Балистика / Указания по военно-полевой хирургии 2013

131

Диагностика анаэробной инфекции. Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии одного или нескольких патогномоничных местных признаков:

1.Зловонный запах экссудата.

2.Характер некроза - бесструктурный (при клостридиальной инфекции) детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета (при неклостридиальной инфекции структура сохранена).

3.Газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при миозите).

4.Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира.

5.При микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов (наличие крупных грамположительных палочек с четко выраженной капсулой говорит о клостридиальной инфекции).

Клинические симптомы анаэробной инфекции:

-характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальге-

тиками;

-отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных местных признаков воспаления (на фоне тяжелого эндотоксикоза): легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране;

-признаки эндотоксикоза: бледность кожного покрова, иктеричность склер, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более), эйфория сменяется заторможенностью; быстро нарастает артериальная гипотензия и анемия;

-общие признаки и отёк тканей быстро нарастают (тахикардия, анемия, симптом "лигатуры").

Хирургическое лечение анаэробной инфекции. При анаэробной ин-

фекции применяются три типа вмешательств – вторичная хирургическая обработка, ампутация по типу вторичной хирургической обработки и ампутация или экзартикуляция в пределах заведомо живых тканей.

1. Метод выбора – вторичная хирургическая обработка:

-некрэктомия (удаление зон гнилостного расплавления и некроза), фасциотомия при локализации инфекции в мышечном футляре, пораженном инфекцией;

-дренирование широкими (8-10 мм в диаметре) трубчатыми перфорированными дренажами, установленными через контрапертуры в отлогих местах и карманах раневой полости.

2. Ампутация по типу ВХО раны выполняется при установленной нежизнеспособности сегмента конечности, пораженного анаэробным процессом, при компенсированном и субкомпенсированном (по шкалам ВПХ-СГ

132

или ВПХ-СС) состоянии раненого с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей, особенно, вышележащего сустава.

3. Ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом - при крайне тяжелом (декомпенсированном) состоянии раненого, неспособного перенести длительную и тщательную хирургическую обработку.

Особенности техники ВХО и ампутаций при анаэробной инфек-

ции:

-операция проводятся только под общим обезболиванием,

-целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, а жгут не применять,

-при ампутации обязательно раскрываются все фасциальные футляры на культе,

-независимо от типа операции недопустимо наложение швов на рану

до исчезновения признаков анаэробного процесса,

-полость раны рыхло дренируется полосами марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с 2-3-х кратной сменой повязки в течение суток; высокоэффективно применение сорбентов - мазей на основе полиэтиленгликоля и активированных угольных волоконных материалов,

-необходимы повторные «программированные» ежедневные оперативные ревизии (под наркозом) раны с некрэктомией вплоть до полного очищения раны.

Интенсивная терапия анаэробной инфекции. Предоперационная подготовка включает стабилизацию гемодинамики и устранение гиповоле-

мии внутривенным введением под контролем ЦВД и диуреза в течение 1-1,5 часов кристаллоидных и коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмала или других) с антибиотиками в высших разовых дозах и метронидазола, с инотропной поддержкой (дофамин в дозе 5 и более мкг/кг/мин.) в общем объеме 1,0-1,5 л. Интраоперационно продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, свежезамороженная плазма). Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет острое повреждение легких микробными экзотоксинами и факторами неконтролируемого СВО - синдром острого повреждения легких с острой дыхательной недостаточностью, нарастающая анемия. Проводится патогенетическое лечение полиорганной недостаточности в соответствии с выявляемой патологией.

Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью мощных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов.

133

Если с помощью микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная, - препаратом выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем 2-4 г/сутки внутривенно) или цефокситин (2 г в/в каждые 6 часов). Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки).

10.3. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения

Висцеральные инфекционные осложнения – клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму.

Диагностика висцеральных воспалительно-инфекционных ослож-

нений травм. Сроки максимальной вероятности их развития у тяжелораненых - 3-12-е сутки. В постоянный круг поиска включаются органы и системы с максимальным кровотоком, ферментативной активностью и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризации, эндоскопии):

-сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, инфекционноаллергический миокардит, эндокардит);

-легкие и дыхательные пути (трахеобронхит, пневмония);

-почки и мочевыводящие пути (нефрит, пиелонефрит, цистит,

уретрит);

-желудочно-кишечный тракт – желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа (стрессовые язвы, панкреатит, холецистит, антибио- тико-ассоциированные колиты, в т.ч., псевдомембранозный колит).

Прочие органы и системы исследуются при появлении признаков воспаления. Мониторинг ведется до прекращения ССВО.

Основанием для диагностики висцерального инфекционного осложнения являются:

-клинические признаки поражения органа или системы;

-лабораторные признаки воспалительно-деструктивного процесса органа или системы – пиурия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня билирубина, трансаминаз, ферментов поджелудочной железы;

-данные инструментального обследования – ЭКГ; рентгенографии (КРТ, МРТ) груди, живота, суставов; УЗИ почек, печени, поджелудочной железы;

-выявление микробов в стерильном органе (экскрете или экссудате), или выявление несвойственных микробов либо обычных микробов, но в концентрации, на порядок большей, чем обычно.

Лечение висцерального инфекционного осложнения зависит от характера поражения органа или системы. «Хирургические» осложнения (деструктивный холецистит, инфицированный панкреонекроз, экссудативный плев-

134

рит и другие серозиты) требуют оперативного или инвазивного лечения, тогда как терапевтическая патология предполагает проведение интенсивной консервативной терапии. Если висцеральное инфекционное осложнение приводит к органной дисфункции/недостаточности, диагностируется тяжелый сепсис.

10.4. Генерализованные инфекционные осложнения

Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) - это системная реакция организма на локальный инфекционный процесс.

Диагноз сепсиса основан на выявлении синдрома системного воспа-

лительного ответа в сочетании с клинически выявленным инфекционным очагом или бактериемией. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (необходимо наличие двух и более критериев):

-тахикардия свыше 90 ударов в минуту;

-тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО2 меньше 32 мм. рт.ст. на фоне

ИВЛ;

-температура свыше 38 или ниже 36 градусов С;

-количество лейкоцитов в периферической крови больше 12000 /мм3 или меньше 4000 /мм3, или число незрелых форм превышает 10%.

Тяжелый сепсис - это сепсис, сопровождающийся развитием органной дисфункции (несостоятельности одного и более органов или систем организ-

ма) – см. табл. 10.2.

Таблица 10.2. Диагностика органной дисфункции при тяжелом сепсисе

135

Септический шок - это сепсис, сопровождающийся тканевой гипоперфузией и рефрактерной к инфузионной терапии артериальной гипотонией (сист. АД 80 мм рт.ст. и ниже).

Лечение сепсиса у раненых. Лечебные задачи: хирургическая санация инфекционного очага; антибактериальная терапия; респираторная поддержка; восстановление микроциркуляции (сосудистая и инотропная поддержка, коррекция гиповолемии); нутритивная поддержка; экстракорпоральная детоксикация, в т.ч. гемодиализ/гемофильтрация при развитии острой почечной недостаточности.

1.Хирургическое лечение направлено на выявление и ликвидацию инфекционных очагов. Независимо от сроков возникновения, они должны подвергаться ВХО. Только вскрытие и дренирование очагов неэффективно и допустимо лишь как временная мера до стабилизации состояния, так как это не прекращает диссеминацию микробов, размножающихся в тканях, окружающих рану.

2.Антибактериальное лечение. При выборе антибиотика следует руководствоваться установленной или предполагаемой чувствительностью возбудителя, условиями возникновения инфекции - внебольничная или внутрибольничная. До начала антибактериальной терапии производятся заборы крови из вены.

Результаты гемокультуры должны сопоставляться с данными, полученными из предполагаемых инфекционных очагов. До получения результата исследования эмпирическая рациональная этиотропная терапия определяется клинической картиной инфекционных осложнений, вызываемых грамположительными или грамотрицательными микробами. Основным способом введения антибиотиков должен быть внутривенный.

Основным возбудителем сепсиса у раненых является стафилококк (5060% случаев). Для стафилококкового сепсиса типично относительно острое начало (температурные "свечи", высокая лихорадка). Патогномоничны для стафилококкового сепсиса:

-вторичные гнойные высыпания (на фоне уже существующей лихорадки) в виде ложных фурункулов, пустул,

-острые некрозы кожи.

Этим больным обосновано назначение карбапенемов.

При грамотрицательном сепсисе следует применять карбапенемы, тигециклин, моксифлоксацин.

При установленной чувствительности возбудителей показано комбинированное применение бактерицидных антибиотиков, обладающих синергизмом, или монотерапия.

3. Коррекция иммунного статуса. Сепсис у раненых развивается на фоне посттравматического иммунодефицита или иммунодепрессии и усугубляет их. В связи с этим применяется пассивная заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины G+M).

136

10.5. Столбняк

Общий столбняк - особый вид инфекционных осложнений ранений, обусловленный воздействием столбнячного токсина на нервную систему и внутренние органы, при котором развиваются клонико-тонические судороги и нарушение внешнего дыхания с тяжелой гипоксией. Развивается при внедрении в организм микроба Clostridium tetani (грамположительная спорообразующая палочка, относящаяся к строгим анаэробам). "Входными воротами" для проникновения возбудителя столбняка может стать любое нарушение целости кожи и слизистых (ранение, ожог, отморожение, потертость). На войне столбняк чаще развивается при осколочных ранениях с загрязнением ран землей. Попадая в организм, возбудитель выделяет столбнячный токсин, который состоит из двух фракций - тетаноспазмина, являющегося нейротропным средством, и тетанолизина, обуславливающего гемолиз форменных элементов крови.

Летальность при столбняке в военное время достигает 60-70%.

Клиническая картина и диагностика. Ранние симптомы столбняка -

усиление болей в ране, фибриллярные подергивания мышечных волокон в окружности раны и развитие мышечной ригидности. Столбняк может развиваться и без появления мышечных местных симптомов. В этих случаях первыми признаками заболевания будут боли при глотании, тризм (тонический спазм жевательных мышц), дисфагия (расстройство глотания), ригидность затылочных мышц (раненый не может поднять голову с подушки).

При общем столбняке легкой степени инкубационный период обычно продолжительный (до 3 недель), начальный период - 5 суток и более. Судорожный синдром проявляется нерезко выраженным гипертонусом попереч- но-полосатых мышц. Изредка возникают небольшие малоболезненные судороги клонико-тонического характера. Состояние раненых остается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5- 2 недель. В интенсивном лечении необходимости не возникает.

При средне тяжелой форме столбняка инкубационный период короче (2 недели), начальный период - до 4 суток. Клиническая картина в последующие дни заболевания практически не нарастает. Приступы клоникотонических судорог редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее раздражение (инъекция и др.). Расстройства дыхания не выражены. Глотание жидкой и полужидкой пищи практически не нарушено. Общая продолжительность болезни не превышает двух недель.

При тяжелой форме столбняка продолжительность инкубационного периода составляет 9-15 дней, начального - 3-4 суток. Сильные клоникотонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания - спонтанно, внезапно и следуют один за другим с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда - даже к перелому позвоночника в нижне-грудном отделе. Характерны "сардоническая улыбка" (гримаса, которая появляется в результате посто-

137

янного тонического сокращения лицевых мышц), дисфагия, ригидность затылочных и длинных мышц спины, напряжение мышц проксимальных отделов конечностей, брюшного пресса. Тонические судороги сменяются клоническими, развивается ларингоспазм. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39оС и выше), тахикардия (120 ударов в мин. и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот.

При крайне тяжелой форме столбняка инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный - 24-48 ч. Начинаясь с тризма, либо дисфагии, ригидности затылочных мышц, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов нарастают буквально на глазах. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3-5 дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и длительная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40оС-41оС и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля температуры тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Пульс обычно слабый и аритмичный, частота его достигает 140-180 в 1 мин, сердечные тоны глухие; отмечается склонность к прогрессирующей артериальной гипотензии. На ЭКГ регистрируются признаки выраженной гипоксии, токсического поражения миокарда. В легких - картина двусторонней пневмонии и застоя, переходящего в отек. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание вследствие спазма сфинктеров задержаны.

Местные формы столбняка клинически проявляются судорожным сокращением мышц раненой конечности или другой анатомической области. Гипертонус мышц, иногда болезненные клонико-тонические судороги удерживаются несколько дней - недель и легко поддаются противосудорожной терапии.

Лечение столбняка. Лечение столбняка должно быть комплексным и включает в себя борьбу с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени достаточно нейроплегических и седативных средств в комбинации с барбитуратами. При столбняке крайне тяжелой степени необходимы миорелаксанты в дозах, выключающих дыхание, трахеостомия и длительная ИВЛ.

Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Требуется тщательный уход за трахеостомой, систематическая аспирация мокроты и слизи (в т.ч. повторные санационные фибробронхоскопии), обязательны изменения положения тела раненых (через каждый час). При развитии анемии переливается кровь, плазма.

Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси без ИВЛ, необходимо создать для раненого специальные условия: отдельная

138

палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное, умелое обращение медицинского персонала. Готовность к ликвидации апноэтических кризисов обеспечивается постоянным наблюдением и наличием "дежурного" шприца с миорелаксантом, набора для интубации трахеи, готовых к работе аппаратов ИВЛ, электроотсасывателей. В ходе лечения особенно важно исключить вероятность внезапной судорожной асфиксии. Поэтому, когда на фоне систематического введения нейроплегических средств, барбитуратов и других агентов все же сохраняется угроза судорожной асфиксии, следует заблаговременно наложить трахеостому.

Антибиотики вводятся для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана у раненого со столбняком при поступлении должна подвергаться хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением инородных тел, промыванием перекисью водорода и дренированием. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых, но не заживших ран швы снимаются, рана подвергается повторной хирургической обработке с обильным промыванием перекисью водорода.

В максимально ранние сроки после развития заболевания вводится

иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека

(внутримышечно в разные области тела в дозе 3-6 тыс. МЕ) или противостолбнячная сыворотка (лошадиная очищенная концентрированная) в дозе 100-200 тыс. МЕ (после пробы на чувствительность к чужеродному белку). Половину дозы сыворотки вводят внутривенно капельно в течение нескольких часов, остальное - внутримышечно. Одновременно вводится столбнячный анатоксин (1,0 мл).

Профилактика столбняка предусматривает создание специфического иммунитета против столбняка у всех военнослужащих плановым трехкратным введением столбнячного анатоксина 0,5 мл подкожно с интервалом в 3040 дней и через 6-12 месяцев (с последующими ревакцинациями каждые 10 лет).

Кроме того, показаниями для экстренной специфической профилакти-

ки столбняка (столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно) являются:

-травмы с нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек;

-отморожения и ожоги II, III, IV степеней;

-гангрена или некроз тканей любого типа;

-укусы животных;

-проникающие повреждения органов пищеварительного тракта.

10.6.Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь

1.Наложение асептической повязки на рану с помощью пакета ППИ.

2.Применение щадящих методов временной остановки кровотечения

смаксимальным сохранением кровотока в дистальных сегментах конечности.

139

3.Транспортная иммобилизация подручными средствами.

4.Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки

АППИ.

Доврачебная помощь (в дополнение к мероприятиям первой помощи)

1.Внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери.

Первая врачебная помощь

1.Профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г. (при инфузии плазмозаменителей антибиотик вводится внутривенно), подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

2.Паравульнарные блокады местными анестетиками с высшими разовыми дозами антибиотиков.

3.Замена жгута (при возможности) на менее травматичный способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности.

4.Транспортная иммобилизация табельными шинами.

5.Продолжение восполнения кровопотери инфузией плазмозамените-

лей.

Квалифицированная медицинская помощь

В современных условиях квалифицированная медицинская помощь, как правило, оказывается в течение 2-4 часов после ранения. Даже при задержке эвакуации средний срок пребывания раненых в этих медицинских частях не превышает 1-2-х суток, поэтому в отношении инфекционных осложнений превалируют профилактические мероприятия. Они включают:

1.Проведение первичной хирургической обработки огнестрельных ран при выполнении неотложных и срочных операций (если последние не осуществляются в сокращенном объеме).

2.Отказ от наложения первичного шва после ПХО ран и ампутаций конечностей.

3.Введение цефазолина 2,0 г каждые 8 часов (внутривенно или внутримышечно).

4.Цефазолин необходимо сочетать с аминогликозидами 2 поколения (гентамицин 240 мг внутримышечно 1 раз в сутки) и метронидазолом (500 мг внутривенно 3 раза в сутки) - при обширном загрязнении раны землей, применении кровоостанавливающего жгута с длительной ишемией конечности, ранении челюстно-лицевой области, проникающем ранении живота, ранении промежности, у раненых в состоянии травматического шока.

5.Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия либо комбинации антибиотиков во время подготовки раненого к операции или введении в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения инфекционных осложнений (открытые раны, очаги некроза, травматический шок и т.п.) с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.

140

6.При проникающих ранениях груди и живота с повреждением полых органов, при повреждениях магистральных сосудов, сопровождающихся ишемией конечностей, антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6-8 часов).

7.При огнестрельных переломах костей конечностей выполняется ук-

репление транспортных шин гипсовыми кольцами или лечебнотранспортная иммобилизация аппаратами внешней фиксации.

В случае дальнейшей вынужденной задержки эвакуации и при появле-

нии признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следую-

щие мероприятия:

1.При развитии раневой инфекции – ВХО.

2.При нагноении раны – адекватное дренирование, повторное паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Специализированная медицинская помощь раненым с инфекцион-

ными осложнениями включает весь комплекс современных лечебнопрофилактических мероприятий. Раненые с острыми формами раневой инфекции не подлежат дальнейшей эвакуации до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к утяжелению течения раневой инфекции и её генерализации.

ВАЖНО:

1.Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной смерти раненых в отсроченном периоде.

2.Асептическая повязка должна быть наложена на каждую рану уже при оказании первой помощи.

3.Нагноение раны происходит в нежизнеспособных тканях, раневая инфекция поражает живые ткани.

4.Развитие раневой инфекции сопровождается синдромом системного воспалительного ответа.

5.Антибиотикопрофилактика на догоспитальном этапе должна проводиться цефазолином.

6.Основным средством профилактики местных инфекционных осложнений является первичная хирургическая обработка раны.

7.Анаэробный характер раневой инфекции может быть заподозрен на основе локального статуса раны.

8.Раненые с анаэробной инфекцией, как правило, требуют мероприятий интенсивной терапии.

9.Сроки максимальной вероятности развития висцеральных инфекционных осложнений у тяжелораненых - 3-12 сутки.

10.Основой лечения сепсиса является санация очага инфекции. 11.Летальность при столбняке достигает 70%, поэтому его своевремен-

ная профилактика особенно важна.