Балистика / Указания по военно-полевой хирургии 2013

171

разрушение мозга, имеется больше инородных тел, костных отломков, более вероятно развитие инфекционных осложнений.

Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких тканей головы всех мелких металлических инородных тел. Около 1/3 всех проникающих ранений являются вторично проникающими, вызванными костными отломками, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения характерен для касательных ранений.

Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих ранений, трепанация черепа может быть выполнена путем формирования костного лоскута. При оскольчатых переломах применяют резекционную трепанацию. Размеры трепанационного дефекта определяются зоной разрушения кости и обычно составляют 6х7 см. Следует избегать распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны синусов твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку широко рассекают (Н- или С-образно) таким образом, чтобы по завершении обработки раны мозга разрез мог быть легко герметизирован путем шва или пластики. Из поверхностных отделов раневого канала и подоболочечных пространств удаляют или отмывают струей жидкости костные отломки и свертки крови. Мозг вокруг раневого канала защищается влажными тканными хлопчатобумажными прокладками или полосками ваты с оставлением открытой только зоны повреждения.

Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилактика раневых инфекционных осложнений путем полного удаления всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создание оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирования синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной декомпрессии. Удаление ранящих снарядов является желательным элементом операции, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) - от поиска и удаления металлических инородных тел следует отказаться.

Существует определенная закономерность расположения костных отломков в ране мозга тремя группами - вне зависимости от протяжённости раневого канала. Поверхностная группа костных фрагментов, представленная крупными осколками кости размерами 0,5-1,5 см, располагается в просвете раневого канала. Они могут быть легко удалены струёй жидкости вместе со свертками крови и мозговым детритом. Другие две группы представлены мелкими костными отломками в стенках раневого канала. Поверхностная группа мелких костных фрагментов расположена на глубине 1,5-2 см, глубокая- размерами 0,2-0,1 см - в виде «костного облака» внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4-4,5 см. Как правило, глубже костные фрагменты не распространяются даже при сквозных ранениях. Обя-

172

зательным условием полноценной хирургической обработки является радикальное удаление всех костных отломков из ткани мозга, что уточняют при контрольной (интраоперационной) краниографии.

Обработку раны мозга осуществляют путем отмывания и аспирации содержимого раневого канала и очагов размозжения, формирующих стенки канала до границ малоизмененного мозга нормальной жёлто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. Для ирригации могут быть применены растворы антисептиков и антибактериальных препаратов (хлоргексидина, диоксидина). При погружении в глубокие отделы раневого канала следует применять мозговые шпатели шириной 5-15 мм с их жесткой фиксацией автоматическими ретракторами. Использовать приемы искусственного повышения внутричерепного давления для эвакуации содержимого раневого канала из глубинных отделов не следует. Ранящий снаряд подлежит удалению в случаях его неглубокого, до 5-6 см, залегания. Магнитные инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены при помощи штифт-магнита. Немагнитные металлические инородные тела могут быть удалены только под визуальным контролем. При слепых диаметральных ранениях ранящий снаряд может быть удален из дополнительного хирургического доступа в проекции залегания осколка или пули. Гемостаз в ране мозга осуществляют электрокоагуляцией, аппликацией турунд с перекисью водорода, полосок гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы.

ПХО завершают дренированием раневого канала двухпросветной силиконовой трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови и детрита, формирующегося в зоне вторичного некроза.

Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным условием полноценной ПХО проникающего ранения как эффективный способ предупреждения распространения инфекции в глубину раны мозга. Твердую мозговую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4-5/0. Дефект оболочки в области огнестрельной раны замещают местными тканями или пластическим материалом. При протрузии мозга в трепанационный дефект выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки по принципам, описанным выше. Первичная костная пластика при хирургической обработке проникающих черепно-мозговых ранений нецелесообразна ввиду высокого риска раневых инфекционных осложнений. Рану мягких тканей герметизируют швами за апоневроз и по Донатти.

При сквозных ранениях черепа аналогичным образом производят хирургическую обработку раны в области выходного отверстия, чем достигается двухсторонняя декомпрессия головного мозга.

При проведении поздней, повторной и вторичной хирургической обра-

ботки, на фоне выраженной энцефалитической реакции, протрузии мозга и гнойного менингита, после санации раневого канала рану ведут открыто (под повязками по типу Микулича-Гойхмана). Рану ушивают по миновании гной-

173

ного воспаления и протрузии.

В послеоперационном периоде проводят эмпирическую и рациональную антибактериальную терапию. Необходимо тщательное наблюдение за раной, динамикой неврологического и общесоматического статуса с целью своевременной диагностики осложнений. Люмбальные пункции производят ежедневно до устойчивой тенденции к санации ликвора (плеоцитоз < 100х106/л, при количестве нейтрофилов < 50%).

После хирургической обработки проникающих ран мозга раненые являются нетранспортабельными в течение 5-7 суток. При стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения.

12.7. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и го- ловного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окруж- ном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Воен- но-медицинской академии (5-й уровень)

В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь, производится дообследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

Ранние осложнения проникающих ранений черепа и головного мозга. Истечение мозга - выделение из раневого канала мозгового детрита, смешанного с кровью и ликвором, - происходит в результате вторичного некроза в перифокальном участке зоны повреждения, повышения внутричерепного давления в первую неделю после ранения. Как правило, данное осложнение свидетельствует о недостаточной радикальности ПХО, неэффективности мер по профилактике вторичного повреждения мозга. Развитие обильного наружного истечения детрита и ликвора угрожает развитием вторичного инфицирования черепно-мозговой раны и служит показанием к повторнойПХО, направленной на радикальную санацию огнестрельной раны, промывное дренирование, герметизацию твердой мозговой оболочки.

Выпячивание мозга (протрузия) - выбухание в рану участка мозга в результате повышения внутричерепного давления. Первичные (ранние или доб- рокачественные) протрузии мозга возникают обычно в течение первой недели после ранения вследствие развития отека и набухания мозга. Они характеризуются медленным ростом, небольшими размерами, плотноватой консистенцией и сохраненной пульсацией. Через несколько дней такой пролабирующий мозг покрывается грануляциями и постепенно начинает уменьшаться в размерах. Лечение при первичных пролапсах мозга состоит из мероприятий, направленных на коррекцию повышенного внутричерепного давления.

Вторичные (поздние или злокачественные) протрузии возникают в результа-

те развития энцефалита или абсцесса и связанного с ними воспалительного отека, водянки мозга. Лечение их направлено на купирование гнойно-

174

воспалительного процесса. При ущемлении участка мозга в костной ране необходимо расширить трепанационный дефект. При развитии поствоспа-

лительной арезорбтивной или окклюзионной водянки показано выполнение ликворошунтирующих операций.

Инфекционные осложнения при ранениях черепа и головного моз-

га возможны уже на 2-6-е сутки, но обычно они развиваются в первые 7-14 дней.

Менингит - воспаление мозговых оболочек - проявляется высокой температурой тела, головной болью, рвотой, типичным положением тела (голова запрокинута назад, нижние конечности приведены к животу), симптомами раздражения оболочек мозга. При базальном менингите часто наблюдаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливают по результатам макроскопического и лабораторного исследования ликвора. Появление желто-зеленого оттенка, опалесценции, мути, осадка в пробе спинномозговой жидкости, свидетельствуют о развитии гнойного воспаления. Плеоцитоз до 200-300х106/л соответствует серозному, 400-600х106/л - серозно-гнойному, свыше 600х106/л - гнойному менингиту. Лечение включает рациональную антибактериальную терапию (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколения, карбапенемы, трициклические гликопептиды, метронидазол), используя внутримышечный, внутривенный, интратекальный пути введения.

Для менингоэнцефалита характерны появление и нарастание очаговой неврологической симптоматики на фоне сохраняющейся общемозговой. К этой категории осложнений относятся инфицированные, вяло гранулирующие, распадающиеся и кровоточащие раны при вторичной протрузии мозга. Особенно неблагоприятно протекают анаэробные менингоэнцефалиты. К симптомам менингоэнцефалита относятся интенсивная головная боль, прогрессирующее угнетение сознания, повышение температуры тела, тахикардия, выраженные менингеальные и нарастающие очаговые симптомы. Для анаэробных менингоэнцефалитов характерны тяжелая интоксикация, лихорадка, стремительное течение, угнетение сознания до комы. Мозговая ткань приобретает грязно-серый цвет и издает неприятный запах. При ущемлении выбухающего участка мозга в трепанационном отверстии показано оперативное расширение последнего, радиальное рассечение твердой мозговой оболочки. Срезáть пролабирующий участок мозга не следует. Допускается осторожное отмывание физиологическим раствором и аспирация мозгового детрита, рыхло связанного с подлежащими тканями. На область трепанационного дефекта, с выбухающим мозгом, накладывают предохраняющую от травм повязку с ватно-марлевым «бубликом».

Ранний абсцесс мозга представляет нагноение раневого канала при отсутствии капсулы. Часто абсцесс образуется в основании выбухающего участка мозга в месте нахождения костных или металлических инородных тел. В зоне пролабирующего мозга исчезает передаточная пульсация. Температура тела субфебрильная либо гектическая, на фоне общемозговой симптоматики

175

прогрессивно нарастает очаговая неврологическая симптоматика, нередко возникают фокальные или генерализованные эпилептические приступы. При офтальмологическом обследовании на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя. В ликворе нарастает количество белка и плеоцитоз. Острое появление гнойного воспаления ликвора свидетельствует о прорыве абсцессав субарахноидальные пространства или желудочки мозга. Лечение ранних абсцессов оперативное. Выполняют повторную ВХО огнестрельной раны. По ходу раневого канала эвакуируют гной и мозговой детрит, удаляются инородные тела, осуществляется надежный гемостаз и промывное дренирование раны растворами антисептиков на протяжении 5-7 суток. В послеоперационном периоде проводят лечение по схемам терапии менингоэнцефалита.

ВАЖНО:

1.Черепно-мозговые ранения и травмы – наиболее частая из непредотвратимых причин смерти.

2.Наружное кровотечение из сосудов кожного покрова головы может привести к смертельной кровопотере.

3.При изолированных черепно-мозговых ранениях наркотические обезболивающие препараты не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.

4.Нарушение сознания является ключевым признаком черепно-мозгового ранения или травмы. Ориентировочно оценить тяжесть нарушения сознания помогает шкала комы Глазго.

5.Основным критерием тяжёлого повреждения головного мозга является нарушение сознания до умеренной комы (6-10 баллов ШКГ).

6.При значении ШКГ менее 9 баллов и неэффективном самостоятельном дыхании на этапе первой врачебной помощи выполняется интубация трахеи или коникотомия.

7.Появление (углубление) нарушений сознания, асимметрия зрачков, фиксированный поворот глаз в сторону, локальные судороги, гемиплегия – признаки сдавления головного мозга.

8.Раненых без сознания эвакуируют в устойчивом положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс.

9.Раненных в голову при возможности следует эвакуировать сразу на этап

специализированной хирургической помощи.

10.Люмбальная пункция показана большинству раненых с боевыми повреждениями черепа и головного мозга. Противопоказание к люмбальной пункции - подозрение на сдавление головного мозга.

11.Задержка эвакуации с этапа квалифицированной хирургической помощи не является основанием для выполнения хирургической обработки че- репно-мозговых ранений.

12.Компьютерная томография головы является наиболее информативным методом исследования при черепно-мозговых травмах и ранениях.

176

Глава13

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

В современных военных конфликтах повреждения позвоночника составляют 0,5-2,4 %, а повреждения нервных стволов конечностей достигают 11-13% в общей структуре боевой хирургической травмы.

13.1. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга

Под боевыми повреждениями позвоночника и спинного мозга следует понимать всю совокупность ранений и травм, возникающих у раненых в ходе ведения боевых действий. К таковым относят: огнестрельные ранения (в том

числе минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и боевые травмы позво-

ночника и спинного мозга. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы - повреждения позвоночника и спинного мозга в результате сложного многофакторного воздействия основных поражающих факторов взрыва - взрывной волны, ранящих снарядов, термического. Под боевыми травмами понимают механические травмы и неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга, полученные в результате ведения боевых действий.

Также выделяют три вида повреждений позвоночника и спинного моз-

га:

1.«Неосложненное» ранение или травма позвоночника - без повреждения спинного мозга, его корешков и сосудов.

2.Ранение или травма спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.

3.«Осложненное» (позвоночно-спинномозговое) ранение или травма - сочетание повреждений структур позвоночного столба и спинного мозга, его корешков, сосудистых образований позвоночного канала.

13.2. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяют на собственно огнестрельные (пулевые, осколочные, другими ранящими снарядами) и минно-взрывные ранения.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями органов шеи, груди и живота.

По уровню повреждения огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делят на ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

Ранения позвоночника подразделяют на проникающие и непроникающие. При проникающих - нарушается целостность костных структур, образующих стенки позвоночного канала (повреждения дужек, ножек позвонка,

177

задней поверхности тела позвонка). Непроникающие ранения характеризуются сохранением целостности костных структур, формирующих стенки позвоночного канала.

Повреждения спинного мозга при огнестрельных ранениях включают: частичный или полный анатомический перерыв ранящим снарядом или костными отломками; сотрясение, ушиб и сдавление гематомой, костными отломками, инородным телом (ранящим снарядом).

По отношению раневого канала к позвоночнику и стенкам позвоночного канала выделяют пять типов ранений:

-проникающее сквозное (ранящий снаряд проходит через позвоночный канал);

-проникающее слепое (снаряд задерживается в позвоночном канале);

-проникающее касательное (снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенки);

-непроникающее слепое (снаряд повреждает тело позвонка и спинной мозг, но не нарушает целостности позвоночного канала);

-паравертебральное (снаряд проходит через мягкие ткани рядом с позвоночником, при этом кости позвоночного столба остаются целыми, а повреждение спинного мозга происходит за счет силы бокового удара).

Первые три типа ранений позвоночника, как правило, сопровождаются полным или частичным разрушением спинного мозга. При остальных - повреждение спинного мозга может происходить по механизмам сотрясения, ушиба или сдавления гематомами позвоночного канала.

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, результатах исследования раны и смежных органов, данных неврологического и рентгенологического исследований.

В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые ощущают удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливается неврологическим исследованием. Спинальный шок (не имеет отношения к травматическому шоку) - вызванное травмой спинного мозга и её последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга ниже уровня повреждения. Длительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3-4 недель, зависит от характера повреждения спинного мозга и от своевременности оказания и качества медицинской помощи.

Опасными для жизни последствиями огнестрельной травмы позвоноч-

ника и спинного мозга являются остановка дыхания, продолжающееся наружное кровотечение, наружная ликворея. Остановка дыхания развивается при огнестрельных ранениях верхнешейного отдела спинного мозга. При этом довольно часто нарушается сознание, снижается артериальное давление, отмечается значительное понижение температуры тела, реже отмечается гипертермия. Для тяжелых повреждений спинного мозга характерна патологи-

178

ческая эрекция полового члена (приапизм). Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды мягких тканей (наблюдается крайне редко). Ликворея приводит к ликворной гипотензии, коллапсу желудочков головного мозга. Инфекционный процесс, развивающийся в субарахноидальном пространстве спинного мозга, может вызвать смертельные осложнения.

Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, вялы и безучастны. Напротив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста, испытывают жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых раненых отмечаются двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений различных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительности приступы судорог заставляют раненых тяжело страдать от резкой боли.

При огнестрельных ранениях позвоночника часто развиваются нарушения функции тазовых органов: чаще всего возникают расстройства мочеиспускания, реже – дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая задержка мочи и кала. При повреждении поясничных сегментов спинного мозга и конского хвоста развивается недержание мочи.

Определенное диагностическое значение имеет люмбальная пункция с пробами на проходимость субарахноидального пространства. Изменения в самом ликворе определяются тяжестью и характером повреждения мозга, его оболочек и сосудов. При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное пространство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром периоде травмы увеличивается количество клеточных элементов в ликворе (плеоцитоз).

Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей), приапизм - указывают на необратимые изменения в спинном мозгу и негативный прогноз восстановления функции спинного мозга. Раннее развитие инфекции мочевыводящих путей (уретрита, цистита, пиелонефрита) является фактором риска генерализованных форм инфекции (уросепсиса).

Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим обследованием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер повреждения, его уровень, помогает создать предварительное представление о виде повреждения спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой диагностики огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография.

179

13.3. Боевые травмы позвоночника и спинного мозга.

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга возникают при отбрасывании тела взрывной волной, завалах землей, обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падениях с высоты, движущейся техники, автоавариях и др.

Различают прямые и непрямые травмы позвоночника. При прямом повреждении сила травмирующего агента воздействует непосредственно на позвоночник (удар инженерными конструкциями, обломками сооружений и др.). Непрямые повреждения возникают при сгибании, переразгибании или вращении позвоночника в пределах, превышающих физиологические возможности, и чаще всего наблюдаются на границе подвижного и малоподвижного отделов (нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный). Таким образом, по механизму повреждения позвоночника выделяют компрессионные, сгибательные, компрессионно-сгибательные, разгибательные, дистракционные и ротационные травмы.

Нарушения целости позвонков или их связочно-суставного аппарата часто сопровождаются травматическими изменениями в спинном мозгу. Как правило, характер повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Для определения лечебной тактики большее значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько сам факт его страдания и механизм повреждения. Одни виды повреждений спинного мозга лечатся консервативно, другие, такие как сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков - оперативно.

Различают следующие виды повреждений спинного мозга:

-сотрясение спинного мозга,

-ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

-сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

-частичный перерыв спинного мозга,

-полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва.

Сотрясение является наиболее легким видом травмы спинного мозга, при котором неврологические нарушения быстро регрессируют.

Ушиб спинного мозга может быть нанесен сместившимися костными отломками, межпозвоночным диском в момент травмы. Клинические признаки ушиба спинного мозга характеризуются выраженными неврологическими расстройствами вплоть до паралича, утратой всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов.

Сдавление спинного мозга происходит в результате смещения позвонков или костных отломков, фрагментов межпозвоночных дисков, связок, формирования эпидуральных и субдуральных гематом. При сдавлении спинного мозга определяется клиническая картина проводниковых нарушений (парезы, параличи, нарушения чувствительности, функции тазовых органов и др.).

180

Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее. Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломовывихах. Раннее сдавление наступает в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костных разрастаний или рубцо- во-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной ликворной кисты.

Наиболее тяжелая клиническая картина боевой травмы спинного мозга наблюдается при его полном перерыве в результате взаимного смещения позвонков при вывихах или переломо-вывихах.

Выделяются следующие виды повреждений позвоночника:

-ушиб позвоночника,

-частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента,

-самовправившийся вывих позвонка,

-разрыв межпозвонкового диска,

-вывихи позвонков,

-переломо-вывихи позвонков,

-переломы позвонков.

Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относятся к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более несмежных позвонков и\или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Такое разделение весьма условно. Например, множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными переломами на другом. Такие повреждения предлагается называть множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы: повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно иных подходов в лечении.

Для определения стабильности повреждений используют понятие о трех опорных столбах (колоннах) позвоночника. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозво-

ночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов