Завдання 4

Перерахуйте основні напрямки немедикаментозної терапії

• Повноцінна дієта, що містить підвищену кількість білка і обмежену кількість вуглеводів і жирів. У раціоні хворого повинно бути 120- 140 г білка. При надмірній масі тіла енергетична цінність їжі обмежується

• Гімнастика (для ліквідації кістково-м’язових порушень)

• Масаж

• Фізіотерапія (комп'ютерна рефлексотерапія)

Завдання 5

Заповніть таблицю препаратів для лікування тиреотоксикозу, раку щитоподібної залози, гіперпаратиреозу, гіпопаратиреозу

Препарат	Мета призначення
Тіонаміди	Препарати блокують органіфікацію йоду, утворення йодтирозинів та конденсацію їх у трийодтиронін і тироксин
Йодиди	зменшують поглинання йоду щитоподібною залозою, блокують тиреопероксидазу і процеси органіфікації йоду, утруднюють вихід тиреоїдних гормонів у кров, зменшують виділення тиреотропіну і чутливість тиреоцитів до нього.
ß-адреноблокатори	Припиняють симптоматику, зумовлену катехоламінами
Глюкокортикоїди	За наявності агранулоцитозу при лікуванні мерказолілом дифузного токсичного зобу,для лікування ендокринної офтальмопатії
Препарати кальцію	Терапія гіпокальціємії
Препарати вітаміну D	Терапія при гіпопаратиреозі для попередження гіпокальціємії
L-тироксин	Замісна терапія при тотальній тиреоідектомії(рак щитоподібної)для пригнічення секреції тиреотропіну

Завдання 6

Заповніть таблицю диференційованого лікування пацієнтів з тиреотоксикозом, раком щитоподібної залози, гіперпаратиреозом, гіпопаратиреозом

Препарат	Спосіб введення, доза	Показання
Тіонаміди	20-60 мг в залежності від тяжкості токсичного зобу	Медикаментозна терапія дифузного токсичного зобу.
Йодиди	розчин Люголя 50 крапель на добу	непереносимість мерказолілу
ß-адреноблокатори	Атенолол-50-100мг Метопролол-100-200мг Бісопролол-5-10мг	стійка тахікардія, яка не зменшується під впливом антитиреоїдних препаратів
Глюкокортикоїди	Преднізолон- 20-30 мг Дексаметазон-8мг	агранулоцитоз внаслідок використання мерказолілу, ендокринна офтальмопатія
Препарати кальцію	10-20 мл 10% CaCl в/в	гіпокальціємія
Препарати вітаміну D	Д3,Д2-50 000-200 000 Од	гіпопаратиреоз
L-тироксин	200-250 мкг пожиттєво щоденно	активне лікування раку щитоподібної залози

Тестові запитання

1. У хворої 30 років після перенесеного грипу постійно присутня слабкість, роздратованність, пітливість. Хвора схудла, з’явився тремор, серцебиття, екзофтальм. При огляді: шкіра волога, екзофтальм, пульс – 120 за 1 хв., щитоподібна залоза збільшена в розмірах, м’яка, безболісна. ТТГ крові – 0,2 мМО/л (N – 0,4-4 мМО/л). Ваш діагноз?

A Ендемічний зоб

BДифузний токсичний зоб

C Автоімунний тиреоїдит

D Дифузний нетоксичний зоб

E Рак щитоподібної залози

2. У перші години після субтотальної резекції щитоподібної залози з приводу токсичного зоба в хворої з’явилося виражене психічне і рухове порушення. Різка гіперемія лиця, шиї, верхніх та нижніх кінцівок. t тіла – 40-41°С, підвищена пітливість. Стрімко зростає тахікардія, до 140-200 на хв., миготлива аритмія. Яке ускладнення розвивається у хворої?

A Асфіксія

BАнафілактичний шок

C Гіпопаратиреоз

D Інфаркт міокарда

EТиреотоксичний криз

3. Жінка 37 років лікується в стаціонарі у зв’язку з тиреотоксикозом важкого перебігу, зобом 2 ст., ендокринною офтальмопатією. вживає мерказоліл в дозі 60 мг/добу. На 3 тижні лікування почало турбувати відчуття здушування в горлі.

Назвіть можливу причину погіршення стану хворої.

A Невротичний стан

BАлергія до мерказолілу

C Медикаментозний гіпотиреоз

D Неефективність лікування мерказолілом

EЗобогенний вплив мерказолілу

4. У пацієнтки 40 років, що хворіє на автоімунний тиреоїдит, з’явились часті шлуночкові екстрасистоли. Лікарем призначено аміодарон на тривалий термін. Які лабораторні показники підлягають контролю 1 раз на рік у пацієнтки?

A Показники загального аналізу крові

B Показники іонограми

C Рівень тиреоїдних гормонів

D Концентрація тиреоїдних антитіл

E Рівень сечової кислоти плазми крові

5. Жінка, 32 років, звернулась з приводу збільшення щитоподібної залози. Із анамнезу відомо, що під час аварії на ЧАЕС перебувала у зоні підвищених радіоактивних опадів. Збільшення ЩЗ відмічає впродовж 1 року, воно поступово прогресує. Об-но: ЩЗ збільшена до 2 ст., у ній пальпується щільний вузол, малорухомий, неболючий. Підщелепні лімфатичні вузли збільшені, не болючі. При УЗД у ЩЗ виявлено гіпоехогенне утворення без чітких меж з кальцинатами. АТ 120/70 мм рт.ст. Пульс 78 на хв.

На основі приведених даних у хворої можна запідозрити:

A Рак щитоподібної залози

B Дифузний нетоксичний зоб

C Аденому щитоподібної залози

D Підгострийтиреоїдит

EДифузний токсичний зоб

6. Хворий, 55 років, звернувся до ендокринолога у зв’язку з виникненням пухлиноподібного утворення на шиї. Під час УЗД щитоподібної залози виявлено гіпоехогенний вузол правої частки без чіткого контуру діаметром 2,5 см.

Який метод дослідження дозволить обрати правильну лікувальну тактику?

A Термографія шиї

BМагнітно-резонансна томографія шиї

C Сцинтиграфія з радіоактивним йодом

D Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія вузла щитоподібної залози

EКомп’ютерна томографія шиї

7. До ендокринолога звернувся чоловік 50 років з приводу появи пухлиноподібного утворення на боковій поверхні шиї справа, що з’явилося 1 місяць тому. Об’єктивно: щитоподібна залоза 2 ст., у правій частці пальпується щільна ділянка діаметром близько 1,5 см, залоза не болить. По задній поверхні m. sternocleidomastoideus справа пальпується збільшений лімфатичний вузол. Яке дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?

А.Тонкоголковуаспіраційнупункційну біопсію

В. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози

С. Термографію шиї

D.Сцинтиграфію щитоподібної залози з 99тТс

Е. Визначення рівня гормонів щитоподібної. залози в плазмі крові

8. Хвора 47 років, протягом 4 років зверталась до різних спеціалістів зі скаргами на слабкість у кінцівках, постійний біль у литкових м’язах та спині. На рентгенограмі кісток виявлено остеопороз, кісти, патологічні переломи. Рівень кальцію в крові підвищений. Який з наведених діагнозів найбільш імовірний?

А. Мієломна хвороба

В. Первинний гіперпаратиреоз

С.Остеобластома

D.Постменопаузальний остеопороз

Е. Саркома Юнга

9. У 32-річної хворої через декілька годин після видалення прищитопОДібних залоз виник напад, який супроводжувався судомами, ларингоспазмом, судомами дихальної мускулатури.

Яку першу медикаментозну допомогу необхідно надати хворій?

A Прозерин в/в 0,05%, 0,5-1 мл

BКальцію хлорид в/в 10%, 5-10 мл

C Атропіну сульфат в/в 0,1%, 0,5-1 мл

D Калію хлорид всередину 10%, по 1 стол. ложці

E Дібазол в/м 0,5%, 2 мл

10. Хвора прооперована у зв’язку з дифузним токсичним зобом. Через 2 тижні після операції у неї з’явилися короткочасні судомні скорочення м’язів кінцівок, парестезії. Судоми виникали 1- 2 рази на день, частіше під час роботи. Об’єктивно: пульс – 72 за 1 хв, АТ 120/70 мм рт.ст. З боку внутрішніх органів відхилень від норми не виявлено. Наявні симптоми Хвостека, Труссо.

Вкажіть можливий діагноз.

A Полінейропатія

B Гіпотиреоз

C Гіпопаратиреоз

DАстено-невротичний синдром

EЕпілепсія

Ознака	Гіпопаратиреоз	Гіперпаратиреоз
Етіологія	вилучення або пошкодження прищитоподібних залоз під час операційних втручань на щитоподібній залозі, вроджені генетичні дефекти, аутоімунне ураження	аденома паращитоподібних залоз
Клініка	Тонічні судоми	болі в кістках та животі, зумовлені пептичними виразками або гострим панкреатитом, анорексІя, нудота, полідипсія та поліурія, м’язова слабкість, дратівливість, головний біль, втома.
ПТГ	знижений	підвищений
Кальцій	гіпокальціємія	гіперкальціємія
Фосфор	підвищений	знижений
Опорно-рухова система	судоми	остеопороз, кістозні утворення, деформація скелета, качина хода
Очі	Катаракта набряк або запалення диска зорового нерва, кератит, косоокість, кон’юнктивіт, блефарит.	без змін
Нервова система	головний біль, пригнічений настрій, підвищення внутрішньочерепного тиску, вогнищеві ураження або набряк мозку. Інколи на рентгенограмах виявляються вогнища кальцифікації базальних ядер	Порушення свідомості (від незначної депресії, слабкості і загальмованості до галюцинацій, дезорієнтації і коми)
Травна система	пілороспазм, блювання, гіперсекреція шлунка, посилення перистальтики.	Зниження апетиту, нудота, блювання, закрепи, виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатит.
Серцево-судинна система	спазм вінцевих артерій (кардіотетанія), для якого характерний сильний загруднинций біль за типом стенокардії. На ЕКГ виявляється подовження інтервалу QT, зумовлене гіпокальціємією.	Підвищення артеріального тиску, скорочення інтервалу QT та подовження Інтервалу RR і комплексу QRS, атріовентрикулярна блокада, інколи асистолія,

Анамнез	наявність сприяючого фактору (грип, ангіна, хронічний тонзиліт, скарлатина, кашлюк, ревматизм, енцефаліти)
Об’єктивні дані	Клініка тиреотоксикозу (тахікардія, підвищена пітливість, екзофтальм, підвищена температура тіла, знервованість, тремтіння всього тіла, постійна слабкість) + збільшення розмірів ЩЗ
Лабораторні дані	підвищення вільних і загальних Т3 і Т4 рівень ТТГ знижений підвищене поглинання радіоактивного І-131 щитоподібною залозою підвищений титр антитіл до рецепторів ТТГ
Інструментальні дані	УЗД ЩЗ - дифузне зниження ехогенності збільшеної у розмірах ЩЗ Доплерографія - “феномен тиреоїдного пекла Сцинтиграфія - при підозрі на загруднинне положення зоба та підозрі на рак

Класифікація захворювань, які діагностують як вузловий зоб:

1. Колоїдний вузол щитоподібної залози.

2. Кіста щитоподібної залози.

3. Аденома щитоподібної залози.

4. Аденокарцинома щитоподібної залози.

5. Локальний тиреоїдит.

6. Пухлини щитоподібної залози.

1. Пальпаторно та за допомогою УЗД виділяють такі форми вузлового зоба:

1. одновузловий зоб — у щитоподібній залозі визначають одиничний вузол з капсулою;

2. багатовузловий зоб — у щитоподібній залозі є декілька вузлів, незрощених між собою;

3. конгломератний зоб — у щитоподібній залозі є декілька вузлів, зрощених між собою;

4. псевдовузол — локальна гіпертрофія окремих часточок щитоподібної залози, що імітують вузол, при аутоімунному тиреоїдиті.

2. УЛЬТРАЗВУКОВІ ОЗНАКИ ВУЗЛОВИХ УТВОРЕНЬ В ЩИТОВИДНІЙ ЗАЛОЗІ

Захворювання	Показники УЗД
Колоїдний вузол	Утворення різної ехогенності з капсулою.
Справжня кіста	Анехогенні утворення правильної форми з рівними тонкими стінками і гомогенним вмістом.
Вузол з кістозною дегенерацією	Гіпоехогенні вузли. Під час кольорової еходоплєрографії кровоток у них відсутній.
Аденома	Утворення з чітким контуром зниженої ехогенності. Під час доплерографії визначається васкуляризація по периферії.
Аденокарцинома	Поодинока структура зниженої ехогенності з нечітким контуром без капсули.Часто визначаються мікрокальцинати.

3. ТПАБ.

Критеріями для направлення на тонкоголкову біопсію щитоподібної залози є наявність вогнищевих уражень .

На біопсію направляють хворих із вогнищевим ураженням діаметром 5—10мм і наявністю непрямих ознак злоякісного новоутворення: нечіткі, нерівномірні контури, проростання в капсулу щитоподібної залози, гетерогенна або гіпоехогенна щільність, точкові кальцинати, збільшення розмірів щитоподібної залози в процесі спостереження, наявність лімфаденопатій, нечіткі результати попередньої біопсії. Вона дає можливість встановити морфологічну структуру вузла, провести диференціальну діагностику вузлових утворень з автоімунним тиреоїдитом. Діагноз точний лише за умови, що всі вузли в залозі будуть пропунктовані

Характер утворення	Характеристика пунктату
Колоїдний вузол	Колоїд, тироцити
Аденома щитоподібної залози	Мономорфна клітинна популяція, клітини великі, з великими ядрами, часто скупчення клітин
Аденома щитоподібної залози з Б-клітин	Великі за розміром та різні за формою клітини з гіперхромними ядрами. Можуть траплятися багатоядерні клітини з ознаками атипії
Кіста щитоподібної залози	Рідина. Мало клітин. Макрофаги наповнені гемосидерином (сидерофаги)

Тема 6

Захворювання надниркових залоз. Хронічна недостатність кори надниркових залоз. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування. Гормонально-активні пухлини надниркових залоз

Навчальні цілі:

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми при патології надниркових залоз;

• ознайомити студентів з методами дослідження при патології надниркових залоз, показаннями до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

• навчити студентів самостійно тлумачити результати проведених досліджень

Студент повинен знати:

• класифікацію захворювань надниркових залоз;

• етіологію, патогенез, клініку та методи діагностики первинної хронічної недостатності та гормонально-активних пухлин надниркових залоз;

• тактику і методику лікування хронічної надниркової недостатності, гормонально-активних пухлин надниркових залоз.

Студент повинен вміти:

• діагностувати захворювання надниркових залоз та визначити тактику лікування і профілактики;

• проводити диспансерну опіку та експертизу працездатності хворих з хронічною наднирковою недостатністю та гормонально-активними пухлинами надниркових залоз;

• оволодіти методикою постановки діагнозу і здійснення диференціальної діагностики захворювань надниркових залоз;

• діагностувати та лікувати гостру та хронічну надниркову недостатність в умовах стресу.