Балистика / Пат. анатомия боевых поражений_2002

Ранения брыжейки. Ранения брыжейки сопровождаются кровотечением в полость брюшины. Нарушение питания участка кишки вследствие разруше- ния сосудов брыжейки или их тромбоза осложняется гангреной кишки.

Ранения желчного пузыря. При ранении желчного пузыря, содержащего камни, возникают множественные вторичные снаряды, что расширяет зону по- вреждения вокруг раневого канала.

Ранения печени. Ранения печени могут быть слепыми, сквозными, каса- тельными. Входные раны имеют звездчатый вид за счет множественных ради- альных трещин паренхимы (рис. 64).

Рис. 64. Макропрепарат печени при осколочном ранении: раз-

рушение паренхимы печени вокруг входного раневого от- верстия с радиальными трещи-

нами по периферии

Возможны внутрипеченочные гематомы, образованию которых способст-

вует закрытие раневого канала фрагментами разрушенной печени и свертками крови, первичная и вторичная девиация раневого канала. Краевые ранения ле- вой доли нередко приводят к отрыву части органа. Повреждение крупных желчных протоков сопровождается поступлением желчи в полость брюшины, в связи с чем развивается так называемый желчный перитонит.

Ранения селезенки. Прохождение ранящего снаряда через селезенку вы- зывает, как правило, разрушения ее с образованием рваных фрагментов. Каса-

тельные ранения и сквозные ранения с низкой кинетической энергией ранящего снаряда не приводят к разрушению селезенки, однако также осложняются мас- сивными гематомами и кровотечениями, что требует выполнения спленэктомии.

Ранения почек. При ранениях почек наблюдается геморрагическая ин- фильтрация паранефральной клетчатки или образование забрюшинных гема- том, из-за чего кровь может не попадать в мочевые пути. Так, примерно у трети

раненых с обширными разрушениями органа или почечной артерии гематурия

101

отсутствует. В случаях ранений мочеточников возможны дефекты их стенки или полный перерыв. При ранениях живота с повреждением мочевого пузыря вероятны затеки мочи в окружающую клетчатку или полость брюшины /48/.

Ранения поджелудочной железы сопровождаются распространением панкреатических ферментов, в частности фосфолипазы А, по забрюшинной клетчатке, а при проникающих ранениях живота — попаданием их в полость брюшины. Контакт ферментов с жировой тканью приводит к возникновению множественных очагов, напоминающих пятна стеарина (жировые некрозы). Обнаружение последних имеет диагностическое значение, т. к. в данной ситуа- ции указывает на повреждение поджелудочной железы.

2.3.3. О с л о ж н е н и я о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й ж и в о т а

Наиболее частые осложнения огнестрельных ранений живота — шок, кро- вопотеря и перитонит. В первые часы после проникающих ранений воспаление брюшины является местным — вокруг повреждений в одном или нескольких то- пографо-анатомических отделах брюшинной полости (местный перитонит). При благоприятном исходе ранений местное фибринозное воспаление приводит к от- граничению зон повреждений от остальных отделов полости брюшины фибрино- выми склейками — это местный отграниченный перитонит. При выздоровлении воспаление затихает, фибриновые склейки превращаются в фиброзные спайки, последние в дальнейшем могут быть причиной спаечной болезни. Распространен- ное инфицирование смежных и отдаленных топографо-анатомических отделов полости брюшины, что закономерно возникает при повреждениях кишечника, ве- дет к разлитому перитониту. Из-за развития фибриновых склеек и фиброзных спа-

ек возможно отграничение скоплений гноя с образованием внутрибрюшинных абсцессов — поддиафрагмальных, подпеченочных, межкишечных и т. д.

При ранениях живота возможны гнойно-гнилостные осложнения, ана- эробная инфекция. Задержка первичной хирургической обработки ран до сро- ков свыше 6 — 12 часов после ранения значительно повышает вероятность воз- никновения этих осложнений /123/.

После лапаротомий, предпринятых по поводу ранений живота, могут воз- никнуть следующие осложнения: кровотечение в брюшинную полость вследст- вие нарушений гемостаза или аррозии сосуда в зоне гнойного воспаления; не-

состоятельность швов полого органа в результате гнойного воспаления или циркуляторных расстройств в стенке; прогрессирование перитонита; механиче- ская кишечная непроходимость вследствие фибриновых склеек кишечника, за- ворота или узлообразования, сдавления кишки воспалительным инфильтратом или абсцессом; эвентрация кишечника, которая возникает при нагноении по- слеоперационной раны брюшной стенки и прорезывании швов.

Летальность после релапаротомий при огнестрельных ранениях живота достигает 70% /37/.

102

2.4. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я к о н е ч н о с т е й

Классификация повреждений конечностей в военное время:

I. Закрытые повреждения:

1)ушиб (с переломом и без перелома кости);

2)сдавление (с переломом и без перелома кости);

3)вывих;

4)повреждение связок.

II. Открытые повреждения:

1)ранения мягких тканей;

2)перелом кости;

3)отрыв конечности.

Повреждения мягких тканей проявляются ушибами с надрывами, разры- вами и отрывами мышц, сухожилий и фасций при сохранении целости кожи, а также последствиями длительного сдавления мягких тканей.

Ушибы. Сопровождаются кровоизлияниями, травматическим отеком, нек- ротическими изменениями за счет размозжения тканей и расстройств кровообра- щения. При незначительной выраженности этих изменений через 2 — 3 дня после травмы начинаются процессы регенерации, заканчивающиеся рубцеванием.

Длительное сдавливание конечности. Гибель пострадавших наблюдается только после обширного размозжения или длительного сдавливания больших массивов мышц при завалах землей, обвалах домов, укрытий и т. д. При вскрытии

погибшего после длительного сдавливания конечности в области повреждения отмечают кровоизлияния, отек жировой клетчатки и мышц, иногда значительные гематомы. В набухших мышцах выявляют очаги некроза в виде участков серого или серо-желтого цвета. Нередко отмечают размозжение мышц, надрывы и отры- вы их от мест прикрепления. При гистологическом исследовании в миоцитах от- сутствуют ядра и поперечная исчерченность, имеется глыбчатый распад. Про- слойки соединительной ткани инфильтрированы эритроцитами, лейкоцитами, пропитаны отечной жидкостью. В мелких венах можно выявить стазы и тромбы.

2.4.1.2. П о в р е ж д е н и я с у с т а в о в

Различают ушибы тканей в области суставов, растяжения связок и вывихи.

При ушибе области сустава наблюдают кровоизлияния в окружающих тканях и иногда в полости сустава (гемартроз).

Растяжение связок нередко сочетается с их надрывом или разрывом. В коленных суставах при этом могут повреждаться мениски.

Вывихам часто сопутствует нарушение целости капсулы сустава и связок.

103

2.4.1.3. З а к р ы т ы е п е р е л о м ы к о с т е й

Закрытые переломы чаще возникают в области диафиза костей конечно- стей. В месте перелома в результате разрыва сосудов, как самой кости, так и мяг- ких тканей, образуется гематома. При переломе бедренной кости объем излив- шейся в мягкие ткани крови может достигать 1 — 2 л. Такую «скрытую» кровопо- терю не всегда оценивают адекватно. В течение первых часов кровь в гематоме свертывается. В мягких тканях при этом развивается травматический отек и асеп- тическое серозно-фибринозное воспаление, в течение первых 1 — 2 суток харак- теризующееся миграцией полиморфноядерных лейкоцитов, а затем и макрофагов.

2.4.1.4. З а ж и в л е н и е з а к р ы т ы х п е р е л о м о в к о с т е й

При неосложненных переломах уже со 2-х суток отмечают врастание размножающихся камбиальных клеток вместе с сосудистыми почками в кровя- ной сверток. С 3 — 4-го дня начинается пролиферация клеточных элементов надкостницы и эндоста, выстилающего костномозговую полость и гаверсовы каналы. Они являются источниками развития остеобластической грануляци- онной ткани. К 5 — 7 дню заканчивается организация и рассасывание кровяно- го свертка. К этому времени между отломками компактной пластинки сохраня- ется лишь узкая щель, заполненная жидкой кровью, тканевым детритом и мел- кими осколками кости.

В результате организации гематомы формируется предварительная (про- визорная) мозоль. В провизорной мозоли (рис. 65) различают 4 зоны: первая зона — периостальная (наружная) мозоль; вторая зона — эндостальная или костномозговая (внутренняя) мозоль; третья зона — интермедиарная мозоль, непосредственно соединяющая отломки компактной пластинки; четвертая зона — параоссальная мозоль, охватывающая снаружи зону перелома.

Рис. 65. Элементы

провизорной костной мозоли (по Г. С. Юмашеву):

1 ¾ периостальная мозоль; 2 ¾ эндостальная мозоль;

3 ¾ интермедиарная мозоль; 4 ¾ параоссальная

мозоль

104

Вначале предварительная мозоль представлена грануляционной тканью, со- единяющей отломки и охватывающей их концы в виде муфты. С 3 — 4-го дня в мозоли происходит образование неориентированных коллагеновых волокон, ха- рактеризующее собой соединительнотканную стадию предварительной мозоли.

Последующими стадиями развития предварительной мозоли являются хрящевая и губчато-костная. В хрящевой стадии хрящевая ткань муфтообразно охватывает место перелома или формирует отдельные островки в соединитель- нотканной мозоли вблизи щели перелома. При хорошей репозиции отломков и достаточной иммобилизации конечности предварительная мозоль может не про- ходить хрящевой стадии развития. В губчато-костной стадии предварительная мозоль представляет собой мягкую, неполноценную, с точки зрения опорной функции, беспорядочно волокнистую или грубо пучковую костную ткань.

Полная организация гематомы на месте перелома и образование в регене- рате губчатых костных структур означает окончание формирования предвари- тельной мозоли и начало перестройки ее в окончательную (дефинитивную). Четких границ между этими периодами не существует. Перестройка оконча- тельной мозоли и ее моделирование продолжаются многие месяцы. Они заклю-

чаются в остеокластической резорбции предварительной мозоли и замещении ее пластинчатыми костными структурами, при этом архитектоника кости меня- ется в соответствии с механической нагрузкой, которую она испытывает.

Выделяют первичное и вторичное сращение костных отломков. Первичное сращение происходит в ранние сроки за счет преимущественно ин- термедиарной костной мозоли, периостальная мозоль не выражена. При

вторичном сращении образование мозоли проходит хрящевую стадию и с формированием выраженной периостальной мозоли.

Временные характеристики заживления зависят от вида кости, возраста пациента, сложности перелома и степени разъединения (диастаза) отломков кос- ти, и могут составлять от двух недель до нескольких месяцев. Применение аппа- ратов внеочагового остеосинтеза позволяет ускорить консолидацию перелома.

2.4.2. О г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я к о н е ч н о с т е й

Характеристика огнестрельных ранений конечностей зависит: от вида ра- нящего снаряда (пуля, осколок, шарики, стреловидные элементы и т. д.); от ло- кализации раны (кисть, предплечье, плечо, стопа, голень, бедро); от вида ране- ния (сквозное, слепое, касательное); от характера и объема повреждения (отрыв конечности, нарушение целости мышц, костей, сосудов и нервов).

Ранения суставов могут быть проникающими, с повреждением синови- альной оболочки, или непроникающими. Особенности огнестрельных ранений конечностей определяются повреждением больших мышечных массивов, длин- ных трубчатых костей и крупных суставов, которые часто сочетаются с нару- шением целости магистральных сосудов и нервных стволов.

105

2.4.2.1. Р а н е н и я м я г к и х т к а н е й

Ранения мягких тканей составляют около половины всех ранений конеч- ностей. На верхних конечностях преобладают сквозные ранения, на нижних, где имеются крупные массивы мышц — большая частота слепых ранений.

Подкожная жировая клетчатка как при пулевых, так и при осколочных ра-

нениях может отслаиваться на большом протяжении с возникновением обширных некрозов. Отверстие в фасции при пулевых ранениях всегда имеет щелевидную форму, при осколочных оно может быть неправильной формы с рваными краями. При осколочных ранениях чаще встречают слепые раны. Повреждения сосудисто- нервного пучка имеют разнообразный характер: от сотрясения с временным на- рушением проводимости по нервному стволу до его полного разрыва.

2.4.2.2. О г н е с т р е л ь н ы е п е р е л о м ы к о с т е й

Ранения конечностей с переломами костей составляют около 1/5 ранений бедра, немногим менее — 1/3 ранений голени и 1/3 ранений плеча и предплечья.

Особенностью огнестрельных переломов диафиза длинных трубчатых костей является большое количество осколков, которые, получив кинетическую энергию пули, становятся вторичными снарядами и вызывают массивное раз- рушение мягких тканей на выходе (рис. 66). Дальнейшая судьба костных ос- колков во многом зависит от сохранения или утраты их связи с надкостницей.

Рис. 66. Схема огнестрельного

ранения бедра с оскольчатым переломом кости (по А. В. Смольянникову):

1 — раневой канал;

2 — зона первичного травматического некроза; 3 — зона бокового удара; 4 — костные осколки

Осколки, сохранившие связь с надкостницей, остаются жизнеспособными и инкорпорируются в состав костной мозоли. Свободно лежащие осколки нек- ротизируются /54/. При отрыве или отслоении надкостницы на концах отлом- ков лишенная питания часть кости также некротизируется, что задерживает

106

формирование костной мозоли. Морфологические признаки некроза кости в виде исчезновения ядер в остеоцитах выявляют через 2 — 3 сут. В области эпифизов костей нередко наблюдают неполные переломы, имеющие вид сквоз- ных или краевых дефектов с отходящими в глубину кости трещинами.

При небольшой кинетической энергии ранящего снаряда повреждение кости может ограничиться ушибом с поднадкостничным кровоизлиянием.

При огнестрельных переломах в костном мозге выделены следующие зо- ны поражения (рис. 67): зона сплошной геморрагической инфильтрации; зона сливных кровоизлияний, где остаются островки функционирующего костного мозга; зона точечных кровоизлияний; зона жировых некрозов /111/.

Рис. 67. Зоны поражения костного

мозга при огнестрельном крупнооскольчатом переломе бедренной кости (по А. В. Смольянникову):

1 ¾ зона сплошной геморрагической инфильтрации; 2 ¾ зона сливных кровоизлияний;

3 ¾ зона точечных кровоизлияний;

4 ¾ зона жировых некрозов

Течение репаративных процессов и развитие осложнений в огнестрельной ране в значительной степени определяются изменениями в концах сломанной кости, наличием свободных костных осколков в мягких тканях, развитием или отсутствием инфекции, качеством иммобилизации.

В целом, огнестрельные переломы костей представляют собой обширные сложного строения костно-мышечные раны, характеризующиеся обилием раз- рушенных и омертвевших тканей, а также наличием тяжелых расстройств кро- вообращения в окружающих сохранившихся тканях. Это обусловливает нали- чие ряда особенностей их заживления по сравнению с закрытыми переломами.

107

К ним относятся:

1)выраженная и длительная воспалительная реакция с отторжением не- жизнеспособных тканей и, вследствие этого, поздней, медленной, регенерацией костной раны с развитием хрящевой ткани;

2)как правило, избыточная первоначальная мозоль (ее размеры опреде- ляются размерами гематомы);

3)менее развитая эндостальная мозоль;

4)участие в консолидации отломков, в основном, периостальной и пара- оссальной мозоли;

5)часто избыточная и уродливая окончательная мозоль;

6)резко выраженные дистрофические и атрофические процессы в повре- жденной кости.

2.4.2.3. Р а н е н и я с у с т а в о в

Среди крупных суставов чаще других встречают ранения плечевого и локтевого суставов. Различают следующие виды клинического течения огне- стрельных ранений суставов /125/: асептическое течение по типу закрытого пе- релома — характерно для сквозных пулевых ранений и ранений мелкими ос- колками; течение по типу асептического с присоединением в последующем гнойного воспаления; острое течение с развитием в ранние сроки гнойного арт- рита и резко выраженной гнойно-резорбтивной лихорадки.

2.4.2.4. М и н н о – в з р ы в н а я т р а в м а к о н е ч н о с т е й

Как отмечено в разделе 1.2.2., минно-взрывную травму принято делить на два основных варианта: возникающую в результате контактного подрыва у неэк- ранированного личного состава на открытой местности (минно-взрывные ранения) и опосредованную воздействием факторов взрыва на защищенный личный состав в технике и фортсооружениях (минно-взрывные повреждения).

2.4.2.4.1. П о д р ы в ы н а о т к р ы т о й м е с т н о с т и

Минно-взрывные раны нижних конечностей условно делят на три топо- графо-анатомические зоны /78/.

I зона — отрыва, размозжения и отсепаровки тканей, возникает в ре-

зультате действия ударной волны и струй раскаленных газов. Изменения в ней представлены разрушением вплоть до полного анатомического перерыва ко- нечности на разном уровне. Характерны расслоение и механическая отсепаров- ка более прочных тканей, восходящая пневматизация рыхлых межуточных про- странств фасциальных футляров и подкожной клетчатки.

II зона — контузии (ушиба) сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. Протяженность ее определяется проксимальной границей вскрытого

108

костно-фасциального футляра. Изменения характеризуются множественными оча- говыми микроразрывами мышц по типу «лестничных», а также кровеносных сосу- дов, следствием чего является возникновение очаговых и сливных кровоизлияний. Развиваются сегментарные спазмы и парезы артерий, венозное полнокровие, тром- бозы сосудов, отек тканей. Наряду со скелетированием, определяют локальное взрывное раздробление костей, различные их переломы. Необратимые изменения в тканях носят очаговый характер, объем их уменьшается по мере удаления от зоны отрыва конечности. Максимальные нарушения, как правило, локализуются в облас- ти основных сосудисто-нервных пучков сохранившейся части конечности.

III зона — коммоции (сотрясения) проксимального сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Характеризуется отрывами магистраль- ных ветвей сосудов, инфильтрацией кровью сосудисто-нервных пучков, наруше- нием сосудистого тонуса, реактивными изменениями аксонов периферических нервов, нарушением макро- и микроциркуляции в тканях, отеком паравазальной и периневральной клетчатки, кровоизлияниями в области vasa vasorum (рис. 68).

Рис. 68. Топографические уровни

повреждения тканей при контактном минно-взрывном

отрыве нижней конечности (по Н.Ф. Фомину)

При подрыве на мелководье особенностями повреждения конечностей являются: множественные раздробленные внутрисуставные переломы мета- эпифизарных отделов длинных трубчатых костей обеих нижних конечностей, распространяющиеся в проксимальном направлении до уровня погружения те- ла в воду; редкость переломов диафизарных отделов костей; частые разрывы капсулы суставов и отслойка мягких тканей от диафизарных отделов костей; наибольшую тяжесть повреждений обнаруживают на границе «вода — воздух».

109

2.4.2.4.2. П о д р ы в ы в т е х н и к е и ф о р т с о о р у ж е н и я х

В случае сохранения броневой защиты на первый план выступает дейст- вие мощного заброневого удара и следующих за ним многократных волнообраз- ных колебаний металлических поверхностей. Ведущими являются множествен- ные и сочетанные переломы костей скелета преимущественно закрытого харак- тера. При этом преобладают закрытые диафизарные переломы длинных трубча- тых костей. Аналогичны по патогенезу «палубные» травмы у моряков при под- рывах кораблей на морских минах, но для них характерны переломы пяточной и таранной костей, переломы и вывихи стопы, компрессионные переломы позво- ночника. В мягких тканях можно выявить обширные размозжения жировой клетчатки и мышц, нарушения целости магистральных сосудов, глубокие ише- мические повреждения, вплоть до образования «восковидных» некрозов мышц. Четкой зональности патоморфологических расстройств не наблюдается.

При разрушениях броневой защиты к указанным закрытым поврежде-

ниям костей и мягких тканей добавляются отрывы и разрушения конечностей с отсепаровкой и пневматизацией рыхлых тканей взрывными газами, глубокой импрегнацией тканей горюче-смазочными веществами.

2.4.3. О с л о ж н е н и я о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й к о н е ч н о с т е й

Осложнения огнестрельных ранений конечностей могут развиваться в различные периоды раневого процесса и зависят от характера и локализации раны, качества ее хирургической обработки и общего состояния раненого, оп- ределяемого периодом травматической болезни. Они делятся на ранние и позд- ние, местные и общие, инфекционные и неинфекционные.

Огнестрельные многооскольчатые переломы бедра и голени, как правило,

осложняются травматическим шоком, кровотечением, жировой эмболией.

Эти осложнения могут сочетаться.

Большую опасность представляют артериальные кровотечения вследст- вие вторичных изменений стенок артерий, разрыва стенки сосуда после контузии, в месте пролежня от пули или осколка, аррозии в очаге раневой инфекции и т. д.

При ранениях конечностей возможно развитие всех видов раневой инфекции: анаэробной, гнойной, гнилостной. Наиболее ранними и тяжелыми ин- фекционными осложнениями с высокой летальностью являются быстро про- грессирующие анаэробные инфекции при ранении мягких тканей бедра. Поз-

же преобладают гнойные инфекции с формированием абсцессов раневого канала из-за вовлечения в нагноительный процесс межмышечных гематом.

Распространение инфекции за пределы раневого канала по жировой клет- чатке приводит к возникновению флегмон с расплавлением клетчатки и обра- зованием гнойных затеков. Если гнойное воспаление захватывает тонкие со-

110