, которые ему кажутся гораздо более важными: надо провести физикальное обследование, решить, какие надо применить в данном случае дополнительные лабораторные и инструментальные методы; потом надо выписать соответствующие направления и договориться о консультациях со специалистами. Когда же, наконец, прибудут ответы, он сформулирует диагноз, выберет лечение и даст больному рецепты. Всё это время больной должен ждать в молчаливой тоске, поглядывая с опаской на непонятную и пугающую суетню людей в белых халатах. Все его робкие попытки вставить словечко сурово пресекаются, как досадная помеха…

Даже если кто-то возразит, что в этой картине есть преувеличения, она всё же отражает повседневную ситуацию. Действительно, обычно врач убежден, что только он, в силу своих медицинских знаний, в состоянии определить болезнь своего подопечного и лечить его. Роль пациента представляется ему совершенно пассивной, точь-в-точь, как это бывает в ветеринарной практике: ведь животное не может помочь доктору. Оно не знает, чем его болезнь вызвана, в чем она заключается, и чем её следует лечить. Вот и больному лучше помалкивать и не мешать доктору в его работе.

На самом же деле, знания врача, хоть и обширны, но они несколько односторонние. Он знает болезни только в том виде, как они описаны в учебниках. Он знает их этиологию и патогенез, знает, к каким анатомическим и функциональным изменениям они приводят; он знает примерную частоту различных исходов, он знает, какие лечебные мероприятия наиболее показаны при каждой болезни. Всего этого больной, естественно, не знает. Но зато он, как никто другой и лучше всех остальных знает все особенности своей собственнойболезни. Ведь он живет с ней, постоянно думает о ней, постоянно наблюдает за собой. Вот почему он тоже является экспертом, но, в отличие от врача, он эксперт особенный. Во-первых, он хорошо знает только одну болезнь – свою собственную. Во-вторых, и это главное, он знает её как бы изнутри, тогда как врач знает её снаружи, с внешней стороны. Только совместная и дружная работа этих двух столь различных экспертов может дать всестороннее, а потому более полное и правильное понимание не болезни вообще, а той болезни, которая имеется у данного человека.

Вот частая ситуация. Больной приходит к доктору и говорит, что у него бывают боли в сердце, и что его вот уже несколько лет лечат от ишемической болезни. Врач пишет в графе «жалобы» всего одну фразу: «Жалуется на боли в сердце» и тотчас переходит к расспросу. Но его интересуют не сама боль, не подробные детали ощущений больного: в конце концов,

167

не имеет значение, куда именно иррадиирует ангинозная боль, или каково её качество, давит илижжёт. Авотчтоважноузнать,такэто,скольковременидлитсяболезнь,прикакойнагрузке боль возникает, какие обследования были сделаны, какие лекарства были использованы. Действительно, все эти вопросы важны, но ведь эти сведения имеются даже в той выписке из истории болезни, которую больной принес с собой. А вот если бы доктор полюбопытствовал, что это за боль, и расспросил бы своего собеседника подробнее, то он узнал бы много нового и очень интересного. Оказывается, у больного действительно бывает сжатие за грудиной при быстрой ходьбе. Но, кроме того, у него бывают, вдобавок, еще и острые прокалывающие боли («как иголку воткнули!») в области верхушки сердца. Эта боль возникает внезапно и тотчас становится сильной, тогда как сжатие за грудиной нарастает постепенно на протяжении полминуты или минуты; обычно колющая боль возникает в покое, а не при ходьбе и усиливается при попытке глубоко вдохнуть. Кроме того, иногда по вечерам больной чувствует тяжесть в области сердца («будто камень лежит»). Это ощущение длится долго - час или два, нитроглицерин его не снимает, зато помогают капли валокордина или рюмка водки…

Больной прекрасно знает (гораздо лучше, чем доктор!) все особенности каждого из этих неприятных ощущений и умеет их различать. Он, несомненно, эксперт по этой части. Но, в отличие от доктора, он не знает, что каждое из этих ощущений имеет свое особое значение. Ему кажется, что все они вызваны болезнью сердца, и потому каждое из них его страшит. Напротив, доктор, тоже в качестве эксперта, но владеющий совсем другими знаниями, может теперь с уверенностью заключить, что только некоторые из этих неприятных ощущений являются истинно ангинозными болями. Оказывается, у пациента имеются еще боли невротические, а также и мышечно-скелетные. Больше того. Зная частоту и интенсивность каждого из этих ощущений, доктор сможет приблизительно оценить их удельный вес в общей картине болезни у этого больного и решить, какие лечебные меры и в каком объеме следует применить. Во всяком случае, он сможет сразу же успокоить больного, объяснив ему, что только часть его неприятных ощущений вызвана болезнью сердца, и что, стало быть, ситуация не столь плоха, как тому кажется. Иными словами, обогащенный этими дополнительными важными сведениями, доктор будет лечить не просто ишемическую болезнь, как она описана в учебнике, и которая действительно имеется у данного больного; он сможет лечить именно этого человека, со всеми его особенностями…

Вот почему так полезен подробный и уважительный (я бы даже сказал, коллегиальный) расспрос больного о существе его жалоб и о том, что он сам думает о своей болезни и лечении. Правда, его объяснения могут быть ошибочными, а то и нелепыми, но его наблюдательность и догадливость нередко просто поражают. Общение в таком стиле заметно обогащает познания врача.

Вот несколько примеров из моей собственной практики. Как-то во время утреннего обхода одна больная попросила меня, чтобы медсестра давала ей таблетку мочегонного вечером, а не утром. На вопрос - почему, она объяснила, что когда она принимает мочегонную таблетку рано утром задолго до завтрака, то отеки сходят гораздо лучше. – Ни в одном учебнике я этого не читал, хотя, собственно говоря, именно так и должно быть: ведь в пустом желудке лекарство всасывается особенно быстро; в результате его концентрация в крови сразу повышается, и потому его действие усиливается, приближаясь по эффективности к внутривенной инъекции…

Очень памятен урок, который преподал мне другой больной. Он давно страдал недостаточностью сердца и неоднократно лечился в стационарах, то есть, был, так сказать, умудрен опытом. В 1967 г. он поступил с очередным ухудшением в клинику, где я тогда работал. Было назначено стандартное по тем временам лечение таблетками дигоксина и мочегонных, но улучшение не наступало. Полагая, что доза дигоксина недостаточна, лечащий врач увеличил

168

её. Вскоре возникли признаки передозировки (удлинение интервала P-R ЭКГ и единичные комплексы бигеминии). Однако улучшение не последовало, хотя, выражаясь профессиональным языком того времени, была достигнута «полная дигитализация» (full digitalization). В разговоре со мной больной сказал со вздохом: «Эх, ввели бы мне несколько раз строфантин внутривенно, – сразу стало бы лучше…». Я очень удивился. В те годы в распоряжении врачей было несколько разных сердечных гликозидов: дигоксин (из пурпурной наперстянки Digitalis purpurea), лантозид (из шерстистой наперстянки Digitalis lanata), строфантин (из

Strophanthus gratus), коргликон (из Convallaria majalis) и еще несколько других. Молекуляр-

ное строение всех этих средств очень схоже, отличаясь только незначительными деталями. Эти особенности сказываются на различной длительности лекарственного действия, а также на растворимости в разных средах. Например, строфантин очень плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, и потому его вводили только внутривенно, тогда как дигоксин эффективен как перорально, так и при внутривенном введении. Однако считалось, что нет никакого различия в их главном, то есть кардиотоническом действии. Все были убеждены, что один глюкозид всегда можно заменить другим, лишь бы дозы были эквивалентны в биологическом отношении. На этом обстоятельстве специально настаивал шеф нашей клиники проф. Б.Е.Вотчал, который, между прочим, опубликовал в соавторстве с М.Е.Слуцким монографию «Сердечные глюкозиды». В своей лекции он как-то даже сравнил различные сердечные глюкозиды с конвертируемыми валютами разных стран: хотя их денежные единицы имеют разное название и разный золотой эквивалент, все они позволяют купить один и тот же товар.

Я тоже верил, что не имеет значения, какой именно сердечный гликозид будет применен; важно лишь, чтобы доза была оптимальной. Однако слова больного меня заинтересовали, и я уговорил лечащего врача заменить таблетки дигоксина на внутривенные инъекции строфантина. Каково же было наше удивление, когда уже через два-три дня состояние больного заметно улучшилось, а именно, сошли отеки, уменьшилась одышка. Одновременно исчезли признаки дигиталисной передозировки: нормализовался интервал P-R, и исчезли комплексы бигеминии. Получалось, что строфантин гораздо сильнее дигоксина! Ведь доза дигоксина была максимальной, даже слегка токсической, а доза строфантина была обычной, стандартной. Иными словами, кардиотонический эффект этих двух сердечных гликозидов различался по самой своей сути, поскольку это различие нельзя было компенсировать увеличением дозы! Этого не знал ни я, ни мой шеф, ни авторы тех толстых книг по фармакологии и кардиологии, которые я с таким усердием штудировал в годы своего ученичества…

Но это знал наш больной, который понятия не имел ни о молекулярном строении сердечных гликозидов, ни о механизме их действия на мышцу сердца, ни о скорости их выведения из организма, ни о явлениях передозировки, ни о прочих премудростях клинической фармакологии.… Я стал проверять это маленькое открытие на других больных, которые постоянно принимали дигоксин по поводу хронической недостаточности сердца. Оказалось, что если, несмотря на хроническую дигитализацию, вновь наступало ухудшение, то замена дигоксина коротким курсом строфантина внутривенно быстро восстанавливала компенсацию также и у них!

Вот еще один пример. Нередко разные фармацевтические фирмы выпускают одно и то же лекарство, но под разными названиями. Так, противодиабетическое средство метформин продают в аптеках как глюкофаж, глюкомин, метфорал, метформин и т.д. а бетаблокатор пропранолол – как пролол, дералин, обзидан, индерал и т.д. Даже такое давнее и всем хорошо известное лекарство, как ацетилсалициловая кислота, бывает в аптеках под названием аспирин, ацетосал, микропирин, ронал и пр.

В каждом таком случае фирма-изготовитель, в добавление к тому названию, которое она дала лекарству, обязательно приводит его международное химическое обозначение. Таким

169

образом, несмотря на то, что таблетки могут различаться по внешнему виду, всем ясно, что речь идет об одном и том же лекарственном веществе с одинаковым, общепринятым содержанием в каждой таблетке. Естественно, у врача создается убеждение, что между всеми этими вариантами нет никакой разницы, и что можно назначить больному любой из имеющихся в наличии аналогичных препаратов.

Однако довольно часто больной настаивает, чтобы ему выписали таблетки с каким-нибудь определенным названием, говоря, что таблетки другой фирмы либо помогают меньше, либо обладают неприятными побочными действиями. Обычно врач относится к этой просьбе, как к капризу. В самом деле, ведь лекарство, которое он назначает, это продукт солидной, известной фирмы, а не какая-то сомнительная подделка; химический состав идентичен, а добавочные наполнители таблетки совершенно индифферентны. Скорее всего, думает он, просьба вызвана какими-то психологическими причинами. Это либо влияние рекламы, либо знакомые пациента принимают именно этот вариант лекарства, либо есть разница в цене, либо привлекателен внешний вид коробочки лекарства или таблетки и т.п. И всё-таки, несмотря на подробные объяснения врача об отсутствии разницы, эти просьбы бывают иногда такими настойчивыми, что возникает конфликт. Мне захотелось проверить, вызваны ли эти требования только психологическими мотивами или чем-то более существенным. Но для того, чтобы объяснить, как я попытался получить ответ на этот вопрос, придется сделать небольшое отступление.

В конце шестидесятых годов прошлого века я занимался клинической фармакологией бронхорасширяющих средств. Одна серия экспериментов заключалась в том, что больной с бронхиальной астмой получал в ингаляции каждые 15 минут возрастающие дозы атропина в разведении 0,0005%-0,005%-0,05%-0,5%, то есть конечная доза была больше первичной в тысячу раз. Оказалось, что даже очень слабый начальный раствор, который подавал в легкие ничтожную, почти гомеопатическую дозу, оказывал явный, объективно измеримый бронхорасширяющий эффект. Напротив, дополнительное улучшение при дальнейшем наращивании дозы того же самого бронходилататора становилось всё меньше и меньше, пока, наконец, даже максимальная доза не давала уже никакого нового прироста показателей бронхиальной обструкции. Однако, если вслед за максимальной, уже неэффективной дозой этого вещества, больной получал ингаляцию бронходилататора из совсем другой фармакологической группы, то вновь наступало добавочное и значительное расширение бронхов. Это происходило даже в том случае, если доза этого второго вещества была намеренно очень маленькой (например, после ингаляции 0,5% атропина больному давали ингалировать разбавленный в 1000 раз официнальный 1% раствор симпатомиметика изопреналина).

Этот странный, на первый взгляд, результат легко объяснить. Каждое бронхорасширяющее средство имеет свой особенный механизм действия и свои точки приложения. Так, атропин снимает спазм, вызванный центральными парасимпатическими влияниями. Но мышцы бронхов могут спазмироваться также вследствие каких-то других стимулов (например, медиаторы аллергии или воспаления); очевидно, такой механизм бронхиальной обструкции не будет реагировать на атропин, но может уступить спазмолитику с другой точкой приложения. Бронходилататор способен расширить сузившийся бронхиальный просвет только в том случае, если в спастичной бронхиальной мускулатуре имеется субстрат, соответствующий данному лекарству, точнее, его биохимическим особенностям. По мере увеличения дозы будет прогрессивно уменьшаться только та часть спазма, которая реагирует именно на вводимое лекарство. Этот процесс будет идти до тех пор, пока, наконец, этот механизм бронхиальной обструкции не окажется снятым полностью. Ясно, что дальнейшее наращивание дозы окажется поэтому неэффективным. Однако это вовсе не означает, что бронхиальные просветы раскроются полностью: в спастичных гладких мышечных волокнах могут оставаться точки

170