лярных мембранах, нередко при этом развивается пневмония.

1.1.6. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ

Синдром сдавления груди встречается при авто-, железнодорожных катастрофах, обвалах и т. д. При длительном сдавлении грудной клетки вследствие резкого нарушения дыхания могут развиться синдром «верхней полой вены», асфиксия. Сдавление грудной клетки нередко осложняется развитием синдрома травматической асфиксии. Травматическая асфиксия – своеобразный симптомокомплекс, возникающий при сильном сдавлении грудной клетки.

Ведущие патогенетические механизмы, определяющие клинические проявления и прогноз травмы, – кислородное голодание и резкое повышение давления в системе верхней полой вены. Нарушения сознания вследствие гипоксии головного мозга и различной продолжительности апноэ являются наиболее постоянными симптомами.

Механизм травмы и патогенез. При длительном воздействии силы, сжимающей грудную клетку, сдавливаются крупные внутригрудные кровеносные сосуды и обширная сосудистая сеть легкого, что вызывает застой в венозной системе – от легочной артерии и правых камер сердца через верхнюю полую вену вплоть до капиллярной сети. Мелкие сосуды могут разрываться, что приводит к кровоизлияниям во внутренних органах, под кожей и слизистыми оболочками.

Клиника и диагностика. Больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, иногда на ослабление зрения. В тяжелых случаях может быть кровохарканье, кровотечение из носа и ушей, нарушение дыхания. В наиболее тяжелых случаях возможны длительное нарушение самостоятельного дыхания, развитие отека легких, головного мозга и субарахноидальных кровоизлияний.

У пострадавших отмечают возбуждение или заторможенность вплоть до полной утраты сознания; кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшны; на коже лица, шеи, верхней трети грудной клетки отмечаются множественные петехии. При этом обращают на себя внимание одутловатость и синюшность лица, шеи и верхней половины грудной клетки с множественными мелкоточечными кровоизлияниями. Последние распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, барабанную перепонку и конъюнктиву глаз (рис. 27), может наблюдаться травматическая отслойка сетчатки. Дыхание поверхностное, учащенное;

при аускультации выявляются ослабленное дыхание, множество влажных хрипов. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление понижено. Наружных повреждений при этом может и не быть.

Рис. 27. Отек и мелкоточечные

кровоизлияния в конъюнктиве глаз при травматической асфиксии.

Лечение. При травматической асфиксии лечение должно быть направлено на купирование болевого синдрома и острой сердечнолегочной недостаточности. Больным проводят консервативное лечение, направленное на профилактику и лечение отека легких и гипоксического поражения головного мозга (оксигенотерапия, спиртовые ингаляции, препараты дегидратационного действия). При отсутствии адекватного самостоятельного дыхания показана интубация трахеи с ИВЛ. В лечении отека легких используют оксигенацию с применением положительного давления на выдохе (до 15 см вод. ст.).

Показаны покой, обезболивающие средства, оксигенотерапия с использованием пеногасителей (этиловый спирт). В осложненных случаях лечение определяется характером сопутствующих повреждений. При переломах ребер и повреждениях внутренних органов прогноз весьма серьезный. В неосложненных случаях выздоровление наступает через 10– 12 дней.

1.1.7. РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ

Механизм травмы и патогенез. Разрыв диафрагмы может возникнуть при тяжелой травме, главным образом транспортной, и поэтому он часто сочетается с переломом костей таза, позвоночника, ребер, повреждением органов брюшной полости. При тяжелой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма, как наибо-

лее податливая и тонкая стенка брюшной полости, нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. Большая деформация груди спереди назад или во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы. Редко разрыв диафрагмы возникает спонтанно от повышения внутрибрюшного давления при рвоте и родовом акте.

Чаще всего разрыв происходит в сухожильном центре диафрагмы с левой стороны. Иногда при травмах груди диафрагма отрывается от места ее прикрепления к ребрам. При разрыве диафрагмы через образовавшееся отверстие в плевральную полость могут переместиться желудок, кишечник или другие органы брюшной полости (рис. 28), как в момент травмы, так и значительно позже.

Клиника. На фоне признаков тяжелой травмы возникают явления дыхательной недостаточности – одышка, цианоз, тахикардия. Эти симптомы могут остаться незаме-

ченными, если у пострадавшего преобладают признаки закрытой травмы живота или множественных переломов ребер и длинных трубчатых костей. При физикальном исследовании органов грудной клетки можно обнаружить смещение границ сердца, появление тимпанита в пределах легочного поля, резкое ослабление дыхания, шум «плеска» и перистальтические шумы.

Диагностика. При рентгенологическом обследовании определяется высокое положение поврежденной половины купола диафрагмы, нарушение ее двигательной функции (ограничение или парадоксальное движение), деформация и нечеткость контуров. При наличии гемоторакса на стороне поражения оценить состояние диафрагмы значительно труднее. Наиболее характерный симптом повреждения диафрагмы – пролабирование органов брюшной полости в грудную с образованием грыжи. Травматические грыжи чаще наблюдаются слева, так как справа выходу внутренних органов из брюшной полости препятствует печень.

Травматическая грыжа может сформироваться в момент травмы, вскоре после нее или же в более поздние сроки (до нескольких лет). Изме-

нения, выявляемые в этих случаях при рентгенологическом исследовании, типичны и зависят от особенностей анатомического строения органов, переместившихся в грудную полость (полые или паренхиматозные). При внедрении различных отделов кишечника (преимущественно толстой кишки) или желудка в грудной полости определяются отграниченные от окружающей легочной ткани образования, содержащие газ и жидкость с горизонтальными уровнями (рис. 29).

Иногда хорошо видны просветления (газ с типичной гаустрацией), тени пищевых и каловых масс. Рентгенологическая картина чрезвычайно изменчива, особенно после приема пищи или перемены положения тела в процессе рентгенологического исследования.

При перемещении в грудную полость паренхиматозных органов (селезенка, печень) или сальника над диафрагмой определяется интенсивное, четко очерченное затемнение соответствующей формы. Грыжи больших размеров сдавли-

вают легкое и вызывают смещение органов средостения в здоровую сторону. Если позволяет состояние больного, необходимо выполнить контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, во время которого можно обнаружить перемещение желудка или кишечника в грудную полость (рис. 30).

Диагностика разрыва диафрагмы может оказаться затрудненной, если выпадение брюшных органов в плевральную полость происходит не сразу после травмы. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы может пневмоперитонеум, который указывает на проникновение воздуха из брюшной полости в плевральную. Для уточнения наличия разрыва правого купола диафрагмы с выпадением печени в плевральную полость можно прибегнуть к ультразвуковому или КТ исследованиям. Диагностика разрыва диафрагмы облегчается в случаях, требующих экстренной лапаротомии в связи с повреждением внутренних органов.

При каждой лапаротомии по поводу травматического повреждения внутренних органов необходимо обязательно обследовать диафрагму. Изолированный разрыв диафрагмы может остаться незамеченным в момент травмы и позднее выявиться при ущемлении диафрагмальной грыжи или рентгенологическом исследовании.

Р и с. 30. Рентгенограммы грудной клетки с контрастным исследованием желудочно-

кишечного тракта (водная взвесь сульфата бария): а – перемещение желудка в левую плевральную полость; б, в, г – смещение кишечника в левую плевральную полость

Лечение. Разрыв диафрагмы подлежит экстренному хирургическому лечению. Разрыв диафрагмы можно ушить как из лапаротомного доступа, так и п ри торакотомии. При закрытой травме разрывы диафрагмы чаще сочетаются с повреждениями органов брюшной полости, поэтому в большинстве случаев сразу после травмы выполняют лапаротомию. После ушивания разрыва диафрагмы из лапаротомного доступа удаляют воздух из плевральной полости путем пункции или дренирования плевральной полости до полного расправления легкого. В более поздние сроки мышечная ткань диафрагмы вокруг дефекта сморщивается, развиваются внутриплевральные сращения, коллабированное легкое покрывается фибринозными наложениями и ушить разрыв из лапаротомного доступа весьма сложно, а часто и невозможно. В таких случаях наиболее целесообразен трансторакальный доступ. Последний используется при одновременном повреждении органов грудной полости и разрыве правого купола диафрагмы. Исходы разрывов диафрагмы зависят главным образом от тяжести сопутствующих повреждений.