как правило, без каких-либо последствий в ближайшем послеоперационном периоде. При небольшом боковом дефекте одной из основных коронарных артерий кровоток по сосуду частично сохраняется. В этой ситуации перевязка артерии, ведущая к полному прекращению по ней кровотока, может быть причиной необратимой фибрилляции сердца. Особенно это относится к проксимальной трети передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, которая при проникающих колото-резаных ранениях сердца повреждается наиболее часто. Для выяснения возможности ее перевязки под артерию проксимальнее бокового дефекта через толщу мышцы колющей (лучше атравматической) иглой следует провести достаточно толстую (№ 3, 4) нить. Использовав ее в качестве турникета, можно кратковременно полностью выключить сосуд из кровотока. В это время можно попытаться ушить дефект тонкой атравматической иглой путем наложения поперечного бокового шва. Если условий для этого нет, а выраженного нарушения сердечной деятельности и ритма не произошло, сосуд может быть перевязан. В противном случае можно попытаться порционно пережать артерию: постепенно, в 3 – 4 приема, с интервалом в 10 – 15 мин, вплоть до полной обтурации сосуда. Этот прием позволяет в ряде случаев избежать грозных осложнений из-за внезапного выключения из кровотока крупной коронарной артерии.

2.3. РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Аневризма аорты – патологическое расширение брюшного или грудного отделов аорты.

Этиология и патогенез. Наиболее часто причиной этой патологии являются атеросклероз аорты, артериальная гипертензия, реже – специфический аортит и врожденная форма заболевания – синдром Марфана, сочетающийся нередко с другими врожденными пороками.

Морфологически выделяют 3 типа аневризм: веретенообразную, мешковидную и расслаивающую. Характерной особенностью всех разновидностей аневризм грудной аорты является тенденция к быстрому увеличению размеров и развитию грозных, как правило, смертельных осложнений: разрыву или тотальному расслоению аорты.

Расслаивающая аневризма аорты – угрожающее жизни состояние, при котором надрыв интимы аорты сопровождается расслоением сосудистой стенки кровью; может быть вовлечен восходящий отдел аорты (тип

II), нисходящий отдел аорты (тип III) или оба отдела (тип I). Альтернативная классификация расслаивающихся аневризма: тип А – расслоение поражает восходящий отдел аорты; тип В – нисходящий отдел аорты. Вовлечение восходящего отдела аорты является наиболее опасной формой, с максимальным риском летального исхода.

Расслоение может распространиться на стенку ветвей аорты и вызвать сужение или закупорку ветвей дуги аорты, почечных, брыжеечных, подвздошных сосудов с развитием соответствующих ишемических синдромов. Расслоение стенки развивается быстро и обычно не по всей окружности сосуда, а в продольном направлении в виде ленты или спирали и редко ограничивается одним сегментом аорты.

Экстренные операции, выполняемые на высоте развития этих осложнений и заключающиеся в протезировании грудной аорты в условиях искусственного кровообращения, более чем у половины больных оказываются неэффективными. Это объясняется тяжестью общего состояния больного, обусловленного геморрагическим шоком или тотальным расслоением аорты с перекрытием устьев артерий дуги аорты, почечных артерий и др. В связи с этим решающее значение имеет своевременная диагностика аневризм дуги аорты в начальных стадиях развития или, по крайней мере, при угрожающих разрывом состояниях.

Клиника и диагностика. У большинства больных наблюдается типичное острое начало с возникновением симптомов шока, боли за грудиной, задней поверхности грудной клетки, в межлопаточной области. Коллаптоидное состояние наблюдается редко (возникает при разрыве аневризмы). Характерен нисходящий тип распространения симптомов распространение болей с области груди, спины на область живота – развитие абдоминального синдрома, неврологических симптомов (параплегии), ишемии нижних конечностей. Боли постепенно усиливаются, приобретают характер постоянных и не купирующихся даже при использовании сильнодействующих анальгетиков. Присоединяются признаки обструкции ветвей аорты (инсульт, инфаркт миокарда), одышка (острая аортальная регургитация) или симптомы, связанные с низким минутным объемом кровообращения, обусловленным тампонадой сердца (расслоение в перикардиальную сумку).

ляется крайне тяжелое состояние больного и нестабильная гемодинамика со снижением АД ниже 90 мм рт.ст.

как могут усилить процесс расслоения. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты (тип А) требует немедленного хирургического лечения или, если медикаментозная терапия стабилизирует состояние больного, вопрос об оперативном вмешательстве решается индивидуально.

Расслаивающую аневризму аорты стабилизируют медикаментозными средствами (поддерживая систолическое АД между 100 и 120 мм рт. ст.), используя пероральные антигипертензивные препараты; немедленное хирургическое лечение не является необходимым, если не наблюдают продолжающуюся боль или усиления процесса расслоения.Появление или прогрессирование клиники увеличения аневризмы, рентгенологические признаки увеличения ее размеров при наблюдении в динамике служат абсолютными показаниями к срочной операции (рис. 59).