Балистика / Указания по военно-полевой хирургии 2013

41

ниями в двух и более областях.

4.В современных вооруженных конфликтах превалируют минновзрывные ранения и взрывные травмы.

5.Огнестрельная рана сопровождается специфическими морфологическими и патофизиологическими изменениями, в отличие от других (колото-резаных, рваных, ушибленных и др.) ран, и требует знания основ ее лечения.

42

Глава 3

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

3.1. Принципы хирургического лечения огнестрельных ранений

Лечение раненых в условиях боевых действий имеет ряд важных осо- бенностей, влияющих на организацию и содержание хирургической помощи:

-военнослужащие часто получают ранения, находясь в ослабленном состоянии (психо-эмоциональный стресс, физическое утомление, перегревание или переохлаждение, нарушения правил гигиены);

-при оказании догоспитальной медицинской помощи раненым, начиная с поля боя, производятся мероприятия, позволяющие стабилизировать их состояние и задерживать развитие раневой инфекции;

-на этапах медицинской эвакуации, ввиду больших потоков раненых, операции часто выполняются не сразу при поступлении, а вынужденно откладываются; они осуществляются в соответствии с показаниями: неотлож- ными (устранение угрозы жизни от кровопотери и острой дыхательной недостаточности), срочными (предупреждение развития угрожающих жизни последствий ранений и травм - сдавления головного мозга, анаэробной инфекции, перитонита, необратимой ишемии конечностей и др.) и отсрочен- ными (операции по предупреждению развития раневой инфекции, этапные и повторные вмешательства);

-хирургическая помощь раненым часто оказывается в условиях недостаточного медицинского снабжения и при отсутствии необходимых специалистов;

-оказание хирургической помощи раненым осуществляется с перерывами на их дальнейшую эвакуацию и разными врачами, что затрудняет преемственность лечения;

-у части раненых - по жизненным показаниям (ввиду крайней тяжести состояния от полученных ранений) либо по медико-тактическим показаниям (невозможность обеспечения соответствующих стандартов медицинской помощи) - применяется тактика многоэтапного хирургического лечения с сокращением объема первичных вмешательств.

Операции по поводу огнестрельных ранений представляют собой устранение повреждений различных органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств является

комплекс специальных хирургических мероприятий, обусловленных неблаго- приятными особенностями огнестрельной раны, который обозначается тер-

мином «хирургическая обработка раны».

Хирургическая обработка огнестрельной раны - это операция, це-

лью которой является предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Хирургическая обработка является нестандартным, часто многокомпонентным оперативным вмешательством, содержание которого определяется характером конкретной огнестрельной раны и топографической анатомией

43

области ранения. В соответствии с показаниями, хирургическая обработка раны может быть первичной, т.е. направленной на профилактику развития раневой инфекции (ПХО) или вторичной, направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений (ВХО).

При необходимости (неполный объем рассечения и иссечения тканей, появление новых очагов некроза, прогрессирование инфекционного процесса), и ПХО, и ВХО ран может повторяться. В этих случаях речь идет о по-

вторной первичной или повторной вторичной (в зависимости от показаний)

хирургической обработке.

Вназвании операции по поводу огнестрельного ранения, кроме её основного содержания по устранению тех или иных повреждений, обязательно указывается и характер вмешательства на огнестрельной ране, например:

-Циркулярный шов поверхностной бедренной артерии. ПХО огнестрельной раны левого бедра в средней трети. Профилактическая фасциотомия ле- вой голени.

-Передне-боковая торакотомия справа, остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения перевязкой межреберной артерии. Дренирование плевральной полости. ПХО проникающих осколочных ран груди.

-Верхне-средне-срединная лапаротомия, резекция 40 см тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок. ПХО огнестрельной раны брюшной стенки.

-Повторная ПХО огнестрельной раны левой голени с переломом обеих кос- тей в средней трети, наложение аппарата внешней фиксации.

-Релапаротомия, санация брюшной полости, наложение двуствольной ко- лостомы на поперечно-ободочную кишку. ВХО огнестрельных ран брюш- ной стенки и забрюшинного пространства.

-Повторная ВХО огнестрельных ран мягких тканей правого бедра.

Впротоколе операции описывается, какие конкретные мероприятия хирургической обработки (рассечение, иссечение, дренирование) выполнены.

Если при сокращенном объеме операции по поводу того или иного огнестрельного ранения (в рамках первой фазы тактики многоэтапного хирургического лечения) ПХО огнестрельной раны не производилась или производилась не полностью, эти сведения также указываются в названии вмешательства, например:

-Временное протезирование левой подколенной артерии. Подкожная фас- циотомия левой голени. Рассечение огнестрельной раны нижней трети левого бедра.

-Сокращенная лапаротомия с тугой тампонадой раны правой доли печени (6 тампонов), шов на кожу. Рассечение и дренирование огнестрельной ра- ны правой поясничной области.

44

3.2. Определение, показания и противопоказания к первичной хи- рургической обработке раны

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это профилак-

тическое оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Профилактика инфекционных осложнений достигается устранением ишемии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и выходного отверстий, широкая фасциотомия), удалением субстрата раневой инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза), гемостазом, дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны заключается в воздействии хирургическим путем на раневой процесс для уменьшения патологических явлений в зоне вторичного некроза, например, внешним остеосинтезом огнестрельного перелома стержневым аппаратом, адекватным дренированием раны, введением антибиотиков и других препаратов.

Показания к первичной хирургической обработке ран. Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очище- ния раны, то есть через нагноение. Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к формированию обширного некроза, скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

Противопоказания к выполнению первичной хирургической обра-

ботки ран могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния раненого или выполнения операции на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи). ПХО ран является основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений и после стабилизации состояния раненого (или эвакуации в многопрофильный военный госпиталь) обязательно должна выполняться.

3.3. Туалет огнестрельной раны

Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, нанесенных РС с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных пулевых ранениях, когда значительную часть кинетической энергии РС уносит с собой. Примеры таких ранений:

-множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких тканей;

-сквозные пулевые и осколочные раны с точечными (до 1 см диаметром)

46

ным разрезом (на конечности – в проксимальном и дистальном направлениях на протяжении всего сегмента). При выраженном травматическом отёке для лучшей декомпрессии мышечных футляров дополнительно выполняют Z- образные разрезы фасции. Затем по ходу раневого канала рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. При сквозном ранении аналогичные действия производятся и со стороны выходного (входного) отверстия раневого канала.

Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является единственным операционным доступом только при ранениях мягких тканей любой локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При всех других ранениях остановить кровотечение и устранить повреждения важных анатомических образований путем рассечения входного или выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих операциях применяются стандартные доступы: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия, лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и т.д.

Второй этап - удаление инородных тел: РС или их фрагментов, об-

рывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны пульсирующей струей растворами антисептиков (при их отсутствии - 0,9% раствором хлорида натрия или кипяченой водой). Некоторые инородные тела могут располагаться глубоко в тканях и для их удаления требуются дополнительные доступы или специальные методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. В то же время, поиск РС вне раневого канала часто представляет значительные технические трудности и не является целью ПХО. При локализации оставленных пуль или осколков в важных областях (в мозговой ткани, в проекции магистральных сосудов, в полостях тела и др.), они могут быть удалены в плановом порядке из отдельных доступов после уточнения локализации путем полипозиционного рентгеновского исследования или КТ.

Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть удаление первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности. Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркие цвета, для мышц - упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кровоточивость при иссечении кусочка ткани.

Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной переносимости тканями огнестрельной травмы:

Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому она или не иссекается совсем, или иссекается скальпелем очень экономно (1-2 мм). Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала.

Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому широко иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности.

Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому

47

иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подлежащими тканями (главное - широко рассечь все фасциальные футляры по ходу раневого канала).

Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, потерявшие упругость, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности - не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и в них может произойти образование вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: образование вторичного некроза либо регресс травматических изменений тканей.

Костная ткань необходима для последующего восстановления опорной функции, поэтому при огнестрельных переломах удаляются только мелкие осколки, потерявшие связь с мягкими тканями. При иммобилизации перелома аппаратом внешней фиксации, костные осколки промываются в ране растворами антисептиков и практически не удаляются (высокоскоростные пули могут вызывать многоосколочные переломы диафиза длинных костей, а попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту кости).

Стенки внутренних органов иссекаются минимально, кровеносные со-

суды, нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения (производится лишь освежение неровных краев тканей).

Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО обильно орошаются

0,9% раствором хлорида натрия с отмыванием и аспирацией костных фрагментов, мозгового детрита, свертков крови.

В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный гемостаз, так как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны.

Четвертый этап - дренирование раны - создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки раневую полость и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах (с учетом последующего положения раненого в постели). При сложном раневом канале количество дренажей определяется конфигурацией раны.

Возможны различные варианты дренирования огнестрельной раны.

Самый простой - пассивное дренирование через широкую однопросветную трубку (трубки). Более сложный способ - пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее длительное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран. Третий способ -

48

приливно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану через отдельные проколы двух или более трубок таким образом, чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно оттекала наружу. Наилучший эффект достигается при активном приливноотливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление (30-50 см вод. ст.).

Пятый этап - закрытие раны. После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые, как правило, не зашиваются, а заполняются материалами, обладающими дренажными свойствами (помимо установленных дренажных трубок). Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей» или использование водорастворимых мазей. Более эффективные методы - это заполнение раны сорбентами, ускоряющими процесс очищения. На этапе оказания специализированной медицинской помощи применяется вакуумное дренирование ран с помощью специальных устройств (включает элемент временного закрытия раны).

Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые дренажи или «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные вдоль на две половины.

3.5. Варианты первичной хирургической обработки раны

В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество инородных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и др.), содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.

Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда), только в иссечении (огнестрельные или минно-взрывные ранения с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение явля-

ется ненужным), в обязательном наложении контрапертурных отверстий

(длинный раневой канал сложной конфигурации с угрозой задержки отделяемого).

3.6. Повторная первичная хирургическая обработка раны

При выявлении на перевязке после ПХО огнестрельной раны прогресссирования некроза (в отсутствие признаков раневой инфекции) - показана

повторная первичная хирургическая обработка.

Цель этой операции состоит в удалении некротических тканей и уст- ранении причин прогрессирования некроза, таких как недостаточное рассече-

49

ние раны и иссечение нежизнеспособных тканей, невыполнение или неадекватная фасциотомия, плохой гемостаз с образованием внутритканевых гематом, неправильное дренирование раны, наложение первичного шва и др.),

создании благоприятных условий для заживления раны (восстановление или улучшение крово-лимфообращения, наложение аппарата внешней фиксации или другая иммобилизация, выполнение паравульнарной противовоспалительной блокады и др.).

3.7. Вторичная хирургическая обработка раны Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО) - оперативное

вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй - в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может повторяться несколько раз (тогда эти вмешательства обозначаются как повторная вторичная хирургическая обработка).

Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства определяется особенностями раневого процесса в условиях прогрессирующей раневой инфекции.

При развитии гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации раны, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров. Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфек- ции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент конечности или область тела (в т.ч. из нескольких разрезов). В зависимости от формы инфекции иссекаются большие объемы некротических тканей, осуществляется широкая фасциотомия. Раны дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. При возможности вводятся препараты, улучшающие кровообращение. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности ВХО необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.

3.8. Виды швов при хирургической обработке ран

С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение) первич-

ный шов после первичной хирургической обработки раны, как правило, не на-

кладывается! Условия заживления ушитой огнестрельной раны в фазе травматического отека значительно хуже из-за увеличения напряжения тканей,

50

снижения тканевой перфузии, уменьшения аэрации тканей и, соответственно, возникновения условий для развития анаэробной микрофлоры.

Исключения из этого правила редки:

1.Первичный шов накладывается на раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена - благодаря хорошему кровоснабжению, огнестрельные раны этих областей, при адекватном дренировании, заживают хорошо.

2.Необходимо закрывать полости организма при проникающих ране-

ниях:

- ушиванию подлежат проникающие раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после ПХО раны; в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам;

- при лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий не ушиваются;

- герметизируются полости суставов, глазного яблока; - ушивается твердая мозговая оболочка с налаживанием приливно-

отливного дренирования;

3.Жизнеспособными тканями (не обязательно кожей) прикрываются магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы предотвратить их высыхание и некроз.

4.Первичный шов накладывается на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после осуществления доступов к поврежденным внутренним структурам (трепанации черепа, лапаротомии, торакотомии, коллотомии, ламинэктомии, цистотомии), доступов к магистральным сосудам или крупным инородным телам, расположенным на удалении от раневого канала и т.п.

При отсутствии инфекционных осложнений, обработанная огнестрельная рана ушивается первичным отсроченным швом через 3-4 суток для обеспечения заживления раны первичным натяжением.

При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением, после стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны, с целью ускорения её заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний).

Вторичный ранний шов - накладывается после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.

Вторичный поздний шов - накладывается после длительного инфекционного процесса, когда в ране кроме грануляционной ткани развиваются рубцовые изменения. Такая рана не может быть ушита без иссечения рубцовой ткани.

ВАЖНО:

1.При огнестрельных ранениях выполняются операции, направленные на устранение повреждений различных органов и тканей в соответ-