Магазанник+Диагностика+без+лекарств
.pdfвремя от времени повторно проверять, исправно ли больной выполняет все медицинские рекомендации. Ведь не рассчитываем же мы на успех уже после первой таблетки. Точно так же не надо надеяться, что пациент исправится и станет педантом после однократного увещевания. Вдобавок, повторное возвращение к этому вопросу показывает больному, что врач попрежнему заботится о нём. Это всегда глубоко трогает, вызывает благодарность и доверие, а, следовательно, и послушание…
Итак, мы видим, что причины непослушания различны, и дело вовсе не в дурной воле больного. Например, все знают, что курить вредно, но разве мы сами всегда придерживаемся собственных благих намерений, даже если убеждены в их безусловной пользе? Вот почему бороться с непослушанием больного надо не суровостью, а дружеским участием. К сожалению, чрезмерная забота о больном кажется теперь пережитком патерналистской медицины
– этого допотопного, по мнению многих, убеждения, согласно которому врач должен относиться к пациенту точно так же, как отец (pater по-латыни) относится к своему ребенку. Ведь в наш просвещённый век свобода личности считается наивысшей ценностью. Поэтому окончательное решение, как лечиться, и лечиться ли вообще, должно принадлежать исключительно этой свободной личности, то есть, самому больному, а дело доктора только предложить лечение!
Однако эти энтузиасты прогресса нередко бросаются в другую крайность – отеческое отношение к страдающему человеку они заменяют полным равнодушием: дескать, пусть больной сам решает, как ему лечиться… Они не понимают, что никакой прогресс никогда не изменит главной основы медицины – инстинктивное желание человека помочь своему страдающему собрату. И уж если термин «патерналистская медицина» кажется кому-то устарелым или даже предосудительным, его можно заменить термином «фратерналистская медицина» (от латинского слова frater – брат)…
ПОСТСКРИПТУМ. Вот уже многие годы все поликлинические врачи в своих кабинетах в Израиле постоянно используют компьютеры. Первоначально туда заносили записи истории болезни и распечатывали выдаваемые рецепты. В дальнейшем все индивидуальные компьютеры соединили не только с единым медицинским центром, но и с медицинскими лабораториями. Благодаря этому в историю болезни каждого больного тотчас поступает информация о всех только что сделанных анализах. И вот недавно в эту компьютерную систему включили также все аптеки (дело в том, что аптеки также используют компьютеры). В результате у врача появилась возможность одним нажатием клавиша узнать, какие именно лекарства купил больной из выписанных ему. Это важный шаг по улучшению комплаентности.
И всё же надо помнить, что сущность этой проблемы чисто психологическая, и потому решение её должно быть тоже психологическим. Проще говоря – надо создавать взаимное доверие между больным и врачом....
241
ЗА ЧТО ЦЕНЯТ ВРАЧА?
Нет, пожалуй, для медика более завидной награды, чем услышать, как про него говорят: «Он хороший врач». Но как стать им? Неплохим началом является усердная учеба в студенческие годы. Однако, если бы качество врача зависело только от обширности его знаний, то самым хорошим врачом был бы свежеиспеченный обладатель диплома с отличием: ведь он буквально напичкан новейшими сведениями из всех областей медицины. Увы, любой молодой врач очень быстро убеждается, что надо еще научиться применять полученные знания у постели больного. Книжному эрудиту нехватает множества практических навыков, а ими можно овладеть только в постоянной работе с больными.
Так, при собирании анамнеза надо научиться задавать не только дежурные вопросы, вроде, где болит или когда болезнь началась. Необходимо еще привыкнуть сходу приноравливаться к языку каждого больного, к его культуре и интеллекту; лишь тогда удается так формулировать свои вопросы, что они будут не только понятны, но и помогут ему вспомнить самые важные подробности болезни. А слушая ответы пациента и его рассказ, нередко запутанный
имногословный, следует научиться выбирать из словесного мусора только то, что действительно имеет отношение к изучаемой проблеме.
Веще большей степени это относится ко всем элементам физикального обследования - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Чтобы получить с их помощью нужные и достоверные сведения, необходимо постоянно упражнять и совершенствовать своё умение, точно так же, как это делает профессиональный музыкант. Памятный урок в этом отношении преподал мне в начале моей медицинской карьеры доцент Александр Павлинович Никольский
– очень опытный врач лет 60, пользовавшийся всеобщим уважением во всей громадной Боткинской больнице как замечательный диагност. Он только что вернулся из летнего отпуска,
ия представил ему на консультацию одну больную с неясным диагнозом. Среди прочего, я доложил, что у больной имеется слабый диастолический шум на аорте. А. П. выслушал мой рассказ, детально обследовал больную и сказал: «Н.А., я не нахожу диастолического шума» – «Ну как же, А.П., он есть! И Виктор Абрамович (ассистент кафедры и мой непосредственный наставник) его слышал!». Александр Павлинович снова приложил фонендоскоп, внимательно послушал и сказал: «Нет, Н. А., я не слышу. Но, может быть, я просто детренирован после отпуска. Давайте, я посмотрю эту больную снова еще через несколько дней». Я был поражен. Выдающийся врач с громадным стажем не стыдился признаться перед молодым врачом, что его навыки могли временно ослабеть после месячного отпуска!
Следовательно, чтобы научиться использовать знания, нужна постоянная, усердная работа, опыт, тренировка. Нельзя стать хорошим врачом без ежедневного общения с больными. «Il faut toujours, toujours voir des malades» (надо всегда, всегда смотреть больных) – вот пер-
вый совет, который давал студентам великий французский врач Труссо во вступительной лекции своего курса клинической медицины.
Но не нужно думать, что вот пройдет 5 или 10 лет, и моя мечта исполнится, я стану хорошим врачом. Это только в армии очередное звание полагается просто за выслугу лет. Врачевание – это не служба, это искусство. Нередко я вижу врачей со стажем пятнадцать - двадцать лет, которые так и не удостоились этого титула ни со стороны больных, ни со стороны своих коллег. Дело не в продолжительности работы и даже не в количестве пролеченных больных, тоестьневразмереопыта,авегокачестве. Можногодамиходитьнаслужбувбольницуилив
242
поликлинику, но если сводить свою работу только к выписыванию рекомендуемых рецептов, то есть оставаться как бы передаточным пунктом между учебником и больным, то, возможно, и наберешься сноровки, но хорошим врачом всё равно не станешь. А вот если постоянно, каждый день обдумывать только что сделанное и извлекать уроки из своих удач, а в особенности из собственных ошибок, – вот тогда опыт обогащает по настоящему и способствует совершенствованию. Тогда и созревание идет гораздо быстрее. Иногда про молодого врача со стажем всего несколько лет говорят с уважением: «Из него получится хороший врач». Это значит, что он продолжает усердно учиться, но теперь уже не столько по книжкам, сколько на собственном опыте. А это совсем другая, не школьная учеба. Раньше, в институте, главное заключалось в том, чтобы побольше запомнить. Теперь же главное в том, чтобы непрестанно обдумывать, правильно ли всякий раз использованы имеющиеся знания, и в чем причина каждой ошибки. Чем интенсивнее такая учеба, тем скорее ученик постигает искусство врачевания и превращается в мастера.
Для того, чтобы так учиться, надо, в первую очередь, хотеть этого. Могучим стимулом здесь является любовь к своей профессии и стремление к совершенству. Человек равнодушный, избравший медицину просто как средство заработка, вряд ли станет хорошим врачом. Далее, чтобы успешно анализировать свой опыт, требуются наблюдательность, пытливость, сообразительность. Это уже свойства личности, которыми обладают не все. Вот почему говорят, что нужен особый талант, чтобы стать хорошим доктором. Но не стоит падать духом. Это верно лишь отчасти. Наши врожденные наклонности и свойства можно развивать. Если есть желание и усердие, то можно достичь многого даже при средних способностях.
Итак, не размер книжных знаний определяет качество врача. Любой молодой доктор сегодня знает гораздо больше, чем самый выдающийся медик пятьдесят или сто лет назад. Так, он сразу скажет, какое лекарство надо назначить, чтобы вылечить туберкулезный менингит, который во времена Лаэннека или Труссо был стопроцентно смертельным заболеванием. Но ведь и сейчас есть болезни, перед которыми мы пока бессильны, а в недалеком будущем они окажутся вполне излечимыми. Наши знания всегда неполны, и, тем не менее, хорошие врачи всегда были, есть и будут. Их называют так не потому, что они чудотворцы, то есть могут справиться с болезнью, перед которой бессильны другие доктора, а просто потому, что они помогают гораздо чаще, чем их коллеги. Они знают не больше своих современников, но лучше применяют эти знания. Да и вообще, можно знать не так уж много, и все-таки добиваться успеха, умело и с толком используя даже ограниченный арсенал. Живописец тоже должен сначала изучить законы перспективы, анатомию, основы композиции рисунка, законы смешивания красок и многое другое. Но чтобы создать картину, ему надо сперва решить, какие средства выбрать. Иногда эти средства бывают очень скромными и простыми. Иной художник одним карандашом воссоздает живую жизнь гораздо лучше, чем другой с помощью множества красок. Умение на практике употребить знания важно для любого искусства, в том числе и для врачевания: ведь врачевание – это прикладная медицина. Как же это происходит?
Многое я понял, наблюдаязаработой ужеупомянутогоАлександраПавлиновича Никольского. Это был высокий худощавый человек лет шестидесяти, с чеховской бородкой, всегда серьезный и немногословный. На утренних кафедральных конференциях, где обсуждали новых больных, демонстрировали поучительные случаи и заслушивали обзоры и рефераты по разным вопросам, он в прения не вступал, отмалчивался с иронической улыбкой и вообще предпочитал оставаться в своем кабинете. Меня удивляло, что он довольно скептически относится к новейшим теориям, к только что появившимся лекарствам и не очень-то регулярно читает медицинские журналы. Но он сразу оживлялся, когда ему представляли на консультацию непонятного или тяжелого больного. Это было незабываемое и поучительное зрелище. Он внимательно выслушивал доклад лечащего врача, а потом начинал обследовать больного
243
сам. Сперва он заново собирал анамнез, причем так основательно, я бы даже сказал, въедливо, что нередко всплывали факты, которых лечащий врач не знал, и которые существенно изменяли клиническую картину. Потом он переходил к физикальному исследованию. Это он тоже делал на совесть. Пальпировал не для вида, а как положено, и находил увеличенную селезенку там, где другие её пропускали. При аускультации не просто прикладывал фонендоскоп, как нередко делают титулованные консультанты, а сосредоточенно выслушивал в каждой точке и в горизонтальном, и в вертикальном положении, до и после откашливания. Затем он брал в руки историю болезни, внимательно перелистывал страницу за страницей и читал записи всех анализов и обследований. Здесь он тоже нередко обнаруживал факты, на которые лечащий врач не обратил внимания или забыл. Для нас, молодых врачей, уже на этом этапе многое само собой вдруг становилось ясным. В заключение следовало краткое, здравое, очень убедительное обсуждение, которое основывалось только на обнаруженных фактах без всяких ссылок на новейшие литературные данные. Рекомендации его тоже были простыми
иразумными. Всё это он делал как-то очень серьезно, сосредоточено, не на показ, а чтобы самому разобраться, что с больным.
На кафедре, где я учился, некоторые ассистенты и доценты отличались поразительной эрудицией. Во время обхода, в ответ на доклад лечащего врача, они могли тотчас рассказать студентам, что пишут об этой болезни в последних номерах зарубежных журналов и провести дифференциальный диагноз со множеством других заболеваний. Всё это впечатляло
ибыло очень интересно, но меня смущало, что иногда они забывали хотя бы прикоснуться к больному во время этой блестящей импровизированной лекции. Когда же им приходилось вступать в непосредственный контакт с больным, они нередко оказывались неуверенными и нерешительными и выглядели гораздо бледнее, чем Александр Павлинович. Я же, невольно сравнивая их обходы с обходами Никольского, почему-то вспоминал афоризм Козьмы Пруткова: «При виде исправной амуниции как презренны все конституции!»… Я и до сих пор при каждом удобном случае с огромным интересом наблюдаю за работой своих товарищей по профессии. В молодости мне посчастливилось учиться у выдающихся врачей. Каждый из них поступал у постели больного по-своему, но всякий раз это было поучительное зрелище
– работа мастера. Даже когда приходится видеть ошибки или неправильное, с моей точки зрения, поведение врача, я не осуждаю его высокомерно; наоборот, на таких примерах я и теперь учусь, как не надо поступать.
Но даже овладев техникой расспроса и физикального обследования, начинающий медик находится всё еще в начале того пути, о котором Гиппократ сказал: «Путь искусства долог…».
Очень важно выработать у себя особое отношение к больному человеку. Его главными элементами являются приветливость и любознательность. На этом следует остановиться подробнее. Боюсь, что, прочтя эти слова, иной молодой врач тотчас подумает с тоской: «Ну, вот опять мораль читают. Как это им не надоест!». Спешу успокоить его. Я вовсе не собираюсь проповедовать хорошие манеры. Вежливость похвальна всегда и везде при любом общении между людьми. Речь пойдет о некоторых особенностях поведения, которые важны с чисто профессиональной точки зрения. Они помогают доктору добиваться более успешных ре-
зультатов, чем у его коллег, так что он, в самом прямом смысле слова, становится «хорошим врачом».
В словаре Даля слово «приветливость» объясняется, как «ласка, ласковость, радушие, сердечнаявежливость,задушевность».Инымисловами,приветливость –этонепростоформаль- ная вежливость, а нечто гораздо более значительное. Вежливость может скрывать и равнодушие, и даже неприязненное отношение к человеку. Врач должен выработать у себя привычку быть всегда не только учтивым и благовоспитанным, но и приветливым, то есть и на самом
244
деле относиться к каждому больному тепло и благожелательно. Это нелегко. Деятельность врача в современных условиях напоминает монотонную работу у стремительно движущегося конвейера. Она быстро надоедает, утомляет и ожесточает. Трудно постоянно поддерживать в себе интерес перед нескончаемой вереницей больных. Врач невольно становится равнодушным. Все больные сливаются для него в безликий серый поток, и он успевает заметить лишь самые грубые различия: этот гипертоник, этот легочник, а у того сахарный диабет.…
Но если врачу удается, наперекор этим неблагоприятным условиям, сохранить теплое, дружелюбное отношение к любому человеку, который просит у него помощи, то в награду он получает громадное преимущество перед своими коллегами. Каждый больной становится для него как бы поводом для знакомства с новым человеком, у которого есть собственное
лицо и собственная проблема, которая не похожа на другие, и потому возбуждает интерес. Приветливость и человеческое любопытство позволяют разглядеть множество индивидуальных подробностей, которые ускользают от равнодушного и утомленного взгляда. Клиническая картина, которая предстает перед таким врачом, оказывается яркой, многоцветной, она богата важными деталями. Да и сам больной сразу чувствует, что перед ним не равнодушный чиновник с медицинским дипломом, а приветливый и знающий человек, с которым можно поделиться своими заботами и тревогами. Поэтому такому доктору часто рассказывают то, что другим остается неизвестным. В результате, за те же самые десять минут, которые всем нам отведены на одну встречу, он успевает увидеть больше, узнать своего подопечного и понять его нужды гораздо лучше и полнее, чем другие его товарищи по профессии. Всё это, конечно же, помогает сформулировать по-настоящему адекватный диагноз и выбрать наиболее подходящее лечение именно для этого человека. Но выгода состоит не только в этом. Встретив дружелюбный прием, больной проникается доверием к симпатичному доктору и потому будет стараться прилежно следовать его советам и неукоснительно принимать прописанные лекарства. Естественно, результаты такого лечения лучше, и репутация доктора возрастает…
Вот почему общительность, доброта, сердечность, всегдашняя готовность помочь, любознательность, снисходительность к чужим недостаткам – это свойства, которые в громадной мере помогают врачу в его работе. Да и сама работа, вместо постылой обязанности, оказывается удовольствием…
Когдамы,врачи,оцениваемпрофессиональныекачествасвоегоколлеги,то внашейшкале достоинств важное место занимает умение поставить правильный диагноз. Особенно впечатляет, если доктор смог разобраться в трудном, неясном случае или же диагностировал какоето редкое или экзотическое заболевание. «Он превосходный диагност» – говорим мы тогда с уважением. И правда, ведь это свидетельствует об умении собрать воедино все пестрые и, казалось бы, противоречивые данные в цельную и понятную клиническую картину. Тотчас невольно вспоминается старинное изречение «Кто хорошо диагностирует – тот хорошо лечит», и вот мы уже склонны думать, что этот доктор и лечить умеет хорошо. Но так ли уж напрямик связаны умение поставить правильный, точный диагноз и умение лечить больного человека?
Конечно, если врач вообще не знает, с чем он имеет дело, то можно лишь пожалеть и больного, и врача. Но это ситуация исключительная. На практике трудные диагностические случаи бывают довольно редко. По большей же части доктор занимается болезнями «простыми», хорошо ему знакомыми, которые он видит чуть ли ни каждый день. Так, если говорить о работе врача-интерниста, то для примера можно назвать эссенциальную гипертензию, грудную жабу и вообще ишемическую болезнь сердца, застойную недостаточность кровообращения, сахарный диабет всевозможные острые простудные заболевания, бронхиальную
245
астму, хронический бронхит и т.п. В подавляющем большинстве таких случаев диагноз – пусть и приблизительный – становится ясным уже при первой встрече с больным, еще до получения лабораторных анализов и до проведения сложных инструментальных исследований. Следовательно, обычно у доктора довольно быстро возникает хотя бы ориентировочное представление о том, какая проблема имеется у данного пациента. Разумеется, он понимает, что хорошо бы сформулировать диагноз подробно и в соответствии с новейшей классификацией. Но перед ним уже встает совсем другая и гораздо более трудная забота – выбрать наиболее подходящее для данного больного лечение.
Чтобы поставить правильный диагноз, требуется умение, похожее на умение решить кроссворд. Действительно, в этой игре надо по косвенному описанию угадать слово, которое точно соответствует предложенным в этом описании признакам. Для этого надо, с одной стороны, обладать богатым словарным запасом (или, в применении к диагностике, знать очень много болезней), а с другой стороны, уметь быстро перепробовать в уме всевозможные ответы, даже те, которые, на первый взгляд, кажутся неуместными. Итак, это особое упражнение для ума, которое имеет дело с отвлеченными понятиями.
Напротив, лечение больного человека является чисто практическим и очень конкретным занятием. Оно требует совсем других навыков и способностей. Например, чтобы диагностировать пролежни, стоит лишь взглянуть на спину прикованного к постели больного. Но вот чтобы вылечить их, совершенно недостаточно сделать соответствующие назначения медицинской сестре. Надо и самому ежедневно проверять, всё ли делается, как надо, да к тому же и самому при каждом осмотре поворачивать и усаживать больного, заставлять его глубоко дышать, расправлять складки на простыне – короче, постоянно проявлять заботу. Хороший врач – это заботливый врач. (См. постскриптум в конце этой главы). Кстати, даже для того, чтобы обнаружить эти пролежни, надо не полениться повернуть лежачего больного и внимательно осмотреть спину, крестец и пятки, то есть, иными словами, быть заботливым и участливым человеком.
Другой пример. Диагностика хронического заболевания, будет ли это сахарный диабет, эссенциальная гипертензия, остеоартроз и т.п., не требует обычно особой сообразительности. Но как трудно лечить такого больного на протяжении многих лет подряд! Диагноз нередко долго остается прежним, но то и дело возникают всё новые и новые непредвиденные проблемы. Или течение болезни вдруг изменится, или лекарство потеряет свою прежнюю эффективность, или возникнет аллергическая реакция, или больной падает духом и перестает соблюдать предписанную диету и лекарственный режим. Приходится поэтому всякий раз исхитряться, менять лечение, снова и снова подбадривать больного, повторно преодолевать его непослушание. Всё это требует терпения, оптимизма, снисходительности, неустанной заботы о больном, быстрой реакции на перемены в его состоянии.
Наконец, важной составной частью любого лечения всегда является благоприятное воздействие врача на духовный мир своего пациента, независимо от того, идет ли речь о какомто анатомическом повреждении (болезнь «органическая»), или же о чисто функциональном страдании. Для того, чтобы приободрить больного, освободить его от страхов и отчаяния, пробудить волю к жизни, вызвать доверие к врачу и стремление всячески помогать ему – для всего этого следует обладать особыми качествами, совсем другими, чем те, что нужны для разрешения диагностической головоломки...
Итак, диагностика и врачевание – это не только разные сферы врачебной деятельности. Мало того. Мастерство в одной области отнюдь еще не гарантирует такого же совершенства в другой. Разумеется, крайне желательно, чтобы врач владел в равной степени, как искусством диагностики, так и искусством врачевания. Однако такое удачное сочетание встреча-
246
ется, увы, не часто, точно так же, как выдающийся композитор далеко не всегда обладает талантом исполнителя.
Когда мы лечим конкретного больного, мы должны выбрать из нашего багажа знаний только те сведения, которые имеют отношение именно к данному случаю. Следовательно, надо не только многое знать, но и еще уметь выбрать нужное. Собирая анамнез, надо выбрать наиболее подходящие вопросы; затем выбрать из многословного, а то и бестолкового рассказа больного только то, что относится к делу; далее, выбрать наиболее уместные в данном случае диагностические исследования; потом выбрать наиболее адекватный диагноз; наконец, выбрать наилучшее для данного больного лекарство или оперативное вмешательство.
Итак, нужно иметь обширные знания, и нужно научиться выбирать из этих знаний только то, что требуется в данный момент. Но это еще не всё. Надо еще приложить выбранное именно к тому человеку, которого мы лечим. Поясню примером. Можно дать покупателю первый попавшийся костюм. Иногда он окажется впору, но чаще будет либо болтаться как на пугале, либо стеснять все движения. Лучше поэтому прикинуть на глаз рост и телосложение клиента; тогда он чаще останется доволен, хотя иногда костюм все-таки будет мешковат или тесен. А всего лучше собственноручно снять все портновские мерки и сшить костюм. Вот он будет сидеть идеально, как влитой.
Так и в нашем лечебном деле можно просто назначить какое-нибудь из лекарств, рекомендуемых при данном диагнозе. Более добросовестный и внимательный доктор учтет вдобавок и возраст, и вес больного, и даже сопутствующие болезни. Например, по основному заболеванию показан атропин; но у больного имеется ещё и глаукома, так что придется поломать голову и чем-то его заменить. Или у больного ишемическая болезнь; учебник советует бетаблокаторы; но у этого больного брадикардия, а бетаблокаторы сами замедляют пульс. Стало быть, надо выбрать другое лекарство, которое поможет не хуже, но не усугубит брадикардию. А по-настоящему хороший доктор примет во внимание не только сопутствующие болезни, но и все особенности своего пациента. Например, больному положено лекарство, которое следует принимать три раза в день; но он работает или у него плохая память, так что вряд ли он будет аккуратно выполнять назначения; надо поэтому дать ему пролонгированный препарат, который он сможет принимать всего раз в день, либо утром до работы, либо вечером. Другой пациент - враг лекарств вообще и наверняка не согласится глотать ежедневно пригоршни таблеток; ему подойдет комбинированный препарат, в одной таблетке которого содержится сразу несколько лекарств, нужных для лечения.
Чтобы подобрать лечение, которое подойдет именно для данного больного, а не вообще для этой болезни, недостаточно обзавестись лабораторными анализами, рентгенограммами, консультациями и прочими медицинскими документами. Надо еще хорошенько вглядеться в своего подопечного, узнать его. Для настоящего врача пациент не просто объект, который подвергаютисследованиям,чтобывыяснитьдиагнозиназначитьлечение.Онвидитнетолько испорченныйклапансердцаиликамнивжелчномпузыре,онвидитживогочеловекацеликом, со всеми его особенностями. Поэтому-то он способен выбрать лечение, наиболее подходящее как раз для этого больного. Вот почему этот доктор чаще других достигает хороших результатов. Вот почему его называют хорошим врачом и больные, и товарищи по профессии.
Чтобы увидеть не только какую-то поломку механизма, но и больного человека целиком, не требуются дополнительные специальные приборы. Просто надо отнестись к своему по-
допечному так, как мы относимся к любому интересному для нас собеседнику – с любопытством, симпатией, дружелюбием и вниманием. Именно про медиков, особенно щедро одаренных этими прекрасными чертами характера, обычно говорят: «это врач от Бога». Но
247
свойства эти имеются у большинства людей. Правда, рутинная и тяжелая работа нередко ожесточает и даже озлобляет. А если вдобавок молодой врач берет за образец для подражания блестящего, но жесткого, а то и бравирующего своей грубостью специалиста, то постепенно энтузиазм и идеализм увядают, и он сам тоже становится черствым и холодным человеком. Надо сопротивляться таким воздействиям и культивировать в себе человечность, сострадание, сочувствие. Делать это надо не только потому, что так советуют величайшие мудрецы всех времен и народов, но и потому, что свойства эти самым прямым образом помогают в нашей профессиональной работе.
Нередко в одной и той же ситуации можно применить два вроде бы одинаково эффективных способа лечения – либо оперативное, либо консервативное. На чем остановиться? Что менее опасно для доверившегося мне человека? Чтобы принять наилучшее решение, недостаточно знать функциональное состояние сердца, легких, печени и почек. Не менее важно ознакомиться с условиями существования больного, понять его желания, надежды, заботы и страхи, оценить его мужество и волю к жизни. Для этого надо проникнуть в его внутренний мир. Больше того, надо самому проникнуться всеми его чувствами, поставить себя на его место. Вот тогда решение окажется наилучшим, воистину в интересах больного.
Недавно скончался римский папа Иоанн Павел II в возрасте 85 лет. В последние годы он еле передвигался в результате тяжелой и длительной болезни Паркинсона; судя по телевизионным изображениям, его мощный и бодрый интеллект также угасал. За несколько месяцев до смерти у него возникло простудное заболевание; состояние быстро ухудшилось настолько, что больного срочно госпитализировали, и пришлось прибегнуть к вспомогательной вентиляции легких. С болезнью удалось справиться, и папу выписали из больницы. Во время госпитализации его всесторонне обследовали. Врачи нашли, среди прочего, признаки ишемической болезни и заявили, что когда состояние больного стабилизируется, придется произвести зондирование сосудов сердца. Я был до крайности удивлен. Конечно, если перед доктором находится только изолированное сердце, и он видит лишь засорившиеся венечные артерии, то у него невольно появляется желание «прочистить» эти сосуды. Но ведь это сердце находится в теле дряхлого немощного старика, который к тому же почти полностью обездвижен паркинсонизмом. И если даже банальное простудное заболевание едва не привело к летальному исходу, то каковы же шансы успеха при агрессивном лечении ишемической болезни сердца? Сколько вообще этому больному осталось жить? Быть может, он умрет в ближайшие месяцы вовсе не от болезни сердца? (Кстати, так оно и произошло: еще через несколько недель возникла новая простуда, и папа скончался). Наконец, доктор должен принять в соображение, что это сердце глубоко религиозного человека, который твердо верует, что конец земного существования лишь освобождает бессмертную душу, чтобы она могла слиться с Богом. Такой человек не боится смерти и не цепляется за жизнь, особенно если она превратилась в жалкое прозябание. Все эти обстоятельства не менее важны для принятия врачебного решения, чем электрокардиограмма…
Кое-кому может показаться, что если врач интересуется не только болезнью, но и её владельцем – живым человеком, то такая любознательность выходит за рамки непосредственных медицинских обязанностей. На самом же деле именно этот широкий, не зашоренный взгляд помогает выбрать самое подходящее из того, что советуют учебники при данном заболевании. Кроме того, отношение к пациенту, как к человеку дает врачу еще одно, поистине драгоценное преимущество.
Ведь врач должен выбрать не только наилучшее соматическое лечение – лекарственное или хирургическое. Болезнь человека, если только он в сознании, всегда содержит большой психологический элемент. Чтобы воздействовать на него, надо проникнуть в душевный мир больного. Приветливость, сочувствие, отношение к собеседнику, как к человеку, а не как к
248
просителю, неподдельный интерес к мелким деталям болезни и обстоятельствам жизни, уверенное выполнение диагностических действий – вот ключи для этого входа вовнутрь. Такое поведение врача глубоко впечатляет больного, сразу вызывает у него благодарность, облегчение и доверие. Это благоприятное психологическое воздействие происходит, даже если врач не использует сознательно какие-то психотерапевтические методики или приемы, а просто занимается своей, казалось бы, чисто профессиональной работой. Теперь больной уже подготовлен, и даже избитые слова, что всё обойдется, что помочь можно, и что опасности нет, будут восприняты с доверием и радостью. В такой атмосфере все дальнейшие высказывания врача тоже окажутся плодотворными. Успокоить и ободрить больного, вдохнуть в него надежду на выздоровление, укрепить волю к жизни, заставить его самого активно бороться с болезнью и усердно, сознательно помогать врачу – разве всё это менее важно, чем таблетки или инъекции?.. А ведь это и есть психотерапия. Вот почему хороший врач всегда оказывает мощное благотворное психотерапевтическое воздействие, вот почему он всегда лечит не только саму болезнь, но и больного человека.
До сих пор мы обсуждали вопрос о том, что делает обладателя медицинского диплома хорошим доктором с нашей, с профессиональной точки зрения.
Но перенесемся по другую сторону баррикады и попробуем войти в положение больного человека. Его не интересует теоретические тонкости. Он просто хочет найти хорошего доктора и лечиться у него. Для пациента эта проблема является поистине жизненно важной и потомуэмоциональноокрашена.Однаковсвоихпоискахоннеможетвоспользоватьсянашим негласным, но настоящим, «гамбургским» счетом: ведь он ему неизвестен. («Гамбургский счет» - выражение, впервые использованное В.Шкловским. По его словам, результат схватки борцов на арене цирка всегда предрешается заранее антрепренером. Поэтому «раз в году в гамбургском трактире собираются борцы. Они борются при закрытых дверях и завешанных окнах. Здесь устанавливаются истинные классы борцов»). Правда, больной может спросить мнение своего семейного или какого-то другого врача, но, увы, довольно часто ответ будет уклончивым из-за нежелания обидеть товарищей по профессии. Что же делать?
Нередко больной просто выбирает обладателя солидного звания или должности (профессор, академик, заведующий отделением, старший врач и т.д.). Но здравый смысл предостерегает его, что не место красит человека, а человек место. Поэтому, чтобы получить дополнительную информацию, он расспрашивает тех, кого этот доктор лечил. Ведь, в сущности, больному всё равно, сколько научных статей написал доктор, какое у него звание или должность. Единственное, что имеет значение – умеет ли он хорошо лечить. И чем больше больных, которым он помог, чем больше хвалебных отзывов, тем вероятнее, что доктор и в самом деле хороший. Итак, решающее слово по эту сторону баррикады принадлежит не профессионалам, а самим больным. На первый взгляд, такая оценка и в самом деле наиболее адекватная: ведь судят по результатам!
Но как больной может оценить работу врача? Если помощь заключалась в производстве хирургической операции или, вообще, какой-то манипуляции (вправление вывиха, прием родов и т.п.), то результат очевиден даже для непосвященного, и не вызывает сомнений: исход либо удачный, либо неудовлетворительный. Поэтому оценка больными хирургов совпадает, как правило, с нашим, профессиональным мнением. Совсем в другом положении находятся интернисты, невропатологи, психиатры и представители других нехирургических дисциплин. Они занимаются, по большей части, болезнями хроническими, которые редко удается вылечить полностью. Даже в самом благоприятном случае речь идет обычно не о выздоровлении, а только об улучшении. Облегчение, которое испытывает при этом больной, может быть следствием не только удачного соматического лечения. Ведь хорошее самочувствие – это состояние психологическое. Оно зависит как от улучшенной работы внутренних органов,
249
так и от факторов психологических. Когда больной говорит, что ему стало лучше, то этим заявлением он сводит воедино два разных ощущения. Одно из них напрямик связано с действительно наступившим соматическим улучшением (например, исчезла боль или одышка). Но, кроме того, больной может испытать также успокоение, удовлетворение, душевный подъём. Эта гамма положительных эмоций свидетельствует о психологической перемене: больной освободился от страха и уныния, приободрился, поверил в возможность улучшения. Удельный вес этого эмоционального компонента в том общем чувстве облегчения, которое испытывает больной в результате лечения, может быть разным в разных ситуациях. Иногда радостное чувство вызвано, главным образом, соматическим улучшением. Иногда же больному становится легче просто потому, что его перестали терзать мрачные мысли; ему уже не кажется, что всё пропало; он вновь обрёл надежду и готов к борьбе. Эта перемена настроения является следствием благоприятного воздействия непосредственно на эмоциональную сферу, то есть это результат психотерапевтическогопроцесса. Важно подчеркнуть, что этот процесс отнюдь не обязательно является прямой заслугой доктора, и вот почему.
Независимо оттого, использует ли доктор какую-то психотерапию сознательно и активно, или он даже не помышляет об этом, в любом случае больной невольно ставит оценку врачу, и в результате либо проникается расположением к нему, либо отвергает его. При этом больному может понравиться вовсе не то, что доктор ему сказал, а какие-то черты его личности или даже просто манера его профессиональной работы (скажем, решительность, суровость, либо, наоборот, приветливость, мягкость и т.д.). Как бы то ни было, возникновение симпатии и доверия к доктору является результатом психологического процесса в голове больного. Именно это является основой любой психотерапии. Доктор может лишь способствовать этому, сознательно применяя те или другие психотерапевтические приемы и методы, но сам процесс совершается самостоятельно, иногда даже вопреки намерениям доктора. Иными словами, именно больной и только он придает психотерапевтический смысл деятельности врача и всему лечению.
Поэтому суждение больного о своем враче всегда включает, среди прочего, также и оценку той моральной помощи, которую он получил при общении с ним. Вот почему его окончательный приговор содержит значительный субъективный, эмоциональный компонент: «этот доктор мне нравится, он хороший».
Напротив, оценка врача коллегами по профессии строится не на субъективном впечатлении, а на твердых фактах. Нам известно, как часто этот доктор ошибается в диагнозе, какова его эрудиция и сколько у него научных трудов, как часто его лечение оказывается успешным, как часто у него бывают послеоперационные осложнения и так далее. Вот почему мы знаем, кто на самом деле хороший врач, а кто лишь слывёт таким благодаря своей должности или званию. Психотерапевтический компонент работы врача занимает в этом реестре обычно скромное место или совсем не учитывается. Ведь этот параметр так трудно измерить, он очень субъективен. Вдобавок, эту сторону врачебной работы далеко не все коллеги считают достаточно важной, чтобы принимать её во внимание при общей оценке.
Теперь представим себе доктора относительно слабого (с нашей, профессиональной точки зрения), но который почему-то располагает к себе больных, иначе говоря, обладает положительным психотерапевтическим воздействием. Даже если результаты его соматического лечения окажутся не очень высокими, больной всё равно будет благодарен этому доктору, ибо он испытал совершенно реальное чувство облегчения, прилив бодрости, душевных сил и мужества. Поэтому он вполне искренно будет рекомендовать этого врача как очень хорошего специалиста.
Некоторых профессионалов такая оценка может удивить и даже рассердить, как явно несправедливая. Но врачи, обладающие незаслуженной (с нашей точки зрения) популярно-
250