Балистика / Указания по военно-полевой хирургии 2013

191

ность по передневнутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.

13.9. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями периферических нервных стволов конечностей

Первая и доврачебная помощь заключается в остановке кровотечения, наложении повязки на рану, обеспечении транспортной иммобилизации поврежденной конечности, обезболивании с помощью анальгетиков.

Первая врачебная помощь оказывается по поводу повреждений кровеносных сосудов и переломов костей конечностей: контроль ранее наложенного жгута, проводниковая или футлярная новокаиновая блокада, введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, повязка на рану, транспортная иммобилизация конечности. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.

При задержке эвакуации раненых производится оказание квали- фицированной хирургической помощи по неотложным, а при дальней- шей задержке – и срочным показаниям. При этом, установленное повреж-

дение нервного ствола не рассматривается как показание к оперативному вмешательству на данном этапе эвакуации. Поскольку около 50% ранений периферических нервов сочетаются с повреждением длинных трубчатых костей, а 30% - с повреждением крупных сосудов, значительная часть раненых с повреждением периферических нервов подлежат оперативному вмешательству по поводу доминирующего повреждения. В ходе хирургической обработки не следует заниматься препаровкой тканей с целью отыскать концы поврежденного нерва или убедиться в его целостности. Если в ходе операции на сосудах обнаруживается поврежденный/пересеченный нерв, по возможности, в случаях обнаружения центрального и периферического концов поврежденного нерва, обеспечивается ситуационный/аппроксимирующий эпиневральный шов нерва. Целью такого шва является сближение концов поврежденного ствола, профилактика формирования диастаза, облегчение реконструктивно-восстановительной операции на этапе специализированной помощи. Сшитый нерв размещается в свежем мышечном ложе. Конечность иммобилизуют в положении, уменьшающем натяжение сшитого нервного ствола. Факт наложения ситуационного шва отражают в медицинской документации.

Все раненые с повреждениями нервов, диагностированными при оказании квалифицированной помощи, подлежат дальнейшей эвакуации на этап специализированной помощи для определения показаний к отсроченным реконструктивным операциям.

Специализированная медицинская помощь раненым с поврежде-

ниями нервов. Учитывая длительные сроки лечения таких раненых задерживать их в МВГ 3-го и даже 4-го уровня нецелесообразно. Их как можно быстрее эвакуируют в лечебные учреждения 5-го уровня. Лечение осуществляется в специализированных отделениях, где выполняют все виды

192

реконструктивных операций, проводится комплексная консервативная терапия.

Принципы хирургического лечения раненых с повреждениями пе-

риферических нервов. Различают первичный шов нерва, который выполняют при ПХО раны и отсроченный шов. Выделяется ранний (в первые три месяца после ранения) и поздний (до шести месяцев) отсроченный шов нерва.

Первичный шов нерва во время ПХО раны обеспечивает наилучшие результаты с точки зрения восстановления функции конечности, но его использование ограничено строгими условиями: уточненный неврологический и электрофизиологический диагноз; чистая или условно чистая рана; опыт хирурга и наличие ассистента; возможность неторопливой работы; применение микрохирургического инструментария, оптического увеличения, тонкого шовного материала.

Условия для раннего отсроченного шва нерва, как правило, более благоприятные: эпиневрий уплотнен, хорошо удерживает швы, концы нерва легко резецировать, пучки легко идентифицируются. В связи с этим для ог-

нестрельной травмы оптимален ранний отсроченный шов нервов, который

выполняют, как правило, после заживления ран.

Выраженный болевой синдром по типу каузалгии, наличие компримирующих нерв инородных тел, вторичное кровотечение или аневризма рядом с поврежденным нервом, могут служить показанием к операции в незажившей огнестрельной ране. Во время такой операции на поврежденный нерв накладывают шов.

В ходе лечения огнестрельных ран конечностей, особенно осложненных раневой инфекцией, уточняется вид повреждения нервного ствола и показания к оперативному вмешательству. Если в течение 4-8 недель появляются признаки регенерации нерва (симптом Тинеля – ощущения покалывания или ползания мурашек по ходу нерва при перкуссии дистальнее области повреждения; данные электронейромиографии), хирургическое вмешательство следует считать преждевременным. В таком случае необходимо продолжить консервативное лечение всеми доступными методами (массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, раннее пользование поврежденной конечностью и др.). Если в этот период признаки восстановления проводимости нерва не отмечаются, следует предпринять хирургическое вмешательство, характер и объем которого до операции может быть определен только приблизительно.

Отсрочка в 2-4 недели позволяет дифференцировать полный анатомический (или функциональный) перерыв от обратимых форм повреждений по динамике клинической и электрофизиологической картины. Наличие инфекционных осложнений, в т.ч. остеомиелита, не является абсолютным противопоказанием к восстановительным операциям на нервах. В подобных условиях операцию завершают промывным дренированием на 5-7 суток.

Особенности техники операций на поврежденных нервах. Основ-

ным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических

193

нервов в первые три месяца после ранения является эпиневральный шов. Техника эпиневрального шва нерва предусматривает обнаружение концов (центрального и периферического) поврежденного нерва. Предварительно осуществляется экономное иссечение острым лезвием концов с невромами перпендикулярно оси нерва в пределах участков, имеющих характерное зернистое строение с кровоточащими сосудами. Диастаз до 5 см легко компенсируется мобилизацией концов нерва в ране (не более 5 см), перемещением нерва и приданием конечности положения укорочения путем умеренного сгибания, разгибания и приведения в прилежащих суставах. Под оптическим увеличением уточняют полноценность резекции: на срезе хорошо видны пучки, разграниченные соединительной тканью. Концы нерва сближают без ротации по оси ствола. Швы (6-8) накладывают монофиламентной нерассасывающейся полимерной нитью 5-8/0, проводя ее строго через эпиневрий без захвата пучков и без натяжения до сближения.

При неустранимом диастазе более 5 см, значительном натяжении нерва в области шва - целесообразно применять аутопластику нерва при помощи невральных вставок из донорского нерва, в качестве которого используется поверхностный кожный нерв голени. Требования к технике межпучковой аутопластики наиболее строгие, для ее выполнения требуется тонкий (9-10/0) шовный материал, операционный микроскоп. Количество трансплантатов, необходимых для обеспечения полноценной регенерации, составляет 4-8 для каждого нерва. Длина трансплантата должна превышать дефект на 10-20%. Нерв после аутопластики размещают в хорошо васкуляризированных тканях для предупреждения ишемической дегенерации.

После эпиневрального шва или межпучковой пластики конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в положении укорочения на 3 недели с последующим постепенным выпрямлением на фоне фиксации суставов ортезами или гипсовой повязкой в течение 3-4 недель.

У ряда раненых невролиз является самостоятельной операцией, направленной на устранение компрессии нервных стволов. Выполнение этой операции целесообразно в ситуациях, при которых нервы после огнестрельного ранения сохранили анатомическую целостность. С использованием оптического увеличения нервы выделяют проксимальнее зоны ранения и постепенно по их ходу осуществляют препаровку в дистальном направлении до «здорового» участка. Выделение нервов производится «тупым» способом и гидропрепаровкой. При этом мышечные и кожные ветви должны быть сохранены.

При необходимости наружная декомпрессия дополняется внутренним невролизом, путем разреза эпиневрия, удалением фиброзной ткани и освобождением пучков. Удаление рубцов создает благоприятные условия для регенерации нервов. Критерием полноценного невролиза служат данные интраоперационной электродиагностики

После операций на поврежденных нервных стволах раненые нуждаются в продолжительной реабилитации, которая заключается в проведении по-

194

вторных курсов консервативной терапии с использованием медикаментов, стимулирующих регенераторный спрутинг (разрастание и ветвление аксонов), физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры. Для поддержания тонуса в парализованных мышцах проводят электростимуляцию, положительно влияющую на сократительную функцию мышц, улучшающую их трофику. Позитивно влияет на регенерацию нервов использование направленной пульсирующей магнитной стимуляции.

ВАЖНО:

1.Спинальный шок – это временное угнетение рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга.

2.При бессознательном состоянии раненного в область позвоночника следует подозревать спинномозговое повреждение, пока не доказано обратное.

3.При подозрении на повреждение позвоночника транспортировка осуществляется с обязательным применением иммобилизации.

4.Раненые с повреждением позвоночника должны быть как можно раньше доставлены на этап специализированной хирургической помощи.

5.Компьютерная томография позволяет провести исчерпывающую диагностику при повреждении позвоночника и спинного мозга.

6.При повреждении среднего столба (колонны) или при повреждении двух-трех столбов повреждение позвоночника считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации.

195

Глава 14.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

В современных военных конфликтах частота ранений органа зрения достигает 2-8%.

14.1. Классификация боевых повреждений органа зрения

Повреждения органа зрения различными видами современного оружия вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и других факторов. Они составляют боевую

травму органа зрения.

По локализации повреждения органа зрения делятся на ранения и

травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.

Согласно определениям военно-полевой хирургии, сочетание повреждения органа зрения с другими повреждениями различных областей и органов головы, требующих участия в лечении врачей-хирургов нескольких специальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-хирургов), трактуются как множественные травмы головы.

Травмы глаз бывают изолированными, когда нанесено одно повреждение, а также множественными, в случае нескольких повреждений (например

– россыпью дроби). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях) возникают

его комбинированные поражения.

В организации медицинской помощи раненым и пораженным с повреждением глаз лежит важный принцип военно-полевой хирургии. При от-

сутствии прямой угрозы жизни, ведущим среди сочетанных и множест- венных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее

потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инва-

лидности. Поэтому виды и тяжесть ведущего повреждения глаз регламенти-

руют необходимость первоочередного оказания ранней специализированной

офтальмологической помощи.

В настоящее время для практической работы наиболее логичной представляется классификация механической травмы глаза, в основе которой лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза по типу подразделяются на открытые и закрытые15.

Открытая травма глаза (ОТГ)

- прободное ранение - единичная полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом.

15 Данная классификация объединяет лучшие стороны международной классификации ISOT и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года.

196

-разрыв (контузионный) - полнослойная рана, вызываемая тупым предметом.

-внутриглазное инородное тело - осколок внутри глаза, нанесший единичную рану фиброзной капсулы глаза.

-сквозное ранение - две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.

-разрушение глаза - обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами или их сочетанным воздействием.

Закрытая травма глаза (ЗТГ)

-непрободное ранение - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом

-непрободное ранение с наличием поверхностного инородного те-

ла - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с вне-

дрением поверхностного инородного тела.

-контузия - повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза

По локализации повреждения классифицируются следующим обра-

зом:

-при ОТГ:

•роговичные

•роговично-склеральные (лимб и склера в проекции цилиарного те-

ла)

•склеральные (за проекцией цилиарного тела) - при ЗТГ:

•в пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза

•передний отдел

•задний отдел (если повреждена задняя капсула хрусталика или цилиарное тело)

В определении степени тяжести травмы учитывается снижение остроты зрения, при этом выделяют следующие уровни (табл.14.1.):

Таблица 14.1. Оценка тяжести травмы органа зрения по снижению остроты зрения

197

Важным критерием тяжести в совокупности со снижением остроты зрения, является утрата афферентной реакции зрачка на свет: афферентный зрачковый дефект (АЗД). Тест выполняется с использованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч попеременно направляется в каждый глаз либо в виде покачиваний, либо в режиме возвратно-поступательного движения. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза.

Уровень сохранности остроты зрения в сочетании с наличием или отсутствием АЗД, а также дополнительными энтоптическими феноменами (аутоофтальмоскопией, световым полосчатым тестом Примроза, электрофосфеном) позволяет в определенной мере оценивать степень тяжести травмы глаза.

Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести представлена в табл. 14.2.

Классификация ранений вспомогательных органов глаза была предложена Б.Л. Поляком в 1957 году. В табл. 14.3. представлена классификация ранений век, которые, в силу своего поверхностного расположения, чаще всего оказываются поврежденными.

Таблица 14.3.

Классификация ранений век глаза

Характер ранения По анатомическому признаку

Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или наличию инородных тел, а также по их размеру.

200

Таблица 14.5. Классификация ожогов глазного яблока по степени

Примечание: оценку глубины ожога следует проводить по возможности раньше, т.е. в период первичного или в крайнем случае вторичного некроза (в первые 2-3 суток).