Левосторонняя заднебоковая торакотомия удобна для работы на дуге и нисходящей части аорты, нижней трети пищевода и главном бронхе.

Правосторонняя заднебоковая торакотомия удобна для работы на грудной части трахеи, главном бронхе и средней трети пищевода.

Срединная стернотомия выполняется при повреждениях сердца, восходящей аорты и ее ветвей, трахеи, при необходимости может быть продолжена на шею или брюшную стенку.

Лапаротомия выполняется при повреждениях диафрагмы с повреждением органов брюшной полости.

Оперативные приемы:

При повреждениях сердца – перикардиотомия, ушивание раны сердца. При повреждениях пищевода – ушивание раны пищевода, при значительном разрушении пищевода – резекция его, левосторонняя шейная эзо-

фагостомия (операция Торека), гастростомия.

При повреждениях легкого – экономная резекция.

1.1.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ

Механизм травмы и патогенез: Повреждения трахеи и бронхов возникают при тяжелой закрытой травме груди (автомобильные аварии, сжатие грудной клетки буферами вагонов, падение с высоты и т.д.) и проникающих ранениях средостения. Целостность трахеи и бронхов может нарушаться также при резком повышении давления в воздухоносных путях. Разрыв может произойти в результате растяжения бифуркации трахеи при быстром увеличении размеров грудной клетки во фронтальном направлении вследствие внезапного сильного ее сжатия.

Различают ранения, разрывы трахеи и бронхов, переломы хрящей бронхов. Как ранения, так и разрывы могут бытьинтрамедиастинальными, интраплевральными и комбинированными. Сразу после повреждения трахеи и бронхов воздух попадает в средостение и развивается напряженная медиастинальная эмфизема, апри одновременном нарушении целостности плевры возникает и пневмоторакс. В результате наступают тяжелые нарушении дыхания и кровообращения, которые могут быть причиной смерти больного.

Клиника. Повреждения трахеи и бронхов часто сочетаются с разрывами и ранениями крупных кровеносных сосудов. В таких случаях больные погибают от кровопотери на месте происшествия или по пути следования в лечебное учреждение. Если пострадавший остается жив, то при ранениях и разрывах трахеи и бронхов на первый план выступают резкие

расстройства дыхания: одышка, цианоз, быстро нарастающая подкожная эмфизема шеи, головы и туловища. При интрамедиастинальных повреждениях доминируют медиастинальная и подкожная эмфиземы без пневмоторакса и коллапса легкого. При интраплевральных повреждениях возникает напряженный пневмоторакс с кровоизлиянием в плевральную полость. Состояние пострадавших быстро и прогрессивно ухудшается из-за дыхательной недостаточности, сдавления сосудов средостения и смещения сердца.

При переломах бронхиальных хрящей без разрыва стенки бронха указанные симптомы отсутствуют и в клинической картине превалируют тяжелые проявления, зависящие от повреждения скелета грудной клетки и сдавления легких. Повреждение бронха можно заподозрить лишь после острого периода травмы по стойкому неустранимому ателектазу легкого.

Диагностика. Рентгенологически выявляются эмфизема средостения, гемопневмоторакс, смещение средостения, уплощение купола диафрагмы и переломы костно- го скелета. Рентгенологическая диагностика эмфиземы средостения основывается на обнаружении в нем свободного газа (рис. 23). Обычно на рентгенограммах газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко хорошо видны оттесненные кнаружи листки

медиастинальной плевры. При кровоизлияниях в средостении могут обнаруживаться горизонтальные уровни жидкости или участки затемнения.

Перелом бронхиальных хрящей проявляется гомогенным затемнением соответствующей половины грудной клетки и смещением средостения в «больную» сторону. Для повреждения трахеи и бронхов очень характерно необычно большое количество воздуха, эвакуируемого при пункции или дренировании плевральной полости. Непрерывное его откачивание не приносит заметного облегчения пострадавшему. К характерным особенностям рентгенологической картины при разрыве крупного бронха следует отнести замедленное или частичное расправление легкого при активной и

длительной аспирации воздуха из плевральной полости.

Диагностика повреждений трахеи и бронхов представляет большие трудности, их нередко принимают за разрывы легких; ясность вносит бронхоскопия. Во время бронхоскопии хорошо видны нарушения целостности стенок дыхательной трубки, ее размеры, состояние краев раны и степень расхождения концов оторванного бронха. При переломах хрящей бронха обнаруживаются множественные разрывы слизистой оболочки, ее гиперемия и отек, отломки хрящевых колец, которые часто выполняют просвет бронха, обусловливая его окклюзию.

Лечение повреждений трахеи и бронхов в первые часы направлено на купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пневмоторакса. Немедленно производят торакоцентез, вводят дренажную трубку в плевральную полость и обеспечивают постоянную аспирацию воздуха вакуумной системой. Во многих случаях после дренирования плевральной полости эмфизема средостения постепенно начинает уменьшаться. При нарастающей сердечно-легочной недостаточности с целью декомпрессии средостения производят надгрудинную медиастинотомию. Для этого под местной анестезией делают короткий поперечный разрез непосредственно над рукояткой грудины. Формируют загрудинный канал, в который вводят дренажную трубку, обернутую перчаточной резиной. Трубку затем фиксируют к коже швом (рис. 24). Одновременно осуществляют лечебные меры, предпринимаемые при других тяжелых травмах груди. При разрывах трахеи и бронхов показано хирургическое вмешательство.

Ри с. 24. Дренирование средостения при нарастающей эмфиземе средостения:

а– туннелизация; б – введение дренажа.

Различают следующие виды первичных оперативных вмешательств при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект; 2) иссечение краев дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета (рис. 25); 3) наложение анастомоза конец в конец при полном разрыве бронха по типу отрыва (рис. 26); 4) лобэктомия и пневмонэктомия.

При ранениях и линейных разрывах трахеи и бронха ушивают дефект стенки узловыми швами через всю толщу, захватив половину ширины хрящевого кольца. При полном отрыве бронха после экономного освежения его краев накладывают межбронхиальный анастомоз конец в конец. В случаях перелома хрящей бронха выполняют циркулярную резекцию с последующим наложением межбронхиального анастомоза. К пульмонэктомии прибегают только при массивом размозжении легкого.

Если пострадавшего удается вывести из тяжелого состояния, то повреждения трахеи и бронхов при неадекватном лечении часто осложняются гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры, реже – стенозом трахеи или полной облитерацией просвета бронха.

Гнойный медиастинит и эмпиему плевры лечат по общим правилам. При возникших стенозах трахеи и бронхов чаще всего производят резекцию стенозированных участков с последующим наложением межбронхиального анастомоза. Создание целостности и нормальной проходимости трахеи и бронхов сразу после травмы приводит к полному восстановлению функции легких. При длительной гиповентиляции или ателектазе функциональные результаты хуже вследствие изменений в сосудистой сети легкого и альвео-