Балистика / Указания по военно-полевой хирургии 2013

221

Ранения ротоглотки чаще сочетаются с повреждением лицевого скелета, языка, шейных позвонков и других образований. В ранние сроки после ранения важным и частым симптомом повреждения ротоглотки является кровотечение, которое может привести к опасной для жизни аспирационной асфиксии. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвонков.

Ранения гортаноглотки часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловидные хрящи) и пищевода. Нередко в зоне ранения оказываются шейные позвонки и кровеносные сосуды шеи.

Повреждения гортани. Огнестрельные ранения гортани нередко со-

провождаются одновременными ранениями соседних органов и структур - глотки и пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Эти повреждения топографически обычно располагаются на одном уровне, однако, встречаются сочетания ранений органов, расположенных на разных горизонтальных уровнях шеи, например, гортани и пищевода или глотки и трахеи.

При ранениях гортани, кроме расстройства голосовой функции, часто возникают нарушения дыхательной функции и распределительной функции (глотания). Расстройства дыхания развиваются чаще всего непосредственно после ранения или в первые сутки, обычно вследствие травматической деформации хрящей и (или) отека слизистой гортани. Раненые при этом стараются принять сидячее положение, удерживаясь руками за края кровати или носилок. Появляется испарина, цианоз слизистых. Асфиксия (дислокационная, стенотическая) чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых складок и в подскладочном пространстве. Кровотечение является одним из самых тяжелых симптомов ранения гортани, наряду с расстройствами дыхания.

Закрытая травма (ушиб) гортани обычно сопровождается болевыми ощущениями и дискомфортом в области гортани, могут отмечаться кашель, дисфония, припухлость, гематомы и экхимозы. При сильных ушибах передних отделов шеи также наблюдаются повреждения других шейных органов и структур - щитовидной железы, пищевода, кровеносных сосудов, блуждающего нерва и его ветвей и др.

Вывихи хрящей гортани встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей. Проявляются они дисфонией и дисфагией. При ларингоскопии определяется отклонение или смещение вперед черпаловидного хряща, иногда в просвет голосовой щели. Голосовая складка со стороны поражения опускается вниз и остается неподвижной. Иногда возникают кровоизлияния в задних отделах гортани.

Среди повреждений хрящей гортани наиболее часто встречаются переломы щитовидного хряща. Типичными из них являются горизонтальный поперечный перелом обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом трещин. Переломы хрящей гортани мо-

222

гут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых переломах хрящей, сразу после травмы пострадавший может потерять сознание вследствие остановки дыхания или удушья. Появляется одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли (спонтанные и при глотании), кашель.

Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстневидного хряща от трахеи. Сразу же после травмы развивается обширная эмфизема шеи, груди, головы; появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье; быстро нарастает угрожающая одышка. Следует отметить, что точный диагноз установить всегда трудно, особенно при часто встречающемся сочетании повреждения гортани с повреждением других образований шеи.

Повреждения уха. В зависимости от глубины расположения выделяют повреждения уха в четырех зонах. Первая зона - поверхностная - включает в себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Во вторую зону входят костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосцевидного отростка и сустав нижней челюсти. Третью зону составляют пещера и барабанная полость с устьем слуховой трубы. Четвертая зона состоит из медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами и канал внутренней сонной артерии. К этой зоне примыкают тройничный и отводящий нервы, головной мозг с его оболочками и боковой цистерной. Деление ушных травм по зонам поражения необходимо для определения рациональной тактики лечения. Нередко травмируется несколько зон или даже все зоны.

При ушибах ушной раковины часто образуются отгематомы. Такие травмы нередко осложняются длительно протекающим и рецидивирующим перихондритом. В результате отгематом и перихондрита возникает деформация ушной раковины, для устранения которой показаны реконструктивновосстановительные хирургические вмешательства.

Повреждения поверхностной зоны уха нередко сочетаются с пораже-

нием соседних структур (сустава нижней челюсти, околоушной слюнной железы, ветвей лицевого нерва, мышц и сухожилий). Они характеризуются резким ограничением подвижности нижней челюсти, выделением слюны через рану и парезом или параличом лицевых мышц. В более поздние сроки могут возникать воспалительные и некротические процессы в этой области: нагноение отгематомы, перихондрит, гнойный средний отит и др.

Переломы височной кости (пирамиды) могут быть продольными и поперечными. Продольные переломы пирамиды височной кости встречаются чаще, чем поперечные. При этом трещины захватывают верхнюю стенку наружного слухового прохода, крышу барабанной полости и сопровождаются разрывами барабанной перепонки и кожного покрова наружного слухового прохода. Клиническая картина характеризуется кровотечением из уха, а иногда и ликвореей; слуховая функция понижается, однако полной глухоты, вестибулярных расстройств и нарушения функции лицевого нерва может и

223

не быть. Поперечные переломы пирамиды, как правило, захватывают ушной лабиринт и канал лицевого нерва, и поэтому сопровождаются угасанием слуховой и вестибулярной функций, а также парезом или параличом лицевой мускулатуры.

При ранениях глубоких зон уха повреждаются барабанная полость, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт. Нередко такие ранения сопровождаются переломом основания черепа. Глубокие ранения уха могут вызывать сильное кровотечение из расположенных по соседству внутренней сонной артерии и внутричерепных венозных синусов.

15.3. Диагностика боевых повреждений ЛОР-органов

Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется согласно классификации механических повреждений ЛОР-органов по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 15.1.).

Таблица 15.1. Классификация механических повреждений ЛОР-органов по степени тяжести

224

Повреждения носа и околоносовых пазух. Для уточнения диагноза показано рентгенологическое исследование. Переломы костей носа выявляются на мягких рентгенограммах в боковой проекции. Боковое смещение отломков отчетливо определяется на обзорной рентгенограмме черепа. Дополнительные данные могут быть получены при изучении снимка в полуаксиальной проекции. При подозрении на перелом глазницы выполняют снимок в укладке по Резе. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости необходим снимок в боковой проекции (переднее основание черепа).

Основным дополнительным диагностическим способом при повреждении околоносовых пазух является рентгенографическое исследование в аксиальной, прямой и боковой проекциях.

КТ позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в том числе инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатого лабиринта, соотношение костных повреждений со зрительным нервом, внутричерепные гематомы и абсцессы.

Диагноз ранения глотки устанавливается на основании результатов наружного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и непрямая (зеркальная) гипофарингоскопия), а также оценки функциональных расстройств. Прямой осмотр гортаноглотки после ранения с помощью различных шпателей редко применим из-за резкой болезненности глотки и шеи, не исчезающей даже при местной анестезии. Более щадящим методом является осмотр гортаноглотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия). Рентгенография шеи в двух взаимно перпендикулярных проекциях (при возможности - КТ шеи) применяется для определения локализации и характера инородного тела, а также причиненных им повреждений костных образований (позвонков, отломков подъязычной кости). Уточнению глубины залегания инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно введенными в раневой канал или через естественные отверстия металлическими ориентирами.

Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных исследования общего состояния пострадавшего и местных явлениях. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, разрывы слизистой оболочки. Непрямая ларингоскопия может не удаться из-за тяжелого состояния пациента. Прямая ларингоскопия при свежих ранениях шеи должна применяться только в ограниченных случаях и в развернутой операционной: при крайней необходимости исследования и невозможности осмотреть гортань другими способами; при наличии инородных тел или других причин, вызывающих необходимость в эндоларингеальном вмешательстве. Более щадящим методом является фиброларингоскопия с использованием современных гибких эндоскопов небольшого диаметра, что позволяет проводить исследование в ранние сроки после ранения. Иссле-

225

дование гортани путем ретроградной (или обратной) ларингоскопии - через трахеостому - иногда позволяет рассмотреть просвет голосовой щели, нижнюю поверхность голосовых складок и подскладочное пространство.

При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с введением водорастворимого контраста (выявляется попадание контрастного вещества в основном в гортань, а не в пищевод, растекание его через разрывы глотки).

Для оценки объема повреждения, локализации инородных тел, а также уровня и степени выраженности стеноза гортани и трахеи наиболее информативным методом исследования является КТ.

Диагноз ранения уха основывается на данных отоскопии, зондирования, рентгенографии в специальных укладках (Стенверса, Шюллера, Майе- ра), КТ и функциональных методов исследований уха, а также на данных исследования функции черепно-мозговых нервов, расположенных около пирамиды (V и VI пары).

Слепые ранения носа и околоносовых пазух обычно бывают неопасными и не представляют особых затруднений в диагностике и лечении. Риноскопия, зондирование, рентгенография, а особенно КТ - позволяют достаточно точно установить локализацию инородного тела. В некоторых же случаях только во время хирургического вмешательства оказывается возможным определить размеры и глубину поражения тканей, направление раневого канала и область залегания инородного тела (часто при вторичных неметаллических инородных телах).

При установлении показаний к удалению инородных тел ЛОР-

органов необходимо учитывать сроки ранения.

Имеется существенная опасность длительного пребывания в тканях инородных тел (аррозия сосудов, сдавление нервных стволов, развитие инфекции). В этих случаях извлечение инородных тел с целью профилактики осложнений является, как правило, показанным, если сама операция не представляет опасности. Однако такое вмешательство целесообразно выполнять в условиях специализированного ЛОР отделения после детальной диагностики.

Исключением могут явиться слепые ранения с повреждением костей черепа и признаками раздражения мозговых оболочек, а также слепые ранения крупных сосудов с образованием пульсирующей гематомы.

Показания к удалению инородных тел шеи в поздние сроки устанавливаются с учетом тяжести расстройств, вызываемых инородным телом, и опасности возможного оперативного вмешательства. В этих случаях целесообразно пользоваться известной схемой В.И. Воячека. Эта схема предусматривает, что инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению; извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено; удаление труднодоступных и вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств.

226

15.4. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и ме- дицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Изолированные огнестрельные ранения ЛОР-органов встречаются редко. В большинстве случаев они сочетаются с повреждениями других областей головы. Указанная особенность обуславливает необходимость тесного взаимодействия специалистов различного профиля (нейрохирургов, офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, отоларингологов, общих хирургов) при оказании помощи этим раненым.

Первая помощь при ранениях, травмах ЛОР-органов включает следующие мероприятия: устранение асфиксии (очистка полости рта, носа, глотки, введение воздуховода); остановка наружного кровотечения наложением давящей повязки из ППИ; остановка носового кровотечения путём тампонады носа; обезболивание (внутримышечное введение аналгетика из АППИ), прием таблетированного антибиотика из АППИ. ЛОР-раненые в бессознательном состоянии эвакуируются в положении лёжа на животе или на боку, что предотвращает аспирацию крови и рвотных масс.

Доврачебная медицинская помощь включает контроль полноты ока-

зания первой помощи и исправление недостатков; при носовом кровотечении в носовые ходы вводятся ватные тампоны, пропитанные 3% раствором перекиси водорода и накладывается пращевидная повязка, при ранениях лица и шеи с повреждением пищеварительных путей для уменьшения слюноотделения и вестибулярных рефлексов вводят внутримышечно 1 мл 0,1% раствора атропина. При отсутствии или резком ослаблении дыхания осуществляется ингаляция кислорода, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом.

Мероприятия первой врачебной помощи в медицинском пункте ба-

тальона проводятся только тяжелораненым с жизнеугрожающими последствиями ранений, нуждающимся в неотложной помощи (с заполнением на этих раненых первичной медицинской карточки), они включают в себя временную остановку наружного кровотечения из ран головы путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение асфиксии (открывание рта, устранение западения нижней челюсти, очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором, атипичная трахеостомия с введением канюли в рану гортани или трахеи), профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г, подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

При возможности эвакуация тяжело раненных в голову с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией из медпункта батальона осуществляется вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь для оказания специализированной медицинской помощи. Если такой возможности нет – все раненые эвакуируются в медр бр (омедо). ЛОРраненых эвакуируют в полусидячем положении или на боку, что позволяет исключить попадание слюны, крови, инородных тел в дыхательные пути.

227

15.5.Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов

вмедицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделя-

ют следующие группы раненых.

1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.ЛОР-раненые и контуженные в тяжелом состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЛОР-органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

В перевязочной раненым с кровотечением в полость носо- и ротоглотки восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания и при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию или атипичную трахеостомию (через рану шеи).

Осуществляется временная остановка кровотечения путем наложения, смены или исправления наложенной ранее давящей повязки (замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану); при неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией (плотной тесьмой связываются ручки зажима, а сам зажим фиксируется циркулярной повязкой вокруг шеи и/или головы). При носовом кровотечении выполняется передняя, а при необходимости и задняя тампонада носа, накладывается пращевидная повязка.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочноэвакуационном отделении. ЛОР-контуженным в тяжёлом состоянии вводят сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. При психомоторном возбуждения вводят: аминазин (2,5% - 2 мл), димедрол (2% - 2 мл) и сернокислый магний (25% 5- 10 мл). Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.

При налаженной эвакуации после оказания первой врачебной помощи осуществляется доставка раненых не позднее оптимальных сроков в многопрофильный военный госпиталь для оказания специализированной хирургической помощи.

При задержке эвакуации производится оказание квалифициро- ванной хирургической помощи ЛОР-раненым по неотложным показа-

ниям. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения (тугая тампонада раны, перевяз-

228

ка сосуда в ране, тампонада пазухи) и устранения острой дыхательной недостаточности (при нарастании асфиксии - производится трахеотомия) по принци-

пам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control). Про-

ведение первичной хирургической обработки ран у ЛОР-раненых в условиях этапа оказания квалифицированной медицинской помощи нецелесообразно ввиду невозможности обеспечения современных принципов лечения таких раненых.

Все раненые ЛОР-профиля после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.

15.6.Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов

вмногопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

При поступлении все ЛОР раненые должны быть осмотрены в перевязочной при снятых повязках.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ЛОРраненых.

1.Нуждающиеся в неотложных мероприятиях (тяжелораненые с признаками асфиксии, кровотечения из ЛОР органов, травматического шока);

2.Нуждающиеся в срочных мероприятиях (раненые средней степени тяжести с обширными ранениями ЛОР органов с повреждением костей, расстройством глотания, с острыми гнойными посттравматическими синуситами, мастоидитами, инородными телами, вызывающими функциональные расстройства);

3.Нуждающиеся в отсроченных мероприятиях, задержка выполнения которых на фоне введения антибиотиков не приведёт к развитию осложнений (легкораненые с травмами мягких тканей, раненые с трахеостомой, с инородными телами без нарушения функций ЛОР органов, с косметическими дефектами);

Неотложные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых вклю-

чают следующие мероприятия:

- при асфиксии осуществляют верхнюю продольно-поперечную тра-

хеотомию по Воячеку; - при кровотечениях из уха производят мастоидальную операцию с

обнажением сигмовидного синуса и введением длинного узкого марлевого тампона между синусом и твёрдой мозговой оболочкой по Уайтингу;

- при кровотечениях из носа - передняя и/или задняя тампонада носа; при несостоятельности носовой тампонады производят перевязку наружной сонной артерии; при кровотечениях из верхнечелюстной и лобной пазух вскрывают их и тампонируют;

- при кровотечениях из ран шеи производят диагностическую ревизию (см. главу 17);

- при травматическом шоке у раненых с сочетанными повреждениями проводят комплексное противошоковое лечение - неотложные и срочные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, уст-

229

ранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов, восполнение ОЦК, применение аналгетиков и блокад местными анестетиками, устранение эндотоксикоза, коррекция коагулопатических нарушений, антибиотикотерапия и др.

Срочные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включает следующие мероприятия:

-при обширных ранениях уха и носа с повреждением костей делают экономную хирургическую обработку с удалением свободных костных отломков, промывают рану пульсирующей струёй с антисептиком, накладывают направляющие швы и вводят дренаж из полосок перчаточной резины, поливиниловой трубки 0,5-1,0 см в диаметре;

-при ранениях околоносовых пазух накладывают соустье с полостью

носа;

-при значительных дефектах сосцевидного отростка применяется пластика операционной полости кивательной и височной мышцами на питающей ножке;

-при повреждении глотки и шейного отдела пищевода осуществляют их восстановление с введением желудочного (питательного) зонда;

-при ранениях и тяжёлых ушибах гортани с переломом хрящей и подъязычной кости производят ларинготрахеофиссуру с экономной хирургической обработкой гортани, ранней ларингопластикой и фиксацией слизистой оболочки воздушным баллоном или ларингопротезом, вводят желудочный зонд для питания;

-при околораневых флегмонах шеи производят широкое вскрытие их параллельно кивательной мышце с дренированием раны, при гнойных синуситах вскрывают пазухи с наложением риностомы;

-при мастоидитах производят типичные и атипичные мастоидальные

ирадикальные операции.

Отсроченные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых вклю-

чают выполнение первичной хирургической обработки ран.

-при обширных ранениях мягких тканей осуществляют ПХО;

-у раненых с трахеостомой проверяют возможность деканюляции;

-при деформации носа проводят наружную ручную или инструментальную эндоназальную репозицию;

-при параличе лицевого нерва вследствие перелома височной кости вскрывают канал лицевого нерва и осуществляют декомпрессию лицевого нерва;

-удаление инородных тел ЛОР органов.

Хирургическая обработка ран у ЛОР-раненых. В области лица хорошее кровоснабжение, это косметическая область, поэтому рассечение ран носа, лица, ушной раковины не производится или делается минимальным, параллельно естественным складкам. В области шеи, наоборот, производят рассечение ран параллельно кивательной мышце со вскрытием карманов, осмот-

230

ром повреждённых тканей. После рассечения, промывания раны, удаления сгустков крови, свободно лежащих инородных тел - определяют границу повреждённых тканей. Удаляют экономно только явно нежизнеспособную кожу и подлежащие размозжённые ткани. Раны мягких тканей носа и уха чаще закрывают первичным швом. При ранениях шеи накладывают первичный отсроченный или вторичный шов. Для профилактики инфекционных осложнений выполняется инфильтрация тканей, прилегающей к ране раствором антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с их внутривенным (внутримышечным) введением. Защитная повязка должна обладать хорошими гигроскопическими свойствами, не прилипать к ране и создавать обезболивающее действие.

Подавляющее большинство (до 87%) ЛОР-раненых нуждается в исследовании слуховой функции. При выявленной аку-баротравме проводится комплексное лечение, которое включает: охранительный режим (покой, отдых, психотерапия, седативные средства), раннее назначение препаратов улучшающих микроциркуляцию, реологию крови, внутриклеточный метаболизм (в первые 7 суток), витаминотерапию.

Изолированных ожогов ЛОР-органов практически не бывает, поэтому помощь при ожогах уха и верхних дыхательных путей оказывается в ожоговых отделениях.

После стабилизации состояния раненых ЛОР профиля эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения.

15.7. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР- органов, окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных гос- питалях и Военно-медицинской академии (5-й уровень)

Раненые ЛОР профиля, нуждающихся в сложных оперативных вмешательствах и с различными осложнениями, получают специализированную оториноларингологическую помощь (в том числе высокотехнологическую) в тыловых госпиталях. Здесь производится дообследование раненых ЛОР профиля, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация.

В соответствии с тяжестью поражения ЛОР органов и существующей системой эшелонирования специализированной оториноларингологической помощи применяется следующее распределение раненых ЛОР профиля:

-лечение раненых ЛОР профиля легкой степени осуществляется в филиалах и структурных подразделениях ОВГ (военных многопрофильных госпиталях 4-го уровня);

-лечение раненых ЛОР профиля средней тяжести осуществляется в окружных военных госпиталях (4-й уровень);

-лечение раненых ЛОР профиля тяжелой степени осуществляется в центральных военных госпиталях и клинике отоларингологии Военномедицинской академии.