Балистика / Пат. анатомия боевых поражений_2002

Затяжной септический эндокардит (бактериальный полипозно-язвен-

ный эндокардит) — характеризуется инфекционным поражением клапанного аппарата сердца с формированием своеобразных вторичных ворот сепсиса /56/.

Хронический сепсис (хрониосепсис) — характеризуется вялым длитель-

ным течением, повторными рецидивами септикопиемии с метастатическими оча- гами гнойной инфекции. Сопровождается тяжелыми проявлениями инфекционно- воспалительного эндотоксикоза с исходом в раневое истощение и кахексию.

Воротами раневого сепсиса чаще всего становятся нагноившиеся костно- мышечные и костно-суставные раны. В них отмечают распространенные явле- ния перифокального васкулита, тромбоваскулита (обычно тромбофлебита), что

сопровождается также усилением вторичных некротических изменений в ранах с распадом грануляционной ткани /12, 104/.

Характер метастатических поражений при сепсисе находится в некоторой зависимости от вида возбудителя. Так, при стафилококковом сепсисе с наи- большей частотой метастазами поражаются мягкие ткани (жировая клетчатка, скелетные мышцы) и особенно легкие /1, 4, 53/. Это совершенно не характерно для псевдомонадного (синегнойного) сепсиса, отличающегося также мень-

шими размерами метастатических очагов с образованием вокруг них геморра- гического венчика /11/.

У умерших от сепсиса отмечают выраженные дистрофические и некро- биотические изменения внутренних органов, признаки раневого истощения, что соответствует морфологической картине инфекционно-воспалительного эндо- токсикоза /84, 85/. Характерной для сепсиса считается гиперплазия селезенки (септическая селезенка), которая при остром сепсисе отличается также чрез- мерной дряблостью, что связывают с лейкоцитозом красной пульпы и проли- ферацией макрофагов. При отсутствии гнойных метастазов важное диагности- ческое значение отводят геморрагическому синдрому и гемолитической желту- хе, особенно при бактериологическом подтверждении бактериемии теми же микробами, которые высеваются из очага нагноения. Решающее значение отво- дится гистологическому исследованию, а также гистобактериоскопии первич- ных и вторичных септических очагов с обнаружением в тканях возбудителей.

1.3.2. А н а э р о б н а я р а н е в а я и н ф е к ц и я

Анаэробная раневая инфекция может протекать в трех различных клини- ко-анатомических формах:

1)анаэробная (газовая, отечная) гангрена;

2)ихорозная (гнилостная) инфекция;

3)столбняк.

Они неравнозначны в смысле нозологической определенности и отлича- ются по виду возбудителей, патогенезу и своему значению в боевой патологии.

41

1.3.2.1. А н а э р о б н а я г а н г р е н а

Анаэробная гангрена — анаэробная раневая инфекция, характеризую- щаяся распространенным отеком и омертвением тканей (гангреной) поражен- ной области тела, а также тяжелыми общими проявлениями с прогрессирую- щим инфекционно-воспалительным эндотоксикозом, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. В зависимости от преимущественного распро- странения инфекционного процесса в тканях различают анаэробный миозит,

анаэробные целлюлит и фасциит.

Возбудителями анаэробной гангрены обычно выступают клостридиаль- ные (спорообразующие) анаэробы Cl. perfringens, а также родственные виды клостридий — Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum и, как установлено в последние годы, также неклостридиальные (неспорообразующие) анаэробные кокки Peptococcus и Peptostreptococcus. В литературе обсуждают значение в

развитии анаэробной гангрены других родов неклостридиальных анаэробных микробов (бактероидов, фузобактерий и др.). В отличие от типичных возбуди- телей анаэробной гангрены (клостридий, пептококков, пептострептококков) их обнаруживают в полимикробных ассоциациях из ихорозно-гнойных (путрид- ных) глубоких абсцессов и карманов парафасциальных гнойных затеков /68, 71/, а также из очагов деструктивной пневмонии и гангрены легких /90/. Все они, наряду с клостридиями, пептококками и другими анаэробами, являются нормальными обитателями почвы, кожи, кишечника.

Соответственно различают клостридиальную и неклостридиальную

анаэробную гангрену.

Клостридиальная анаэробная гангрена (газовая гангрена, газовая флегмона, злокачественный отек) во всех прошлых войнах была одним из са- мых грозных осложнений огнестрельных ранений. В Великую Отечественную

войну частота возникновения анаэробной гангрены у раненых не превышала 0,5 — 1,0 %. Вместе с тем ее доля в структуре непосредственных причин смерти от осложнений ран представлялась значительно более весомой и дос- тигала на различных этапах медицинской эвакуации 20,7 — 37,6 % /34, 104/.

Однако в 50 — 60-е годы на фоне общего снижения инфекционной забо- леваемости частота осложнений ран анаэробной гангреной повсеместно упала,

и у военнослужащих США во Вьетнаме случаи возникновения анаэробной гангрены не описаны /134/. В советских войсках в Афганистане анаэробная гангрена встречалась намного реже, чем в годы войны 1941-1945 гг., но все же

сохраняла значительную актуальность и служила непосредственной причиной смерти у 6 % умерших от раневых инфекций. Возможно, это отражало гло- бальную мировую тенденцию к новому повышению частоты анаэробных ин-

фекций в 70 — 80-е годы /5, 68, 132, 135/.

42

Неклостридиальная анаэробная гангрена в годы Великой Отечественной войны не описана. До настоящего времени известны лишь единичные описания стрептококковой анаэробной гангрены у раненых, например, в Афганистане /101/.

Важную роль в патогенезе анаэробной гангрены играют микробные токси- ны с их некрогенным и вазопаралитическим действием, чем объясняют харак-

терное сочетание некротических и отечных изменений в тканях с их сдавлением в соединительнотканных футлярах и аноксией /3, 44, 103/. Решающим моментом патогенеза является сенсибилизация организма анаэробными микробами, разре- шение которой сопровождается дегрануляцией тканевых базофилов с интенсив- ным выбросом в ткани медиаторов воспаления. Этим объясняют гиперергиче- ский тип тканевой реакции, характерный для анаэробной гангрены /99/. Разви- тию гиперергической реакции могут способствовать общие нарушения ауторе- гуляторных механизмов иммунной системы, возникающие при формировании посттравматической иммуносупрессии и относительной недостаточности им- мунной системы у раненых.

Среди местных предпосылок, способствующих развитию анаэробной ган- грены, следует выделить ишемизацию области раны при повреждении крупных сосудов и наличие в ней большого количества некротически измененных тка- ней, а также инородных тел, что создает условия для селективного развития анаэробной микрофлоры. Этим можно объяснить более частое развитие ана-

эробной гангрены при огнестрельных ранениях конечностей с переломами трубчатых костей и повреждением магистральных сосудов.

Патоморфология анаэробной гангрены

Характер местного патологического процесса при анаэробной гангрене определяется как своеобразное острое серозно-альтеративное воспаление, ко-

торое сопровождается тяжелыми местными нарушениями кровообращения и бурно нарастающим отеком тканей. Процесс быстро выходит за пределы раны, распространяясь на соседние области тела. Кожа принимает мраморный вид с переходом в багрово-синюшную окраску. Отмечают образование обширных эпидермальных пузырей, заполненных серозно-геморрагическим экссудатом, и мацерацию. На разрезе ткани тусклые, набухшие, с обильным истечением се- розной или серозно-геморрагической жидкости. Подвергающиеся некрозу мышцы приобретают характерный вид «вареного мяса».

При инфекции газообразующими микробами Cl. perfringens в тканях по- являются пузырьки газа, которые обнаруживают пальпаторно по ощущению крепитации. Это послужило поводом к широко употреблявшемуся в прошлом названию «газовая гангрена» /23, 124/. При микроскопическом исследовании пораженных тканей обнаруживают микробов-возбудителей (грамположитель- ных крупных спорообразующих палочек — клостридий или кокков — пепто- кокков, пептострептококков, образующих характерные короткие цепочки). Их

43

выявляют на значительном удалении от раны вокруг сосудов, в пери- и эндоми- зии мышц, в фасциальных образованиях и подкожной жировой клетчатке, куда они могут проникать вместе с токами тканевой жидкости. Лейкоцитарная реак- ция обычно мало выражена (рис. 28).

Рис. 28. Клостридиальная анаэробная раневая инфекция, вызванная

Clostridium perfringens (окраска по Граму — а, б, в, д, азуром II-эозином — г): а

— анаэробный миозит с некрозом мышечных волокон на удалении от края раны. В отечном эндомизии — крупные грамположительные палочки (клостридии) (× 300); б — газовый пузырь среди скопления клостридий в некротизированной мышечной ткани (× 75); в — анаэробный целлюлит с наличием клостридий в глубине некротизированной жировой клетчатки (× 500); г — некроз и демарка- ционная лейкоцитарная инфильтрация в крае раны (× 250); д — полиморфная грамположительная и грамотрицательная (бледно окрашенная) микробная флора среди некротического детрита в мазке-отпечатке с поверхности раны (× 1000)

44

Неклостридиальная пептострептококковая (стрептококковая) ана-

эробная гангрена по клинико-морфологическим проявлениям весьма близка к классической клостридиальной анаэробной гангрене. Чаще она принимает форму преимущественно серозно-гнойной некротической (гангренозной) флег- моны жировой клетчатки (анаэробный целлюлит) или распространяется пре- имущественно по фасциям (анаэробный фасциит). В подлежащих к очагам нек- роза тканях можно обнаружить перифокальный тромбоваскулит (рис. 29). По- следний развивается вне непосредственной связи со скоплениями микробов- возбудителей и может служить видом гиперергической реакции, разные прояв- ления которой характерны и для обычной гнойной стрептококковой инфекции.

Рис. 29. Стрептококковая анаэробная инфекция в огнестрельной ране бедра, 7-е сутки после ранения (окраска азуром II и эозином, × 150): а — некроз мягких тканей в месте инвазии возбудителей на удалении 20 см от раневого ка- нала, серозно-лейкоцитарный инфильтрат; б — некротический тромбоваскулит

в подлежащей жировой клетчатке

1.3.2.2. И х о р о з н а я (г н и л о с т н а я) и н ф е к ц и я

о г н е с т р е л ь н ы х р а н

Ихорозная (гнилостная) раневая инфекция характеризуется гнилостным разложением тканей, что проявляется нарастанием некротических изменений в области раны и своеобразным ихорозным экссудатом, который в отличие от гноя имеет сукровичный вид и неприятный гнилостный запах. Ихорозная ин-

фекция обычно отмечается в исходе неблагоприятного течения затянувшегося нагноения ран. В качестве возбудителей ихорозной раневой инфекции высту-

пают разнообразные полимикробные ассоциации с участием большого числа

45

представителей аэробных и анаэробных микробов — разнообразных грамполо- жительных и грамотрицательных палочек и кокков — естественных обитателей почвы и пищеварительного тракта человека и животных. Ведущая роль в этих ассоциациях отводится анаэробным микробам, которые обладают мощными ферментными системами сбраживания белков. Это дает основание рассматри- вать ихорозные процессы как вариант течения анаэробной раневой инфекции.

Определяющее значение в развитии ихорозных инфекционных процессов отводят не столько самим возбудителям-микробам, сколько состоянию орга- низма раненого с формированием неблагоприятного сочетания местных и об- щих условий, предрасполагающих к развитию гнилостной микрофлоры в ранах.

Кместным условиям, способствующим развитию ихорозной инфекции, относят: обилие в ране не убранных при первичной хирургической обработке размозженных некротизированных тканей; местные нарушения микроциркуля- ции, в том числе при тромбозе и тромбоваскулите или перевязке магистраль- ных сосудов с образованием обширных очагов вторичного некроза.

Кобщим условиям относят тяжелый инфекционно-воспалительный эн- дотоксикоз с длительным течением раневой лихорадки (гнойно-резорбтивной)

ираневым истощением, а также анемию и развитие иммунодефицитных со- стояний комбинированного T- и B-клеточного типа. Последние сопровождают-

ся нарастанием склеротических и некротических изменений грануляционной ткани в ранах, которые утрачивают способность к полноценной репаративной регенерации (рис. 30).

Рис. 30. Изменения грануляционной ткани у раненого при развитии ране- вого истощения (окраска азуром II и эозином, × 150): а — диффузный склероз

грануляционной ткани и усиление некротических изменений ее поверхностных слоев; б — очаговые диапедезные кровоизлияния и распространение некроза в

глубокие слои грануляционной ткани

46

Эти явления обычно характеризуют тяжелое течение травматической бо- лезни в периоде поздних осложнений травмы (см. раздел 1.4). Поэтому разви-

тие ихорозных раневых осложнений у раненых отмечается преимущественно в относительно поздние сроки раневого процесса, на фоне затянувшихся гнойных инфекций. При возникновении гнилостной инфекции воспаление приобретает черты ихорозного, ихорозно-гнойного и обычно сопровождается нарастанием тяжести общих проявлений инфекционного эндотоксикоза у раненых. При этом

макроскопически отмечают нарастание некротических изменений и появление признаков гниения тканей в ране. Грануляции подвергаются распаду, отделяе- мое из ран приобретает сукровичный (ichorosus) вид и своеобразный гнилост- ный запах. Относительно редко развиваются глубокие гнилостные процессы в

виде так называемых путридных абсцессов или распространяющихся вширь некротических целлюлитов и фасциитов /68/.

При гистологическом исследовании очагов ихорозной инфекции обнару- живают явления отека, диапедезные кровоизлияния и распространенный некроз тканей в краях раны (рис 31, а). В них обнаруживают обилие разнообразных микробов — палочек и кокков, стрептобацилл, фузобактерий, овоидов, которые

при бактериоскопическом исследовании экссудата характеризуются картиной так называемого анаэробного мазка (рис 31, б).

Рис. 31. Очаг ихорозной инфекции раны: а — массивный некроз и отек тканей в ране при развитии ихорозной инфекции (окраска гематоксилином и эозином, × 75); б — обильная полиморфная палочковая и кокковая микробная флора с наличием овоидов, фузобактерий, стрептобацилл, а также клостридио- формных грамположительных палочек в мазке-отпечатке из той же раны — «анаэробный мазок» (окраска по Граму, × 1000)

47

1.3.2.3. С т о л б н я к

Столбняк представляет собой особый вид раневой инфекции, возбудите- лем которой является анаэробная спорообразующая палочка из рода клостри- дий — Cl. tetani. Его особый характер заключается в ярко выраженном преоб- ладании общих (нейротропных) токсических эффектов в картине заболевания над местными проявлениями инфекции в ране. Последние могут оставаться во- обще незаметными, что резко отличает столбнячную инфекцию от всех осталь- ных раневых инфекций.

Клинически заболевание проявляется тоническими судорогами, начи- нающимися обычно в области жевательных мышц (тризм). Они нарастают, приобретая генерализованный характер с исходом в состояние опистотонуса, и сопровождаются резким повышением температуры тела, достигающей 42 °C и выше. В связи с длительными судорогами дыхательной мускулатуры наступает асфиксия, которая обычно становится непосредственной причиной смерти. В мышцах в результате судорог нередко возникают кровоизлияния, некрозы, раз- рывы. Возможны вывихи суставов и переломы костей, деформации позвоноч- ника — так называемые тетанус-кифозы /44/.

Уумерших считается характерным резко выраженное и рано наступаю- щее трупное окоченение. В головном мозге и внутренних органах отмечают яв- ления острого полнокровия, мелкие диапедезные кровоизлияния, которые воз- никают преимущественно в терминальном периоде.

Развитие столбнячной инфекции у раненых было всегда чрезвычайно редким явлением и в Великую Отечественную войну отмечалось всего в 0,04 % случаев. Несмотря на очень высокую летальность, достигавшую 90 %, столбняк обусловливал не более 1 — 3 % смертельных исходов, главным образом в ле- чебных учреждениях армейского и фронтового тыловых районов /21/.

Увоеннослужащих 40-й армии в Афганистане, а также при ведении бое- вых действий в Чечне столбняк как непосредственная причина смерти не реги- стрировали вовсе. Это может быть связано с применением современных средств профилактики или, что также не исключается, с местными особенно- стями состава микрофлоры почвы.

48

1.4. Т р а в м а т и ч е с к а я б о л е з н ь

Под травматической болезнью (ТБ) понимают совокупность общих взаимосвязанных морфологических изменений и клинических проявлений, за- кономерно развивающихся в организме пострадавшего вследствие механиче- ской травмы как комплекса местных повреждений.

Травматическая болезнь, рана или закрытое повреждение, а также ране- вой процесс являются неотъемлемыми элементами механической травмы.

С позиций гемодинамической концепции ТБ /60, 61/ в основе ее патогенеза,

морфогенеза и семиотики лежит системный и органный вазоспастический ответ на травму, запускаемый нейроэндокринными механизмами, действие которых при тяжелых ранениях потенцируется кровопотерей, раневыми биологически актив- ными веществами, инфекционно-воспалительным эндотоксикозом, а также неко- торыми неадекватно проведенными лечебными мероприятиями. Следует учиты- вать, что, если вначале развитие ТБ в малой степени зависит от специфики самой травмы, то в последующем характер раневого процесса может оказывать преобла- дающее влияние на организм, определяя в ряде случаев исход травмы.

Такова диалектика травматической болезни, которая заставляет рассмат- ривать ее как нозологическую единицу, не обладающую чертами самостоятель- ного основного заболевания. В то же время ТБ не может рассматриваться в ка- честве осложнения ранения, поскольку таковыми являются патологические процессы, которые выходят за рамки типового течения основной травмы.

В течении ТБ условно выделяют ряд периодов, отличающихся по их кли- нико-анатомической семиотике и в танатологическом плане (рис. 32):

I период — первичных реакций на травму и ранних осложнений; II период — травматического шока;

III период — последствий первичных реакций и (или) шока; IV период — поздних осложнений травмы;

V период — реконвалесценции и отдаленных последствий травмы.

1.4.1. П е р и о д п е р в и ч н ы х р е а к ц и й н а т р а в м у

и р а н н и х о с л о ж н е н и й

Первый период при легких ранениях может быть единственным в клини- ко-анатомических проявлениях травматической болезни. Характерные для него патологические изменения наблюдают у павших на поле боя от ранений, не со- вместимых с жизнью, или при пункционных биопсиях внутренних органов у живых раненых. В их основе лежит спазм сосудов терминального внутриорган- ного русла в головном мозге, коже, легких, печени, почках, кишках, других ор- ганах, возникающий под влиянием симпатикотонии и гиперкатехоламинемии. Этот спазм, обеспечивая централизацию кровообращения, является главным звеном патогенеза ТБ. Важный морфологический признак симпатикотонии и гиперкатехоламинемии — шунтирование крови в легких, печени, почках.

49

При морфологических исследованиях о наличии спазма судят по величине в артериолах индекса Керногана, под которым понимают отношение внутреннего диаметра сосуда к толщине его стенки. О выраженности кровенаполнения судят в микропрепарате по количеству в поле зрения кровеносных капилляров, содержа- щих эритроциты, а при морфометрическом исследовании — по удельному объему, занимаемому эритроцитами. Для оценки степени кровенаполнения органов воз- можно также прямое определение в навеске ткани количества содержащихся в со- судах эритроцитов. Вследствие вазоспастических процессов возможно раннее раз- витие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и острая почеч- ная недостаточность даже при отсутствии признаков травматического шока.

Для первого периода ТБ характерны быстро развивающиеся реактивные изменения в центральных органах эндокринной (рис. 33, 34) и иммунной (рис. 35) систем, проявляющиеся в рамках общего адаптационного синдрома (рис. 36).

Рис. 33. Микропрепарат гипо- физа: полнокровие сосудов передней доли гипофиза, ис- чезновение секрета из ацину- сов, дискомплексация адено- цитов (окраска гематоксили- ном и эозином, × 200), рисунок С. М. Герасимова

Рис. 34. Микропрепарат над- почечника: дегрануляция сек-

реторных клеток мозгового вещества надпочечника (окра- ска азуром и эозином, × 400), рисунок С. М. Герасимова

Рис. 35. Микропрепарат ви- лочковой железы: уменьше- ние объема и разрежение кор- кового вещества за счет пере- мещения лимфоцитов в моз- говое вещество, некроз тими-

ческих телец и окружающей паренхимы (окраска гематок- силином и эозином, × 200), рисунок М. В. Рогачева

50