Балистика / Указания по военно-полевой хирургии 2013
.pdf51
ствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств, при наличии соответствующих показаний, является хирургическая обработка раны.
2.ПХО показана при огнестрельных ранах, имеющих значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только через нагноение.
3.ПХО огнестрельной раны является основной мерой профилактики инфекционных осложнений, обеспечивает успех лечения и ранней реабилитации раненого. Антибактериальная профилактика позволяет только отсрочить развитие инфекционного процесса и не заменяет ПХО.
4.ПХО точечных огнестрельных ран без значительных зон первичного и вторичного некроза не показана (в этих случаях обязательно выполняется туалет ран).
5.В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.
6.Первичный шов огнестрельной раны после ПХО, как правило, не накладывается и возможен только по специальным показаниям.
7.При ПХО огнестрельных ран совершается большое число технических ошибок, поэтому решение о повторной ПХО должно быть принято своевременно - до развития инфекционных осложнений.
52
Глава 4
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ И ОБЪЕКТИВ- НАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Основным элементом системы этапного лечения, обеспечивающим рациональную организацию работы в условиях массового поступления раненых и недостатка медицинских ресурсов, является медицинская сортировка. Её эффективность повышается при внедрении методик объективной оценки тяжести травмы на основе современных компьютерных систем и дистанционного мониторирования состояния военнослужащих.
4.1. Определение понятия медицинской сортировки раненых Медицинская сортировка - это динамический процесс распределения
раненых на группы по очередности оказания однородных лечебноэвакуационных и профилактических мероприятий в соответствии с медицинскими показаниями, возможностями и объемом оказываемой медицинской помощи, принятым порядком эвакуации.
Цель медицинской сортировки - оказание помощи в оптимальные сроки максимально возможному числу раненых, при необходимости - в том числе и ценой ограничения помощи раненым с крайне тяжелыми повреждениями.
Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная) способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы.
Внутрипунктовая сортировка - это распределение раненых на группы в соответствии с нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях с определением очередности (приоритета) и места оказания помощи на данном этапе медицинской эвакуации. При внутрипунктовой сортировке первично применяют выборочную сортировку, в ходе которой эвристическими методами должна быть выделена группа раненых, нуждающихся в неотложной помощи. Затем осуществляется планомерная сортировка.
Эвакотранспортная сортировка предусматривает распределение раненых на группы в соответствии с направлением и очередности дальнейшей эвакуации, вида транспорта, положения раненого при транспортировке, нуждаемости в сопровождающем. На практике внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка неразрывно взаимосвязаны с решением задачи оптимальной организации оказания медицинской помощи каждому раненому в конкретных условиях.
Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также медицинской документации (в первичной медицинской карточке, истории болезни, журнале поступивших раненых и больных, а также в перспективных индивидуальных электронных носителях медицинской информации).
53
«Медицинская сортировка» в широком смысле термина - это динамический процесс, который должен применяться на всех уровнях оказания медицинской помощи раненым, начиная с доврачебной помощи, затем - при поступлении на этапы медицинской эвакуации (в сортировочно-эвакуационных отделениях, перевязочных, операционных и отделениях интенсивной терапии), вплоть до эвакуации в лечебные учреждения тыла, не имеющие ограничений в медперсонале и ресурсах при любых потоках раненых.
Сортировочные категории каждый раз определяются спецификой и возможностями различных уровней оказания медицинской помощи раненым, но, по сути, включают 4 приоритетных группы9:
-раненые, нуждающиеся в неотложной медицинской помощи,
-раненые, медицинская помощь которым может быть оказана в порядке очереди,
-легкораненые,
-неперспективные, нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадёжные)10.
4.2.Принципы сортировки на поле боя, в пункте сбора раненых, на медицинском посту роты и медицинском пункте батальона (1-й уровень)
При оказании первой помощи на поле боя приоритет определяется перечнем её мероприятий (см. раздел 1.3 Указаний): вынос из-под огня противника, остановка кровотечения, устранение асфиксии, наложение повязки при открытом пневмотораксе, закрытие ран и ожогов асептической повязкой, транспортная иммобилизация, обезболивание и профилактика раневой инфекции (по показаниям). Иначе говоря, стрелок-санитар, оказывая помощь раненым, должен вначале как можно быстрее обеспечить проведение им жизнеспасительных мероприятий по остановке кровотечения и устранению асфиксии, и лишь затем накладывать защитные повязки и вводить медикаменты.
Оказание доврачебной помощи предусматривает ориентировочное установление фельдшером (санинструктором) тяжести ранений, что определяет очередность и характер помощи, срочность эвакуации. Оно основано в первую очередь не на качественной диагностике ранения и его жизнеугрожающих последствий (для которой квалификация медперсонала данного уровня оказания помощи недостаточна), а на простейших критериях оценки жизнен-
ных функций (см. рис. 4.1).
При поступлении в пункт сбора раненых, на медицинский пост роты и в медицинский пункт батальона разделяют ходячих и носилочных раненых.
Приоритет доврачебной помощи у носилочных раненых основан на быстрой оценке сознания, дыхания и пульса. В результате выделяется группа раненых с нарушением сознания, дыхательной недостаточностью и тяжелым
9 Впервые предложены Н.И. Пироговым в 1865 году 10 Выделяются при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации
54
шоком, которым показана неотложная медицинская помощь. Этим раненым доврачебная помощь, включающая внутривенное введение плазмозамещающих растворов, оказывается в первую очередь и затем, при возможности, осуществляется быстрая эвакуация их вертолетом непосредственно в многопрофильный военный госпиталь (3-й уровень).
Раненым в сознании, с определяющимся на периферической артерии пульсом и эффективным дыханием, доврачебная помощь оказывается во вторую очередь, постановка внутривенной системы не производится.
Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в третью очередь.
Таблица 4.1.
Алгоритм определения очередности доврачебной помощи
Раненый 
Ходячий 
Помощь в 3-ю очередь
Носилочный
Оценка сознания
Есть |
Нет |
Эффективное дыхание и пульс на |
Дыхание |
|
|
лучевой артерии |
|
|
|
Есть |
Нет |
Есть |
Нет |
Помощь |
Неотложная |
|
Погибший |
в порядке |
помощь |
|
|
очереди |
|
|
|
При наличии в медицинском пункте батальона врача – он осуществляет выборочную медицинскую сортировку носилочных раненых с целью
выделения тяжелораненых с жизнеугрожающими последствиями ранений,
нуждающихся в остановке наружного кровотечения, устранении острой дыхательной недостаточности, противошоковых мероприятиях. Этим раненым оказывается первая врачебная помощь в сокращенном объеме с последующей эвакуацией вертолетом непосредственно в МВГ (3-й уровень).
4.3. Медицинская сортировка в медицинской роте бригады, отдельном медицинском отряде (2-й уровень)
При налаженной дальнейшей медицинской эвакуации в передовые госпитали (3-й уровень), в медр бр и омедо производится только предэвакуаци-
55
онная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Медицинская сортировка в медр бр (омедо) предусматривает выделение ходячих (направляются в сортировочную для легкораненых)11 и носилочных раненых.
Приоритет мероприятий первой врачебной помощи среди носилочных раненых, осуществляемых в качестве предэвакуационной подготовки, опре-
деляется очередностью их дальнейшей эвакуации (на основании нуждаемости в оказании хирургической помощи по неотложным, срочным и отсроченным показаниям). Именно в соответствии с этой очередностью выделенным группам раненых в сортировочно-эвакуационном отделении медр бр (омедо) или, при необходимости, в перевязочной - оказывается первая врачебная помощь с последующей срочной эвакуацией в МВГ (3-й уровень) для оказания хирургической помощи в оптимальные сроки: 2 часа после ранения для неотложных операций, 4 часа - для срочных и 24 часа - для отсроченных вмешательств.
В случае позднего поступления раненого в медр бр (омедо) или затруднения дальнейшей эвакуации - неотложные, а при необходимости и срочные операции выполняются в рамках квалифицированной хирургической помощи в медр бр (омедо). При этом показанные мероприятия первой врачебной помощи входят в предоперационную подготовку раненого и осуществляются в предоперационной либо в перевязочной или палате интенсивной терапии (при ожидании очереди на операцию).
Учитывая ограниченные ресурсы и кадровый состав этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, хирургические вмешательства у ряда раненых носят сокращенный характер (как 1-я фаза тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным или по медикотактическим показаниям). Кроме того, в условиях массового поступления раненых в медр бр (омедо), вынужденно выделяются «неперспективные, нуждающиеся в выжидательной тактике» (безнадёжные) раненые, которым осуществляется симптоматическое лечение.
Максимальная объективность ответственных сортировочных решений по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи достигается с помощью сортировочной шкалы ВПХ-Сорт (табл. 4.2.).
Эта шкала позволяет количественно оценить глубину нарушения жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения), и, кроме того, влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений как проникающее ранение живота и отрыв конечности.
После последовательной балльной оценки пяти признаков баллы суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение:
- при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть оперированы как в полном объеме, так и - по медико-тактическим показаниям - в виде сокращенного вмешательства,
11 См. главу 28 Указаний.
56
-при значении суммы баллов от 22 до 26 - неотложная операция может проводиться только в сокращенном объеме (тактика МХЛ по жизненным показаниям),
-при значении суммы баллов 27 и более - при больших потоках раненых - в силу крайней тяжести состояния относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадёжных). Таким раненым осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией только при стабилизации состояния.
|
|
|
Таблица 4.2. |
|
|
Шкала ВПХ-Сорт (сортировочная) |
|
|
|
№ п/п |
Симптомы |
Значение симптомов |
|
Балл |
|
|
|
|
|
1. |
Реакция на боль |
Есть |
|
1 |
Нет |
|
10 |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Нормальное |
|
1 |
2. |
Характер внешнего дыхания |
Частое (> 25 в 1 мин.) |
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
Патологическое |
|
10 |
|
|
|
|
|
|
Систолическое артериальное |
> 101 |
|
1 |
3. |
|
|
|
|
100-70 |
|
5 |
||
|
давление, мм рт.ст. |
|
|
|
|
< 70 |
|
10 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
4. |
Признаки проникающего ра- |
Нет |
|
1 |
нения живота |
Есть |
|
5 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
5. |
Отрыв конечности |
Нет |
|
1 |
|
|
|
||
Есть |
|
5 |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
4.4. Медицинская сортировка и объективная оценка тяжести трав- мы в многопрофильных военных госпиталях (3-5-й уровень)
При поступлении раненых в приемное отделение этапа оказания специализированной хирургической помощи осуществляется точная диагностика полученных повреждений в трёх потоках раненых:
-нестабильные носилочные раненые, нуждающиеся в неотложной хирургической или реаниматологической помощи (обследование происходит одновременно с оказанием помощи в операционной или палате ОРИТ),
-стабильные носилочные раненые (обследование осуществляется в диагностических подразделениях госпиталя),
-ходячие раненые (обследование с выделением потока легкораненых производится в подразделениях госпиталя, предназначенных для оказания медицинской помощи легкораненым).
Для определения оптимального объема хирургического лечения и интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений производится объективная оценка тяжести состояния раненых.
Для количественной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказания помощи в военных лечебных учреждениях применяются
57
три шкалы: ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ (состояние в госпитале) и ВПХ-СС (селективная оценка состояния, т.е. для функционального мониторинга состояния жизнеобеспечивающих систем) - табл. 1, 2, 3 Приложения.
В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом при поступлении раненых в лечебное учреждение. Шкала ВПХ-СГ содержит 16 признаков, которые с привлечением возможностей лабораторной диагностики определяются в МВГ 3-4-го уровня. Шкала ВПХ-СС объединяет 27 признаков, характеризующих функционирование основных жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых осуществляется в экспресс-лаборатории лечебных учреждений 5-го уровня.
В процессе практического применения шкал оценки состояния раненых одновременно осуществляется и оценка функционирования основных жизненно важных систем организма. Предлагаемый набор симптомов и порядок их определения рассматривается как алгоритм обследования раненых с тяжелыми травмами. Реализация этого алгоритма позволяет в максимальной степени избежать диагностических ошибок. Для оценки тяжести состояния раненых необходимо активно определить значения предлагаемых симптомов, а затем рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Чтобы определить тяжесть состояния в традиционных градациях, индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл.4.3.).
|
|
|
Таблица 4.3. |
|
Градации тяжести состояния раненых |
|
|
||
|
|
|
|
|
Качественная |
|
Количественное |
|
|
(традиционная) |
|
Летальность |
|
|
Шкалы |
выражение тяжести |
|
||
градация тяжести |
(%) |
|
||
|
состояния (балл) |
|
||
состояния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
12 |
0 |
|
Удовлетворительное |
|
|
|
|
ВПХ-СГ |
16 - 22 |
0 |
|
|
|
ВПХ-СС |
27 - 32 |
0 |
|
|
ВПХ-СП |
13 - 20 |
< 3,5 |
|
Средней тяжести |
ВПХ-СГ |
23 - 32 |
< 3,5 |
|
|
ВПХ-СС |
33 - 49 |
< 7,5 |
|
|
ВПХ-СП |
21 - 31 |
< 38,0 |
|
Тяжелое |
ВПХ-СГ |
33 - 40 |
< 38,0 |
|
|
ВПХ-СС |
50-69 |
< 32,0 |
|
Крайне тяжелое |
ВПХ-СП |
32 - 45 |
< 84,0 |
|
ВПХ-СГ |
41 - 50 |
< 84,0 |
|
|
|
|
|||
|
ВПХ-СС |
70 - 98 |
< 75,0 |
|
|
ВПХ-СП |
> 45 |
100 |
|
Критическое |
ВПХ-СГ |
> 50 |
100 |
|
|
ВПХ-СС |
> 99 |
100 |
|
С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения
58
показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у тяжелораненых (табл. 4.4.; табл. 4 Приложения).
Таблица 4.4. Количественные границы степени компенсации систем жизнеобеспечения у раненых на основании применения шкал «ВПХ» и их соотношение с
ближайшими исходами лечения
|
|
Количествен- |
|
Частота раз- |
Степень компенсации |
Шкала |
Летальность |
вития ослож- |
|
систем жизнеобеспечения |
ные границы |
(%) |
нений |
|
|
в баллах |
|||
|
|
|
(%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
12-20 |
|
|
|
|
|
|
|
Компенсированное |
ВПХ-СГ |
16-30 |
< 3,5 |
< 34 |
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
27-49 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
21-30 |
|
|
|
|
|
|
|
Субкомпенсированное |
ВПХ-СГ |
31-40 |
< 38 |
< 66 |
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
50-69 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СП |
> 30 |
|
|
|
|
|
|
|
Декомпенсированное |
ВПХ-СГ |
> 40 |
> 50 |
> 75 |
|
|
|
|
|
|
ВПХ-СС |
> 70 |
|
|
|
|
|
|
|
На этапе формирования окончательного диагноза ранения осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и
ВПХ-П(МТ). Эти аббревиатуры расшифровываются следующим образом: П - повреждение, ОР - для огнестрельных ранений, МТ - для механических травм, Р - для неогнестрельных ранений.
Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам повреждений, соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкал (ранжированный от 0,05 до 19) является преобразованным суммарным индексом тяжести, полученным в результате сложения произведений значений уровней летальности, постоянной инвалидизации и длительности утраты трудоспособности на их коэффициенты вклада в окончательный исход ранения или травмы.
Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при огнестрельных ранениях (табл. 5 Приложения).
Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, возникающих при механических травмах (табл. 6 Приложения).
59
Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных ранениях (табл. 7 Приложения).
Оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему соответствующего балла.
При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбинированных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.
Рассчитанная тяжесть повреждения имеет количественное значение, которое постоянно настолько, насколько точен окончательный диагноз - при дополнении и уточнении диагноза изменяется (уточняется) и балл тяжести повреждения. В практической деятельности предусматривается возможность использования традиционных качественных градаций тяжести повреждений, но после определения балла тяжести повреждений этот критерий соотносится с данными табл. 4.5., в которой представлены количественные границы традиционных качественных градаций, полученные на основе объективной оценки повреждений.
|
|
Таблица 4.5. |
|
Градации тяжести повреждений у раненых |
|||
|
|
|
|
Традиционная градация |
Количественная |
Летальность |
|
повреждений |
оценка |
(%) |
|
|
повреждений (балл) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкие |
0,05 - 0,4 |
0 |
|
Средней тяжести |
0,5 - 0,9 |
< 1 |
|
Тяжелые |
1,0 - 12,0 |
1 - 50 |
|
Крайне тяжелые |
> 12,0 |
> 50 |
|
В соответствии с современной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы должна обязательно осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждений и индекса тяжести состояния раненых. Индексы оценки тяжести повреждений ВПХ- П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной характеристики тяжести травмы на основании её морфологического компонента – повреждений органов и тканей тела. Индексы количественной оценки тяжести состояния раненых предназначены для объективной характеристики тяжести ранений и травм на основании их функционального компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС).
Шкалы используются для количественной оценки тяжести состояния раненых с целью объективизации лечебно-тактических решений,
60
прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления факта наличия и определения выраженности дисфункции органов и систем, а также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний.
Впоследствии результаты объективной оценки тяжести ранения или травмы используются для классификации и идентификации травм при сравнительном анализе исходов, оценке эффективности методов лечения, результатов научных исследований и подведения итогов деятельности военных лечебных учреждений.
Использование преемственной и последовательной системы
объективной оценки тяжести травм ВПХ является обязательным. Это обусловлено единым предназначением применяемых методик для всех военных лечебных учреждений МО РФ.
ВАЖНО:
1.Медицинская сортировка - наиболее важный и ответственный этап оказания помощи раненым, зачастую определяющий общий исход. Цель сортировки - оказание медицинской помощи в оптимальные сроки максимально возможному числу раненых.
2.Для проведения сортировки должны выделяться наиболее опытные специалисты.
3.Сортировочное решение принимается на основе простых и доступных оценке признаков: наличии сознания, дыхания, кровообращения, а также выявлении симптомов жизнеугрожающих последствий ранений.
4.Разделение ходячих и носилочных раненых позволяет сконцентрировать первоочередные усилия медперсонала на тяжелораненых.
5.Группа «безнадежных» раненых вынужденно выделяется при массовом поступлении и/или дефиците ресурсов (т.е. при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации).
6.По поводу каждого поступившего раненого должно быть вынесено сортировочное решение с направлением в соответствующее место оказания помощи. Немедленное оказание помощи первому раненому на сортировочной площадке при массовом поступлении нарушает главный принцип сортировки.
7.Объективная оценка тяжести ранений помогает производить сортировку на этапах медицинской эвакуации.