Из анамнеза удалось выяснить, что две недели назад, будучи в нетрезвом состоянии, «ковырял» в зубах раскрытой булавкой. На кашель со скудной мокротой не обращал внимания, а накануне появилось кровохарканье. Поскольку в семье имеется больной очаговым туберкулезом легких, он обратился в РПТД. При попытке извлечения инородного тела в операционном блоке с помощью жесткого бронхоскопа низведение внедренного в стенку бронха острого конца булавки оказалось невозможным, возникло кровотечение. Произведена окклюзия правого главного бронха марлевым тампоном, кровотечение остановлено. Затем выполнена правосторонняя заднебоковая торакотомия, бронхотомия; булавка пересечена кусачками и поэтапно извлечена, рана в бронхе ушита. Тампон удален. При ФБС через интубационную трубку – кровотечения в бронхе нет; санация трахеи и бронхов. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Если инородное тело, проникнув в бронх, не привело к развитию необратимых изменений в соответствующих отделах легкого, то его удаляют, прибегая к бронхотомии. Развитие грубых структурных нарушений в легком вследствие длительного пребывания инородного тела в бронхе (гнойно-деструктивные, бронхоэктазы, фиброз) является показанием к резекции измененной его части с последующей пластикой бронха и восстановлением его непрерывности. Резекцию легкого производят по известным правилам, но и в этих случаях следует предпринять дополнительные меры, предотвращающие смещение или даже «утрату» инородного тела в ходе оперативного вмешательства. В противном случае такое осложнение угрожает в последующем развитием повторных нарушений, обусловленных расстройством проходимости бронха в другом участке или в противоположном легком.

1.4. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Легочное кровотечение – выделение крови при кашле из трахеобронхиального дерева в результате закрытой или открытой травмы груди с повреждением легкого, либо заболевания органа дыхания.

Кровохарканье – выделение крови при кашле в виде прожилок или примеси ее к мокроте в количестве, не превышающем 50 мл/сут., или более 5 мл крови при однократном ее выделении. Превышение указанных объемов расценивают как легочное кровотечение.

Этиология. Кровохарканье может наблюдаться при многих болезнях, особенно при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей, а также при травме груди. Наиболее часто оно отмечается при легочных нагноениях, туберкулезе, раке, ХОБЛ, инфаркте легкого, аденоме бронха. Возможно появление кровохарканья при митральном стенозе, левожелудочковой недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения и гипертонической болезни во время кризиса. При пневмонии кровохарканье возникает, как правило, в разгар болезни, чаще при наличии эндобронхита, при этом характерно откашливание «ржавой» мокроты, кровохарканье кратковременное – не более 3 суток.

Кровохарканье может быть проявлением геморрагического диатеза, авитаминоза С, передозировки антикоагулянтов, нарушения свертывающей системы крови, гемобластозов, лучевой болезни. Кровохарканье из трахеи и гортани обычно обусловлено опухолью, туберкулезом, реже острым ларинготрахеитом.

Патогенез. Кровохарканье чаще всего является результатом диапедеза форменных элементов крови через неповрежденные стенки кровеносных сосудов, реже – следствием разрыва или аррозии сосудистой стенки, распада опухоли.

Клиника. Кашель сопровождается выделением мокроты с примесью крови. Примесь ярко-красной крови в мокроте может быть в виде прожилок или густо окрашенных плевков мокроты. Отличительные особенности кровохарканья имеются лишь при некоторых заболеваниях. Ржавая мокрота бывает при крупозной пневмонии и излиянии крови в полостные образования легких (каверну, кисту, полость абсцесса). Мокрота, напоминающая малиновое желе, традиционно приписывается поздней стадии рака легких.

Диагностика. В первую очередь необходимо исключить так называемое «псевдокровохарканье», возникающее при патологии ротовой полости и носоглотки. Кровь при этом затекает в гортаноглотку, вызывая кашлевой рефлекс. Мокроту с примесью крови исследуют на микобактерии туберкулеза, эластические волокна, атипичные клетки. Больных, выделяющих кровь при кашле, направляют на обследование в специализированные отделения. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, срединная томография в большинстве случаев могут ускорить постановку диагноза. Наиболее информативными методами диагностики заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кровохарканьем, являются бронхоскопия и компьютерная томография.

Необходимо дифференцировать заболевания органов дыхания с

тромбоэмболией легочной артерии. При подозрении на инфаркт легкого обязательно выполняют ЭКГ, которая помогает выявить синдром острого легочного сердца. Нарастающий тромбоз легочных сосудов наиболее надежно диагностируется селективной ангиопульмонографией, а нарушения свертывающей системы крови – определением коагулограммы.

Лечение. Симптоматическое лечение предусматривает обеспечение гемостаза. Назначают препараты кальция внутрь и в вену, витамины С, К. При кровохарканье, связанном с активацией фибринолиза, назначают внутривенное введение ε-аминокапроновой кислоты, транексамовой кислоты (транексама), дицинона (этамзилата натрия). При тромбоэмболии легочных артерий проводят антикоагулянтную и тромболитическую терапию. Назначают гепарин, низкомолекулярные гепарины, альтеплазу, урокиназу, стрептокиназу, стрептодеказу. Патогенетическое лечение направлено на устранение причины, вызывавшей кровохарканье.

Прогноз зависит от основного заболевания. При упорных кровохарканьях существует опасность легочного кровотечения.

Легочное кровотечение (ЛК) – выделение из дыхательных путей значительного количества чистой крови или в виде обильной примеси к мокроте (свыше 50 мл/сут., либо более 5 мл однократно). Основная опасность легочных кровотечений – в развитии асфиксии.

Этиология и патогенез. ЛК – серьезное осложнение различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического или специфического происхождения, а также злокачественных опухолей и повреждений легких. При быстром прогрессировании острого воспалительного процесса сосуды легких не успевают тромбироваться, а при распаде легочной ткани может наступить легочное кровотечение. При хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания в сосудах развиваются дегенеративные изменения, вследствие чего сосуды деформируются в виде аневризматических расширений; ЛК возникает при разрыве или аррозии их стенок. При опухолях кровотечение может быть обусловлено распадом ткани или аррозией кровеносных сосудов злокачественной опухолью. Травмы груди с ушибом или разрывом легочной ткани, при которых повреждаются сосуды, могут сопровождаться обильными ЛК.

Причиной ЛК могут быть инородные тела трахеи, бронхов и легких, вызывающие ранения сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня. После операций на легких причиной ЛК могут быть бронхиальный свищ и эмпиема плевры, аррозия кровеносного сосуда. ЛК во время бронхоскопии могут возникнуть при биопсии обильно васкуляризированных опухолей

или в момент экстракции вклиненного инородного тела трахеи и бронхов. ЛК являются частым симптомом бронхоэктатической болезни у

взрослых пациентов и довольно редко встречаются у детей. При так называемых «сухих» бронхоэктазиях (форма Безансон – Рейнберга) ЛК могут быть первым признаком заболевания и носить характер профузных.

ЛК могут осложняться болезни органов кровообращения и системы крови. При митральном стенозе и некоторых врожденных пороках сердца (комплекс Эйзенменгера) ЛК обусловлено затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен. Профузные ЛК наблюдаются при вскрытии аневризмы аорты в трахею или бронхи, разрыве артериовенозных аневризм легких, варикозно измененных вен слизистой оболочки воздухоносных путей.

Рецидивирующие ЛК возникают часто при наследственных геморрагических телеангиэктазиях (болезнь Рандю – Ослера – Вебера). Патогенез кровотечений связан с очаговым истончением стенок, расширением просвета микрососудов и неполноценным локальным гемостазом из-за недоразвития субэндотелия и скудного содержания в нем коллагена. Телеангиэктазии начинают формироваться к 6 – 10-летнему возрасту и затем их количество продолжает увеличивается.

Артериовенозные фистулы также могут сопровождаться ЛК, иногда профузными. При крупных артериовенозных аневризмах может выявляться систоло-диастолический шум в проекции образования, имеются клинические признаки хронической гипоксемии (цианоз, одышка).

Также часто ЛК возникают при синдроме Вегенера, при котором в результате гранулематозного периартериита поражаются верхние дыхательные пути, легкие и почки. Клиника складывается из симптомов поражения верхних дыхательных путей (часто выявляется перфорация носовой перегородки), признаков гломерулонефрита, гранулематозного диффузного поражения легких (диссеминированные очаговые тени в легких различной величины) и рецидивирующих ЛК.

В настоящее время довольно часто приходится иметь дело с кровотечениями из системы бронхиальных артерий в результате ХОБЛ.

Классификация. Легочные кровотечения классифицируют по величине кровопотери и темпу выделения крови. Классификация, предложенная Е.Г. Григорьевым и соавт. (1989), объединяет определение общего объема кровопотери и ее темпов по часам:

I степень (выделение крови за сутки): I A – до 50 мл;

I Б – до 200 мл.

II степень (выделение крови в час):

II А – до 200 мл;

II Б – до 500 мл.

III степень (профузные молниеносные кровотечения):

III А – 500 мл и более в течение одного эпизода;

IIIБ – кровотечение, закончившееся асфиксией, независимо от его объема. Клиника. Легочные кровотечения начинаются внезапно или после

кратковременного продромального периода, во время которого отмечаются кровохарканье и ощущение «теплоты» и боли в соответствующей половине грудной клетки. Клинические проявления в значительной степени определяются интенсивностью кровотечения и массивностью кровопотери. Малое кровотечение сопровождается кашлем и отделением кровянистой мокроты или чистой крови изо рта, умеренное – выделением крови струйкой или синхронно с кашлевыми толчками изо рта и носа. Кровотечение при злокачественных заболеваниях часто бывает профузным и молниеносным. Выделяющаяся кровь розово-красного цвета, пенистая, не свертывается, имеет щелочную реакцию. При длительной задержке крови во внутрилегочных полостях (абсцесс, киста, каверна) цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым или ржавым.

Во время легочного кровотечения больные возбуждены, испуганы, бледны. Вскоре появляются одышка, тахикардия. Падает артериальное давление. По всем легочным полям выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы; на ранних стадиях кровотечения они преобладают на стороне источника кровотечения. При сильном кашле и аспирации крови хрипы могут прослушиваться над смежными отделами и даже в противоположном легком. Рентгенологически во время кровотечения можно выявить очаговые, пятнистые затенения, преимущественно на стороне поражения, связанные с затеканием крови в мелкие бронхи и образованием участков ателектаза паренхимы. Реже наблюдаются массивные долевые ателектазы с характерной рентгенологической картиной.

Диагностика. При проведении диагностических исследований для решения задач последующей лечебной тактики следует получить ответ на ряд первоочередных вопросов:

–достоверно подтвердить факт кровотечения;

–удостовериться в том, что кровотечение является легочным;

–установить источник кровотечения относительно правого или левого легкого;

–выяснить, какое заболевание является причиной кровотечения;

–установить распространенность и характер патологических изменений

влегких.

При любом ЛК больного обследуют рентгенологически (рентгенография в прямой и боковой проекциях, послойная томография), что в большинстве случаев позволяет уточнить диагноз кровотечения. Для топической диагностики источника кровотечения большое значение имеет бронхоскопия, особенно во время кровотечения (рис. 40). Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию. Если указанные методы исследования не дают положительного результата, необходимо прибегнуть к селективной ангиографии бронхиальных артерий и произвести коагулограмму.

Дифференциальный диагноз.

В каждом случае ЛК прежде всего следует выяснить, выделяется ли кровь из бронхиальной системы или из полости рта, носоглотки, пищевода. При заболеваниях десен, миндалин или носоглотки кровь выделяется чаще по утрам, кашля и рвоты при этом не бывает. Кровь из пищевода выделяется при отрыжке или рвоте, кашель может появиться только при обильном выделении крови и ее аспирации. При же- лудочно-кишечном кровотечении выделяются массы в виде «кофейной гущи», с остатками пищи и имеющие

кислую реакцию. Язвенный анамнез (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), плотная печень и увеличенная селезенка позволяют предположить кровотечение из желудка или расширенных вен пищевода. Если дифференциальная диагностика легочных и желудочных кровотечений затруднена (аспирация крови при желудочном кровотечении, заглатывание ее при легочном кровотечении), показаны эзофагогастроскопия и трахеобронхоскопия.

Лечение. Начинать лечение больных с ЛК следует сразу после его распознавания. Общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях требует соблюдения ряда положений, учитывающих патоге-

нез ЛК, и включает:

–остановку кровотечения;

–обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого;

–подавление мучительного, в виде длительных эпизодов, кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения;

–медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;

–повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;

–устранение анемии;

–уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком;

–повышение регенераторных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных;

–улучшение общего состояния больных.

Симптоматическое лечение при ЛК предусматривает главным образом обеспечение гемостаза и в основном не отличается от консервативного лечения внутренних кровотечений. Рекомендуются постельный режим (головную часть постели приподнимают), отказ от приема горячей и холодной пищи. Назначают препараты кальция, аминокапроновую кислоту, витамины С, К, ангиопротекторы (этамзилат натрия, транексам). По показаниям переливают кровь и ее компоненты (свежезамороженная плазма, эритроцитная масса). Для подавления сильного кашля назначают седативные средства.

Среди методов временного, а иногда и постоянного гемостаза положительно зарекомендовал себя метод управляемой гипотензии с использованием ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад). Противопоказаниями к применению ганглиоблокаторов являются наличие острого инфаркта миокарда, поражение печени, почек, тромбофлебиты, заболевания ЦНС и артериальная гипотензия.

Клинический эффект проявляется при снижении максимального АД на 15 – 20 мм рт. ст. ниже исходного. Легочные кровотечения обычно не сопровождаются высоким артериальным давлением, поэтому большинству больных приходится снижать давление до 80 – 90 мм рт. ст. Залогом успешного гемостаза является стойкое постоянное снижение давления. Для обеспечения такого эффекта наиболее приемлемым препаратом является 5% раствор пентамина, обладающий оптимальной продолжительно-

стью и стабильностью своего действия (2-3 часа). Длительность проводимой терапии составляет от 2 до 10 дней. Положительный эффект оказывает снижение давления в малом круге кровообращения (эуфиллин и др.).

Специфическим способом остановки легочного кровотечения является бронхоскопическая тампонада «кровоточащего» долевого бронха марлевым тампоном, поролоновой губкой, пропитанной 30% раствором иодолипола (Романов М.Д., 2000) или марлевой тесьмой с напылением танталового порошка и другими обтураторами. Если в последующем производится операция, то обтураторы обычно удаляются после выделения бронха, перед его пересечением. Операция завершается проведением бронхоскопии.

С помощью бронхоскопии можно удалять инородные тела из воздухоносных путей и осуществлять прижигание кровоточащих участков или прижатие их тампоном, смоченным раствором адреналина, аминокапроновой или трихлоруксусной кислоты.

При отсутствии деструкции легочной ткани весьма эффективна эмболизация бронхиальных артерий. Учитывая, что большинство легочных кровотечений происходит из системы бронхиальных артерий, в стационарах, имеющих соответствующее оборудование, производится эмболизация бронхиальных артерий на высоте кровотечения. Для тромбирования применяются различные средства: сгустки аутокрови, гидрогель, тефлон, гемостатическая губка в смеси с водорастворимым контрастом для внутривенных исследований, частички поливинилалкоголя (ивалон), стальные спирали или шарики и др. Процедура считается законченной, когда начинает выявляться стаз или заброс контрастирующего вещества в аорту. Эта методика особенно показана неоперабельным больным, больным с двусторонними множественными артериовенозными аневризмами. Эффективность процедуры достигает 80 – 90%. Однако эмболизация бронхиальных артерий не всегда является методом окончательной остановки кровотечения. Рецидив, хотя и меньшей интенсивности, возможен у 10 – 20% больных в различные сроки после гемостаза.

Для временной остановки ЛК может использоваться окклюзия ветви легочной артерии специальным катетером, введенным через полости сердца. У больных неоперабельным раком или гангреной легкого кровотечение может быть остановлено путем перевязки легочной артерии.

Патогенетическое лечение направлено на устранение причины ЛК. Гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и острых формах туберкулеза легких проводят одновременно с интенсивной