Балистика / Указания по военно-полевой хирургии 2013

121

При анурии внутривенно вводится лазикс (фуросемид): начальная доза 1,5 - 2 мг/кг, при отсутствии диуреза через час - увеличение дозы до 3 мг/кг (суммарная доза не должна превышать 500 - 700 мг). Желательный темп форсированного диуреза - более 300 мл в час, что может потребовать внутривенной инфузии до 12 литров растворов в сутки (4-6 из которых - с добавлением 4% гидрокарбоната натрия). При этом общий объем вводимых растворов будет существенно превышать количество получаемой мочи: положительный гидробаланс объясняется продолжающимся скоплением жидкости в мышцах поврежденной конечности (4 литра и более). Такая программа инфузионной терапии продолжается до получения клинических и лабораторных признаков снижения миоглобинурии (обычно к 3-м суткам).

Прочие направления интенсивной терапии СДС включают коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (свежезамороженная плазма, 10% раствор

При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин), тетрациклинов, метициллина; сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью.

Показания к экстракорпоральной детоксикации. Развитие при СДС признаков эндотоксикоза с сохраненной функцией почек является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза и т.д.).

При неэффективном лечении ОПН: анурия (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ < -15,0, некорригируемая гипергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выполнение гемодиализа (или гемофильтрации). Гемодиализ необходим половине раненых с СДС, одному раненому в среднем производится до 11 сеансов.

При невозможности осуществления гемодиализа (отсутствие необходимого оснащения и специалистов, крайне тяжелое нестабильное состояние раненого, невозможность проведения общей гепаринизации вследствие недавних оперативных вмешательств) временно улучшить состояние раненого с анурией и уремической интоксикацией может перитонеальный диализ.

Принципы хирургического лечения СДС

При наличии разрушения или гангрены конечности осуществляется ее ампутация. При сомнении в жизнеспособности длительно ишемизированной

122

конечности дополнительным аргументом в пользу ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.

При клинических признаках развития компартмент-синдрома конечности в ранние сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии сопутствующего перелома кости (напряженный отек конечности, исчезновение пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений) показана широкая открытая фасциотомия.

Техника фасциотомии при СДС. Фасциотомия выполняется из продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10 - 15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия. Осуществляется тщательный гемостаз (при проведении экстракорпоральной детоксикации с гепаринизацией возможны вторичные кровотечения). Раны после фасциотомии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а часто сведение краев раны невозможно технически. Поэтому раны закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Производится иммобилизация гипсовыми лонгетами (при сопутствующих переломах костей накладываются стержневые аппараты внешней фиксации).

Следует учитывать, что, по современным представлениям, показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. в отличие от других разновидностей компартмент-синдрома, рассечение сдавливающей фасции не приводит к кардинальному улучшению состояния поврежденных ишеми- ей-реперфузией мышц. Зато после фасциотомии затрудняется выполнение экстракорпоральной детоксикации (требующей общей гепаринизации), кроме того, фасциотомические разрезы, ушить которые при СДС невозможно, становятся воротами для раневой инфекции. Поэтому, при отсутствии явных

признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое наблю-

дение за состоянием конечности на фоне проводимого общего лечения СДС (и, в случае развития ее некроза, вовремя ставятся показания к ампутации). В условиях ранней доставки раненых с СДС в специализированные отделения, при возможности применения экстракорпоральной детоксикации и оксибаротерапии, фасциотомия конечностей производится не более чем у 10% раненых.

После стабилизации состояния раненых с СДС эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения. Раненых с легким СДС, не требующим экстракорпоральной детоксикации, направляют для завершения лечения в ВГ 4-го уровня.

123

9.6. Медицинская помощь раненым с СДС в филиалах и струк- турных подразделениях ОВГ, окружном госпитале (4-й уровень), глав- ном и центральных госпиталях, Военно-медицинской академии (5-й уро- вень)

Специализированная медицинская помощь раненым с СДС, требующим проведения гемодиализа, оказывается в отделениях экстракорпоральной детоксикации госпиталей тыла, располагающих соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами.

Местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, кожной пластике. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах конечности на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации по вторичным показаниям. Другим показанием к ампутации конечности может стать неэффективное лечение ОПН повторными операциями гемодиализа с нарастанием уремической интоксикации.

Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками сохраняющегося эндотоксикоза и поддерживающие ОПН, помогают ультразвуковое обследование и компьютерная томография.

ВАЖНО:

1.Извлечение раненого из-под завала более чем через 1-2 часа может привести к возникновению СДС.

2.Развитие СДС вызывается не прямым повреждением тканей, а возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях.

3.Наложение жгута проксимальнее зоны повреждения конечности производят перед извлечением из-под завала.

4.Фактор времени является важнейшим условием эффективности лечения раненых, извлеченных из-под завалов.

5.Соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет, кроме того сроки сдавления часто неизвестны. Поэтому на передовых этапах медицинской эвакуации различают прогностически нетяжелый и тяжелый СДС.

6.Широкая фасциотомия показана в ранние сроки развития компар- тмент-синдрома.

7.При разрушении или ишемическом некрозе конечности попытки сохранить ее приведут к гибели раненого: «жизнь ценнее конечности».

8.Развитие признаков тяжелого эндотоксикоза служит показанием к экстракорпоральной детоксикации.

124

Глава 10

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

В современных военных конфликтах инфекционные осложнения встречаются у 25% раненых, в 70% случаев они являются причиной летальных исходов.

Большинство структурных нарушений и функциональных расстройств, характерных для раневой инфекции, возникают с момента травмы еще до колонизации и размножения возбудителей, нарастают с каждым часом и требуют быстрейшего хирургического пособия и патогенетически ориентированного консервативного лечения.

Возбудителями раневой инфекции являются условно-патогенные аэробные или анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека - стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. Большинство (60-100%) раневых инфекционных осложнений по этиологии являются смешанными - аэробно-анаэробными. Одинаковые микробные ассоциации в разных условиях могут вызывать аэробные (гнойные) или анаэробные инфекционные осложнения ран.

Объем профилактики и лечения этих осложнений определяется характером и сроками получения повреждений, возможностями этапа эвакуации.

10.1. Классификация инфекционных осложнений ранений и травм

I. Местные инфекционные осложнения:

1.Аэробная (гнойная) инфекция

2.Анаэробная инфекция

II. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения

III. Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).

IV. Особый вид хирургической инфекции - столбняк.

10.2. Местные инфекционные осложнения ранений и травм

Местные инфекционные осложнения – инфекционные процессы, развившиеся в очагах повреждения и (или) хирургического вмешательства. К ним относятся нагноение раны и раневая инфекция.

Нагноение раны - инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий их удаление и подготовку раны к заживлению. Развивается в результате деятельности раневой микрофлоры и собственных клеток организма (микро- и макрофагов). При нагноении не повреждаются живые здоровые ткани, окружающие рану.

Реализуется при наличии двух условий: способности организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей и возможности свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутст-

125

вии этих условий микроорганизмы, их экзо- и эндотоксины, продукты гнойного расплавления тканей инфильтрируют стенки раневой полости и инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция.

Раневая инфекция - инфекционный процесс, вызванный микробами, осуществляющими инвазию в живые ткани. Раневая инфекция ведет к повреждению клеточных структур, возникновению вторичных очагов некроза и клинически выраженной общей реакции организма - синдрому системного воспалительного ответа (ССВО).

10.3. Аэробные (гнойные) инфекционные осложнения Диагностика гнойных инфекционных осложнений. Алгоритм диаг-

ностики местных форм инфекционных осложнений включает:

-дифференциальную диагностику развившегося нагноения раны или раневой инфекции,

-определение преобладающего характера раневой инфекции - аэробный, анаэробный.

К ранним признакам развития раневой инфекции относится быстрое нарастание классических симптомов местного воспаления в 1-2 сутки после ранения: сильных, пульсирующих болей в ране; распространяющейся гиперемии, травматического отека с ишемией тканей и изменением окраски кожи,

появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым; повышение температуры тела до 38оС и числа лейкоцитов до 12х109/л и более.

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции:

-тяжелое ранение или травма (тяжесть повреждений более 8 баллов по шкале ВПХ-П, тяжесть состояния более 32 балов по шкале ВПХ - СП); большой объем поврежденных тканей;

-первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут);

-обширное загрязнение ран землей, инородные тела в тканях;

-сочетанные и комбинированные (многофакторные) поражения:

-травматический шок;

-недостаточная лечебно-транспортная иммобилизация;

-позднее оказание хирургической помощи (свыше 6 часов);

Развитие хирургического инфекционного осложнения у раненого ма-

нифестируется местными и общими симптомами:

1.Преобладание местных симптомов и слабая выраженность общих - отражает сохранившуюся эффективность факторов резистентности;

2.Признаки синдрома системного воспалительного ответа (при нали-

чии в количестве двух и более): ЧСС > 90 уд/мин, тахипноэ > 20 в мин, фебрилитет 38оС и выше (либо снижение температуры тела ниже 36оС), лейкоцитоз > 12х109/л (или лейкопения < 4х109/л, либо > 10% незрелых клеточных форм), а также другие симптомы, такие как прогрессирующее воспаление тканей в окружности очага повреждения, ухудшение самочувствия, снижение аппетита - указывают на раневую инфекцию.

126

Клинико-морфологические формы гнойных инфекционных ос-

ложнений, протекающие при аэробном пути метаболизма возбудителей и сохраненной функции нейтрофилов – это околораневая флегмона, абсцесс раневого канала, раневой полости, полости тела, органа, гнойный затёк.

Околораневая флегмона - диффузный инфекционно-воспалительный процесс в живых тканях, окружающих раневую полость (целлюлит, миозит,

фасциит, тендовагинит, остит и их сочетание). Проявляется нарастанием отека, гиперемии, усилением болей в окружности раны, гнойным пропитыванием тканей, возникновением вторичных очагов некроза, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. Практически всегда сопровождает другие клинико-морфологические формы местной раневой инфекции.

Абсцесс раневого канала - скопление гноя в раневом канале (раневой полости) из-за нарушения оттока, инфильтрация и повреждение тканей, окружающих раневую полость, возбудителями, их токсинами и продуктами тканевого распада. Диагностируется при клинике флегмоны, скудном раневом отделяемом или его отсутствием, данных обследования раневого канала (полости) – зондирования, УЗИ и др.

Гнойный затек - распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. Для этой формы раневой инфекции характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием раненого и незначительными проявлениями инфекционного процесса в ране. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны, положение больного в постели, положение конечности и решить, в каком направлении может распространяться гной. Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой. При наличии гноя нужно вскрыть затек, при необходимости сделать дополнительный разрез (контраппертуру) или расширить рану. Если характер инфильтрата остается неясным, - имеются все показания к операционной ревизии.

Лечение гнойных инфекционных осложнений. Основными направ-

лениями лечения местных инфекционных осложнений являются:

-очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей, обеспечение оттока раневого отделяемого;

-восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления местной микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;

-устранение системных нарушений (микроциркуляции, обменных процессов, легочных, грануломонопоэза, иммуногенеза);

-подавление возбудителей раневой инфекции (эмпирическая и направленная антимикробная терапия).

Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения. При развитии раневой инфекции показана вторичная хирургическая обработка раны (ВХО).

127

Особенности вторичной хирургической обработки ран:

1.Применение при ВХО только общего или регионарного (в виде исключения) обезболивания; местные анестетики в условиях воспаления и ацидоза тканей неэффективны и не позволяют провести полноценное вмешательство.

2.Широкое рассечение раны, особенно, фасциальных футляров, обеспечивает полноценную ревизию, устраняет нарушения кровоснабжения из-за травматического отека.

3.Иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей с учетом функциональной целесообразности, устойчивости тканей к инфекции и возможностей консервативного лечения: устойчивы - кожа, неповрежденная мышца, надкостница; неустойчивы - соединительная ткань, поврежденная мышца и кость.

4.Атравматичное оперирование:

-отказ от применения раздавливающих инструментов и кровоостанавливающих швов, формирующих ятрогенные очаги некроза,

-точечный гемостаз (электрокоагуляция, зажимы «москит»),

-использование атравматичного неадсорбирующего шовного материа-

ла.

5. Создание тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции - костными отломками, сухожилиями, сосудисто-нервными пучками, кишечником и т.п.

7. Предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные (в т.ч. анаэробные) условия для размножения микробов.

8. Стабильная фиксация конечностей в аппаратах внешней фиксации типа КСТ или спице-стержневых (целесообразна при обширных повреждениях мягких тканей и обязательна при наличии переломов длинных костей). Скелетное вытяжение и гипсовая (пластиковая) иммобилизация менее эффективны и применяются при невозможности использования современных методов фиксации.

9. Ежедневное определение показаний к повторной ВХО раны вплоть до полного очищения раны.

Дренирование гнойных ран при ВХО:

-на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи гнойная рана после ВХО не ушивается, ее заполняют салфетками, смоченными раствором антисептиков, либо сорбирующими материалами, в т.ч. мазями на водорастворимой основе; в раневую полость, отлогие места и “карманы” через отдельные проколы вводятся трубчатые дренажи или специальные дренирующие элементы;

-на этапе оказания специализированной хирургической помощи методом выбора при развитии инфекционных осложнений является активное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом,

128

осуществляемым с помощью двухпросветных или комбинации однопросветных трубчатых дренажей. После исчезновения симптомов раневой инфекции

имакроскопического очищения промывной жидкости или при вынужденной эвакуации постоянное орошение заменяют аспирацией с помощью различных отсасывающих устройств или вакуумных повязок. При сокращении раневой полости до объема дренажного канала переходят на пассивное дренирование тонкими трубчатыми катетерами с их постепенным извлечением. Размер раневой полости определяется после ее опорожнения, по объему вводимой при промывании жидкости.

Закрытие ран при инфекционных осложнениях. Раннее восстанов-

ление кожного покрова является не только целью лечения ран в учреждениях, оказывающих специализированную помощь, но и обязательным условием прекращения инфекционного процесса. Показания к закрытию ран определяются только при возможности постоянного наблюдения за раненым на данном этапе до заживления раны, т.е., в лечебных учреждениях 4-5 уровней.

Условиями для закрытия раны вторичным швом или кожной пластикой являются:

1.Очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей.

2.Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны.

3.Адекватное сопоставление краев раны без натяжения (при невозможности проводится постепенное сближение краёв раны путем дерматотензии или кожная пластика). Наиболее приемлемым в военно-полевой хирургии является использование расщепленного перфорированного (сетчатого) кожного аутотрансплантата. В лечебных учреждениях тыла применяются все возможные способы пластики вплоть до микрохирургической пересадки кожно-мышечного лоскута.

Консервативное лечение различается в разных фазах раневого процесса. В фазе воспаления необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны восстанавливающие жизнеспособность тканей и нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза). В фазе пролиферации и регенерации, после очищения раны и появления грануляций, до ее закрытия лечение проводится с помощью редких (через 2-3 дня) перевязок с применением препаратов на мазевой (водорастворимой - ПЭГ, а затем на жировой) основе.

Аппликационное лечение раны до ее очищения препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное действие - антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное

иобезболивающее:

-влажновысыхающие повязки с 10% раствором хлорида натрия,

-многокомпонентные водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля, обладающего высокой сорбционной активностью («левосин», «левомеколь» и т.п.),

129

- активированные угольные волоконные материалы (АУВМ) - сорбенты на основе йононообменных смол.

Физические методы очищения:

- промывание раны стерильными растворами пульсирующей струёй или струёй с низким давлением, ультразвуковой кавитации раневой поверхности;

- повязки с созданием локального отрицательного давления (вакуумаспирирующие).

Метод, восстанавливающий жизнеспособность тканей. «Противо- воспалительная» паравульнарная блокада (по Дерябину-Рожкову) с приме-

нением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. Показания: признаки гиперергического воспаления (ССВО) при угрозе (профилактика) или развитии раневой инфекции (лечение). В состав смеси входят 0,2-0,25% раствор лидокаина (могут использоваться и другие местные анестетики), гидрокортизон 175-375 мг (или другие глюкокорикостероиды в эквивалентных дозах), контрикал - 10-30 тыс. АТрЕ (или гордокс в эквивалентных дозах), антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола - 100,0). Методика: смесь готовится ex tempore и вводится в

мягкие ткани - зону флегмонозного воспаления по типу короткого новокаинового блока по А.В.Вишневскому или при чрескостном введении в конце хирургической обработки костно-мышечной раны по методике внутрикостной анестезии. Сохранение ССВО после трехкратного повторного выполнения блокад свидетельствует о наличии морфологического субстрата и требует операционной ревизии.

Антимикробная профилактика и терапия На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи проводится

эмпирическая антибактериальная профилактика и терапия, основанная на сроках с момента повреждения, локализации и характере травмы:

- раннее, в первые 3-6 часов после ранения, до формирования раневой микрофлоры, внутривенное (оптимально), внутримышечное или паравульнарное введение антибиотиков, эффективных против грамположительных возбудителей (табл. 10.1.)

Таблица 10.1. Оценка вероятных возбудителей и выбор эмпирической антимикробной про-

филактики (терапии)

Догоспитальная помощь (доврачебная, Цефазолин первая врачебная, квалифицированная медицинская помощь) - при «уличных» штаммах

Сроки повреждения свыше суток, доставЦефазолин в сочетании с цефалоска раненых с предыдущих этапов эвакуапоринами 2-го поколения и метроции, травматический шок, проникающие нидазолом ранения и др.

130

- соблюдение принципа «стерильного свертка» - насыщение крови,

изливающейся в рану, и формирующихся тромбов антимикробными препаратами путем внутривенного введения антибиотиков за 30-60 минут до начала операции.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи анти-

микробная профилактика и терапия инфекционных осложнений осуществляется в двух вариантах: эмпирическая (стартовая) и направленная (согласно антибиотикограмме):

-эмпирическая антибактериальная терапия. Отсутствие информа-

ции о возбудителе инфекционного осложнения в первые несколько суток после ранения или травмы предполагает назначение антибактериальных средств с учетом локализации инфекционного процесса и вероятной в данной области микрофлоры. Полимикробный характер раневой инфекции требует применения средств, эффективных по отношению ко всем представителям микробной ассоциации. Поэтому эмпирическая антибактериальная терапия должна быть комбинированной - включающей средства, действующие на грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе анаэробную. (см. табл. 10.1.),

-направленная рациональная антибактериальная терапия - это на-

значение антимикробных средств по результатам бактериологического ис-

следования ран, крови, мочи, мокроты, и антибиотикограмме. В качестве материала для исследования возбудителей раневой инфекции следует брать кусочки тканей из стенок ран, а не раневое отделяемое.

10.4. Анаэробная инфекция

Клинические формы анаэробных инфекционных осложнений – это моноинфекции и полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции.

Анаэробные моноинфекции:

-клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз;

-анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит.

Полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции:

-синергический некротический фасциит;

-синергический некротический целлюлит;

-прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

-хроническая пробуравливающая язва.

Независимо от формы анаэробной инфекции в ране образуются зона некроза и обширная зона серозного отека, представленная живыми тканями, обильно пропитанными токсинами и ферментами анаэробов, не имеющая

четких границ. Анаэробная инфекция с самого начала должна считаться ге-

нерализованной по токсину, поскольку токсины анаэробных микробов обладают чрезвычайной способностью проникать через защитные барьеры и агрессивностью по отношению к живым тканям.