Балистика / Пат. анатомия боевых поражений_2002

В учебном пособии на современном уровне изложены актуальные вопро- сы патологической анатомии боевых поражений и их осложнений. Пособие на- глядно показывает, что современная боевая патология, даже в условиях локаль- ных войн или вооруженных конфликтов, крайне тяжела, а структура безвоз- вратных и санитарных потерь многолика.

Пособие предназначено для слушателей и курсантов всех факультетов Военно-медицинской академии, слушателей военно-медицинских институтов, а также патологоанатомов и клиницистов различного профиля, включая органи- заторов медицинской службы.

Учебное пособие создано коллективом сотрудников кафедры патологиче- ской анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова: доктором ме- дицинских наук профессором С. А. Повзуном, кандидатом медицинских наук доцентом С. М. Герасимовым, доктором медицинских наук профессором Н. Д. Клочковым, кандидатом медицинских наук В. И. Коваленко, кандидатом меди- цинских наук доцентом М. В. Рогачёвым, кандидатом медицинских наук В. П. Румакиным, доктором медицинских наук профессором В. С. Сидориным, док- тором медицинских наук профессором И. В. Тимофеевым, кандидатом меди- цинских наук В. С. Чирским, кандидатом медицинских наук доцентом В. М. Шипиловым, кандидатом медицинских наук доцентом А. К. Юзвинкевичем.

Р е ц е н з е н т — доктор медицинских наук профессор И. М. Самохвалов.

2

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ И ТЕРМИНОВ

АД — артериальное давление БОВ — боевые отравляющие вещества ГБ — госпитальная база

ГВМУ — Главное военно-медицинское управление КИЛИ — комиссия по изучению летальных исходов МЛФ — медицинская лаборатория (фронта)

МО — Министерство обороны НПС — непосредственная причина смерти

ОДН — острая дыхательная недостаточность ОЛБ — острая лучевая болезнь ОПН — острая почечная недостаточность

ОПечН — острая печеночная недостаточность ОСН — острая сердечная недостаточность ОЦК — объем циркулирующей крови ПАЛ — патологоанатомическая лаборатория ПАО — патологоанатомическое отделение

ПХО — первичная хирургическая обработка СОЭ — скорость оседания эритроцитов ТБ — травматическая болезнь ХЛБ — хроническая лучевая болезнь

ЦВМУ — Центральное военно-медицинское управление ЦНС — центральная нервная система

3

Введение

Нестабильность внутриполитической жизни многих государств, нараста-

ние числа вооруженных конфликтов с масштабным применением различных боеприпасов, сложная криминогенная обстановка, большое количество терро- ристических актов, многочисленные природные катаклизмы, рост числа техно- генных катастроф с выбросом отравляющих веществ, качественное изменение структуры травматизма в сторону увеличения доли множественной, сочетанной

и комбинированной патологии привели к возрастанию актуальности изучения боевых поражений и к необходимости создания нового учебного пособия по патологической анатомии боевых поражений и их осложнений.

Данное учебное пособие является четвертым изданием учебного пособия «Патологическая анатомия боевых травм и их осложнений», впервые созданного по инициативе профессора А. Н. Чистовича коллективом профессоров и препода- вателей кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии в 1958 году. Со времени выпуска третьего его издания в 1981 году под редакцией про- фессора А. К. Агеева значительно изменились представления о характере и меха- низмах возникновения боевых поражений и их осложнений, которые сформиро- вались на основе опыта военных патологоанатомов, полученного при обеспечении боевых действий в Афганистане и Чечне. В частности, разработана современная концепция патогенеза и морфогенеза травматической болезни у раненых. Уточне-

ны задачи патологоанатомической работы в военное время как составной части лечебно-эвакуационного обеспечения войск в соответствии с существующей во- енно-медицинской доктриной, приведена современная организационно-штатная структура патологоанатомических учреждений, дан перечень комплектно-табель- ного, инвентарного и расходного имущества этих учреждений.

Впособии также освещены вопросы статистического анализа летальных исходов на поле боя и этапах медицинской эвакуации, базирующиеся на таких понятиях, как основная (начальная) причина смерти, непосредственная причина смерти, тип терминального состояния. На этой основе рассмотрены принципы клинико-анатомического и танатологического анализа летальных исходов, ле- жащие в основе формулирования патологоанатомического диагноза у раненых.

Впроцессе написания основных разделов учебного пособия использован большой фактический материал, обобщенный в кандидатских и докторских диссертациях авторов (С. А. Повзуна, В. С. Сидорина, И. В. Тимофеева, В. М. Шипилова, А. К. Юзвинкевича, М. В. Рогачёва).

Пособие предназначено для слушателей и курсантов Военно-медицин- ской академии и военно-медицинских институтов, для клиницистов различного профиля, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов и врачей — орга- низаторов медицинской службы.

4

I.ОБЩАЯ ЧАСТЬ

1.1.О р г а н и з а ц и я п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о й

ра б о т ы в в о е н н о е в р е м я

1.1.1.О б щ и е п о л о ж е н и я

Патологоанатомическая работа в военное время является важной состав- ной частью лечебно-эвакуационных мероприятий /91, 92/. Она направлена на со- вершенствование лечебно-диагностического процесса. Проведение патологоана-

томической работы осуществляется силами штатных патологоанатомических учреждений. В отдельных случаях к проведению вскрытий привлекают врачей, имеющих специализацию по патологической анатомии или судебной медицине.

Основными задачами патологоанатомической работы в военное время яв- ляются: анализ основных причин смерти, непосредственных причин и механизмов смерти раненых и больных на этапах медицинской эвакуации и поле боя; выявле- ние дефектов в оказании медицинской помощи и их причин; анализ эффективности индивидуальных и коллективных средств защиты; анализ характера поражающего действия оружия, применяемого противником; изучение особенностей течения бо- лезней в военное время в условиях конкретного театра военных действий; разра- ботка предложений по повышению качества лечебно-эвакуационных мероприятий; повышение уровня профессиональной подготовки врачебного состава.

Основные мероприятия, выполняемые патологоанатомической службой для решения указанных задач, следующие: проведение вскрытий раненых и больных, умерших на этапах медицинской эвакуации с клинико-анатомическим анализом летальных исходов; проведение вскрытий павших на поле боя; оформление протоколов патологоанатомических вскрытий; выполнение гисто- логических исследований биопсийного, операционного и секционного материа- лов; обобщение данных по выявленным дефектам в оказании медицинской по- мощи; участие в организации и проведении клинико-анатомических конферен- ций, в заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ); участие в научно-практических конференциях, проводимых медицинской службой; со- ставление и передача по команде отчетов и донесений о проделанной работе.

Руководство деятельностью военных патологоанатомических учреждений по специальным вопросам осуществляет Главный патологоанатом МО РФ — на- чальник Центральной патологоанатомической лаборатории (ЦПАЛ). Патолого- анатомическое вскрытие в военное время проводится в полном объеме, с эвисце- рацией по Шору. По его результатам оформляется протокол вскрытия.

В крупномасштабной войне штатные патологоанатомические учрежде- ния дислоцируются в зоне боевых действий и перемещаются вместе с войска- ми. Патологоанатомы, в силу своих ограниченных возможностей, проводят вы- борочные вскрытия, отвечая на конкретные вопросы, поставленные руково-

5

дством медицинской службы. Медицинские свидетельства о смерти после вскрытий патологоанатомы не выписывают, извещения о смерти отправляют представители командования. Трупы подвергают захоронению в братских мо- гилах, которые обозначают памятными знаками с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, даты рождения умершего, номера воинской части.

В локальной войне (вооруженном конфликте) специальные команды дос-

тавляют трупы в военные патологоанатомические учреждения, где патологоанатомы производят вскрытия всех трупов. После вскрытия патологоанатом выписывает меди- цинское свидетельство о смерти, выдаваемое представителям воинской части, военно- го комиссариата или родственникам. Трупы доставляют для захоронения по месту призыва или, по желанию родственников, в иное место. В локальной войне (воору- женном конфликте) медицинские свидетельства о смерти без проведения полного вскрытия (на основании наружного исследования трупов) выписываются только при смерти военнослужащего на поле боя в случаях: несовместимого с жизнью массивно- го разрушения тела (его частей), обширного термического воздействия, множествен- ных (более трех) пулевых (осколочных) ранений головы и туловища, массового по- ступления тел погибших. Врачам других специальностей выписывать медицинские свидетельства о смерти на основании наружного осмотра трупов запрещено.

Все случаи смерти в военно-лечебных учреждениях подлежат обязатель- ному изучению на заседаниях КИЛИ. На этих же заседаниях разбираются слу- чаи смерти на догоспитальном этапе, в которых, по мнению патологоанатома, допущены грубые дефекты в оказании медицинской помощи. На клинико- анатомических конференциях в военно-лечебных учреждениях рассматривают- ся демонстративные летальные исходы с типичными дефектами в оказании ме- дицинской помощи. Патологоанатомов могут (в соответствии с законами РФ) привлекать к проведению судебно-медицинских экспертиз.

1.1.2. А н а л и з д е ф е к т о в в о к а з а н и и м е д и ц и н с к о й п о м о щ и

Важная сторона деятельности военного патологоанатома — выявление дефектов в оказании медицинской помощи раненым, пораженным и больным. Обобщенные данные, полученные при анализе дефектов, позволяют руково-

дству медицинской службы в ходе боевой операции провести организационные мероприятия по улучшению лечебно-эвакуационного обеспечения.

Под дефектами в оказании медицинской помощи следует понимать факты бездействия или ошибочного действия медицинских работников с нару- шением требований руководящих документов, регламентирующих медицин- скую деятельность, выразившиеся в неоказании или неправильном оказании медицинской помощи, в неправильной диагностике или неправильном прове- дении лечебных, эвакуационных и других медицинских мероприятий при от- сутствии прямого умысла причинения вреда раненому (больному).

6

Дефекты имеют объективные и субъективные причины, они подлежат

обязательному обсуждению на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов. В каждом случае выявленного дефекта патологоанатом определяет

сущность дефекта, его причину, влияние на исход ранения (заболевания), а

также устанавливает личность специалистов, допустивших дефект. Характер дефектов в оказании медицинской помощи определяется ее содержанием на различных этапах оказания медицинской помощи. По этапам оказания меди- цинской помощи все дефекты делятся на догоспитальные и госпитальные.

Под догоспитальным периодом (этапом) понимают период нахождения раненого (пострадавшего, больного) в зоне ответственности войскового звена ме- дицинской службы: на поле боя, в расположении воинских частей, а также в их медицинских подразделениях — медицинских пунктах. Основные виды медицин- ской помощи в догоспитальном периоде — первая помощь, доврачебная помощь и первая врачебная помощь. Этими видами медицинской помощи опре- деляется содержание лечебно-эвакуационных мероприятий, включающих вынос раненых (пораженных) с поля боя, устранение угрожающих жизни ближайших последствий ранений (поражений, заболеваний), предупреждение развития ос- ложнений, подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации по назначению.

Под госпитальным периодом (этапом) в военное время понимают пери- од нахождения раненого в медицинских воинских частях — отдельных меди- цинских ротах (омедр), отдельных медицинских батальонах (омедб), отдельных медицинских отрядах (омо), медицинских отрядах специального назначения (МОСН), в гарнизонных (армейских) военных госпиталях (ВГ), в госпиталях госпитальных баз фронта (ВГ ГБФ), в госпиталях тыла страны. В медицинских воинских частях оказывают квалифицированную, и, начиная с ВГ ГБФ, спе-

циализированную медицинскую помощь. В госпитальном периоде осущест-

вляется система медицинских мероприятий, направленных на излечение ране- ных (пораженных, больных), восстановление структуры и функции поражен- ных органов и систем организма, а также медицинскую реабилитацию с целью восстановления их бое- и трудоспособности. Перечень дефектов в оказании ме- дицинской помощи и причин, их обусловливающих, в войсках и медицинских воинских частях в военное время приведен в приложении 1.

1.1.3. Ш т а т н ы е п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е у ч р е ж д е н и я

Штатными учреждениями патологоанатомической службы фронта явля- ются следующие:

1. ПАО МЛФ — патологоанатомическое отделение в составе патолого- анатомического отдела медицинской лаборатории (фронта) — специальной ме- дицинской воинской части во фронте, выполняющей судебно-медицинские и патологоанатомические исследования.

7

личного состава, выделение вспомогательного персонала из команды выздо- равливающих, проведение заседаний КИЛИ, клинико-анатомических конфе- ренций с разбором предлагаемых начальником ПАО МЛФ случаев смерти.

ПАО МЛФ оснащены комплектами «ПА» — патологоанатомическим (при- ложение 2) и «ПВ» — патологоанатомическим выездным (приложение 3). Каждому из подвижных ПАО МЛФ придана «СУМПАЛ-01» — передвижная судебно-меди- цинская и патологоанатомическая лаборатория /107/, предназначенная для прове- дения судебно-медицинских и патологоанатомических исследований (рис. 2).

Рис. 2. Передвижная судебно-медицинская и патологоанатоми-

ческая лаборатория «СУМПАЛ-01» в походном состоя- нии: автомобиль

«Газ-66-05»

с фургоном К-66 и

автомобильный прицеп ИАПЗ-738

В «СУМПАЛ-01» входят: лаборатория в кузове фургона К-66 на шасси автомобиля ГАЗ-66-05; секционное отделение в палатке, развёртываемой путём соединения с кузовом-фургоном; хозяйственно-энергетическое отделение в ме- таллическом кузове-фургоне на шасси автоприцепа ИАПЗ-738. Оборудование «СУМПАЛ-01»: микроскоп бинокулярный МБС-2; два микроскопа МБИ-3; микротом замораживающий; два секционных набора НС-2 (приложение 4); магнитофон; установка репродукционная; прибор для ночных работ; фотоаппа- ратура; осветители; набор реактивов и фотоматериалов; секционные и лабора- торные столы; ёмкости с водой; переговорное устройство; дегазационный ком- плект; комплекты ПЧО; отопительно-вентиляционные установки. Время раз- вёртывания (свёртывания) лаборатории силами четырёх человек — до 40 мин.

Тактические возможности «СУМПАЛ-01» в течение 1 месяца работы

1.В качестве патологоанатомического отделения — не менее 300 вскры- тий трупов с гистологическим исследованием органов.

2.В качестве судебно-медицинского отделения — не менее 30 вскрытий трупов, 300 обследований живых лиц, 5 обследований мест происшествия, 5 трассологических и баллистических исследований вещественных доказа- тельств, 25 обработок фотоплёнок, 200 чёрно-белых фотографий.

9

Прочие возможности лаборатории: хранение гистологического архива; хранение и транспортировка биологических объектов для дальнейших исследо- ваний, в том числе частей внутренних органов для 4 полных судебно-химичес- ких анализов; размещение пяти человек для отдыха и сна в лежачем положе- нии; обеспечение длительного передвижения в сложных дорожных условиях четырёх человек в сидячем положении.

Вгоспитальной базе фронта имеется патологоанатомическая лаборатория

—подразделение в составе управления госпитальной базы (ПАЛ УГБ). Орга- низационно-штатная структура ПАЛ УГБ следующая: начальник (патологоана- том) — 1; врач-специалист (патологоанатом) — 2; лаборант (лаборант- гистолог) — 3. Из батальона обеспечения придаются военнослужащие для ра- боты санитарами и медицинскими регистраторами. ПАЛ УГБ оснащена ком- плектами «ПА» и «ПВ», люминесцентным микроскопом, замораживающим микротомом, двумя санными микротомами, другим имуществом (приложение 5). ПАЛ УГБ обычно размещают рядом с госпиталями хирургического профиля и развертывают три функциональных подразделения: прозекторскую, гистоло- гическую лабораторию (в палатках УСТ или УЗ, оборудованных печкой для обогрева в зимнее время) и морг (в палатке УСТ, не оборудованной печкой).

Впрозекторской на трех секционных столах (рис. 3) патологоанатомы с помощью санитаров и медицинских регистраторов производят патологоанато- мические исследования и оформление протоколов вскрытия.

Рис. 3. Патологоана- томы в прозектор- ской, развернутой в

палатке УЗ

Солдат-санитаров предварительно обучают методикам извлечения органо- комплекса, зашивания трупа и проведения его туалета. Медицинские регистра-

торы в процессе проведения патологоанатомами вскрытий непосредственно у секционного стола под диктовку записывают текст протокола вскрытия.

10