противовоспалительной терапией. Купирование острого воспалительного процесса способствует остановке ЛК, а нередко и ликвидации патологического процесса, вызвавшего его. Для остановки кровотечения при свежих формах туберкулеза целесообразно наложить лечебный пневмоторакс или пневмоперитонеум. При хронических заболеваниях, травме органов дыхания и кровообращения, а также при операбельных формах злокачественных опухолей легких, сопровождающихся ЛК, не следует медлить с операцией, характер которой зависит от патологического процесса, вызвавшего кровотечение.

Поскольку для ЛК характерна аспирация крови, ведущая к пневмониям и ателектазам, вследствие нарушения дренажной функции бронхов, после остановки кровотечения необходима тщательная санация бронхов с помощью бронхоскопии. Во время операции бронхологическую санацию бронхов осуществляют перед экстубацией на операционном столе.

Общее направление лечебных мероприятий в настоящее время определяется широким применением нехирургических средств гемостаза (эндоскопические, эндоваскулярные методики, управляемая гипотония), позволяющих или добиться окончательной остановки ЛК, или провести отсроченное оперативное лечение после предоперационной подготовки. Такая тактика оправдана не только снижением уровня послеоперационной летальности, но и большим количеством больных нехирургического профиля и необходимости применения в ряде случаев дополнительных методов исследования (бронхографии), не используемых на высоте кровотечения.

Прогноз заболевания, при котором возникает ЛК, всегда серьезен. Кровотечение свидетельствует о прогрессировании и неблагоприятном течении основного заболевания.

1.5. ПИОПНЕВМОТОРАКС

Пиопневмоторакс – одно из наиболее тяжелых осложнений гнойнодеструктивных заболеваний легких. Его возникновение, как правило, свидетельствует о нарастании в них деструктивных изменений, приводящих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевральную полость.

Этиология и патогенез. Пиопневмоторакс чаще развивается в результате прорыва в плевральную полость острого абсцесса, гангрены или нагноившейся кисты легкого (рис. 41).

При прорыве легочного гнойника, сообщающегося с бронхом, гной и

воздух поступают в плевральную полость одномоментно. Возможно развитие пиопневмоторакса в результате прорыва эмпиемы плевры в бронх; при этом воздух в плевральную полость проникает из легкого через бронхоплевральное сообщение. В отдельных случаях пиопневмоторакс возникает при нагноении спонтанного пневмоторакса и распадающихся опухолей легких, плевры и пищевода.

Р и с. 41. Осложнения острого абсцесса лег-

кого: прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием левостороннего пиопневмоторакса и острой правосторонней эмпиемы плевры.

Впатогенезе пиопневмоторакса выделяют несколько ведущих факторов:

–внезапное массивное поступление гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления;

–коллапс части или всего пораженного деструктивным процессом легкого;

–нарушение дренажной функции и проходимости бронхов в зоне деструкции легкого;

–формирование постоянного или временного сообщения очага гнойной деструкции с плевральной полостью;

–прогрессирующее ухудшение течения деструктивного процесса в очаге нагноения в легком;

–появление дополнительных осложнений в виде легочного кровотечения или кровохарканья, аспирационной пневмонии противоположного легкого.

Классификация. В зависимости от клинического течения и степени спадения легкого различают простой и напряженный пиопневмотораксы, которые могут быть как тотальными, так и ограниченными.

Наиболее обобщающую клиническую классификацию пиопневмоторакса ввел С. И. Спасокукоцкий, который выделяет три основные варианта его развития: 1) острый (бурно протекающий); 2) мягкий; 3) стертый.

Патологическая анатомия. Легочный гнойник прорывается в плевральную полость вследствие омертвения его стенки и прободения висцеральной плевры. В ряде случаев играют роль клапанный механизм и повышение давления в полости легочного гнойника с последующим разрывом его стенки и висцеральной плевры. Редко дренирование гнойника в плевральную полость приводит к его спадению и заживлению, чаще формируется стойкое бронхоплевральное сообщение, которое спустя две недели организуется в виде бронхоплеврального свища. Внезапный прорыв большого гнойника в свободную плевральную полость сопровождается тотальным спадением легкого, смещением средостения в сторону, противоположную пораженной, и быстрым накоплением гнойного экссудата (рис. 42).

Р и с. 42. Напряженный пиопневмоторакс. Варианты образования патологического кла-

пана: а – в кортикальном отделе легкого; б – в дренирующем полость гнойника бронхе; с помощью флотирующего в полости гнойника легочного секвестра.

При бурно протекающем пиопневмотораксе в гнойновоспалительный процесс могут вовлекаться средостение, перикард и мягкие ткани грудной стенки. При медленном прорыве небольшого субплеврального гнойника легкое частично спадается, и гной постепенно накапливается в плевральной полости. При этом на поверхность плевральных листков выпадает фибрин, который, организуясь в соединительную ткань, приводит к образованию спаек и ограничению гнойного экссудата.

При неадекватном лечении острого пиопневмоторакса гной, скапливающийся в плевральной полости, подвергает висцеральную плевру мацерации и изъявлению с формированием отдельных или множественных ле-

гочно-плевральных свищей. Гной может расплавить межреберные мышцы грудной стенки, в результате чего возникает плевроторакальный (наружный) свищ. Если опорожнение плевральной полости от гноя не сопровождается расправлением легкого, то между ним и париетальной плеврой формируется остаточная полость, которая поддерживает дальнейшее развитие хронической эмпиемы; формируются плевральные шварты.

Клиника. Клиническая картина пиопневмоторакса наслаивается на клинические проявления основного заболевания. Наиболее тяжело пиопневмоторакс протекает при прорыве большого легочного гнойника в свободную от сращения плевральную полость. Непосредственно перед перфорацией плевры у больных появляется мучительный кашель. Внезапно возникает сильная боль в боку, как от «удара кинжалом». Сразу же развиваются коллаптоидное состояние и выраженная дыхательная недостаточность. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, испытывает чувство страха смерти. Пульс становится частым, малым, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. Боль в грудной клетке сопровождается резкой одышкой и прогрессирующим цианозом.

При простом пиопневмотораксе предельное напряжение всех защитных и компенсаторных возможностей организма вскоре приводит к некоторой адаптации: общее состояние несколько улучшается, уменьшаются одышка и цианоз, стабилизируется гемодинамика. Если в бронхоплевральном сообщении создается клапанный механизм, то период относительной компенсации отсутствует, развивается классическая картина напряженного пиопневмоторакса. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастают цианоз и мучительная одышка, доходящая до приступа удушья, и больной может погибнуть от острой легочно-сердечной недостаточности.

При осмотре таких больных выявляют отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии чаще у основания грудной клетки выявляется тупость, меняющая свое место при перемене положения тела. Над тупостью определяется тимпанит, верхушечный толчок сердца смещен в здоровую сторону. Голосовое дрожание и дыхательные шумы на больной стороне резко ослаблены. Указанные физикальные признаки связаны с наличием в плевральной полости жидкости и воздуха.

Гнойный процесс в плевральной полости служит источником тяжелой интоксикации. Появляются ознобы, гектическая лихорадка, быстро нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), в плазме крови нарастает содержание молекул средней массы и вторичных продуктов перекисного окисления

липидов.

Клинические проявления пиопневмоторакса бывают стертыми в случае, если большая часть плевральной полости облитерирована сращениями и прорыв гнойника в ограниченную ими полость не сопровождается значительным коллапсом легкого. Нерезко ухудшается состояние больного (увеличивается одышка, появляются или усиливаются боли в боку, повышается температура). Часто усиливается кашель и увеличивается количество гнойной мокроты. При физикальном исследовании отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над спавшимися сегментами легкого.

Прорыв эмпиемы плевры в бронхиальное дерево сопровождается сильным кашлем и выделением гнойной мокроты с неприятным запахом в увеличивающемся количестве. При прорыве эмпиемы плевры наружу (empyema per necessitatem) развивается флегмона на соответствующей стороне грудной клетки. В условиях неадекватного лечения гной может прорываться через кожу с формированием бронхо-плевро-кожного свища, образуя открытый пиопневмоторакс.

Инфицирование травматического и спонтанного пневмотораксов чаще происходит при резко выраженной клинической картине ухудшения состояние больного: повышается температура тела, усиливается кашель. Появляется гнойная мокрота, нарастают одышка, СОЭ, количество лейкоцитов; в лейкоцитарной формуле отмечаются нейтрофилез и сдвиг влево.

Скрытая форма пиопневмоторакса клинически может вообще не проявляться и быть случайной рентгенологической или ультразвуковой находкой. В связи с этим малейшие изменения состояния больного абсцессом легкого, как субъективные, так и объективные должны подвергаться анализу с последующим назначением дополнительных методов обследования, направленных на выявление плевральных осложнений.

Диагностика. Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгеновское исследование грудной клетки, выявляющее уровень жидкости в плевральной полости, над которым располагается воздух. Отмечается смещение средостения в сторону здорового легкого. Легкое на стороне пиопневмоторакса полностью или частично коллабировано. Для уточнения диагноза проводят пункцию плевральной полости с последующим ее дренированием и активной аспирацией. В условиях расправленного легкого производят рентгенографию, а в сомнительных случаях – послойную томографию, способствующую установлению характера и локализации легочной патологии. Если с помощью обычного рентгенологического иссле-

дования точно установить локализацию, форму и размеры ограниченного пиопневмоторакса не удается, то необходимые достоверные данные могут быть получены при рентгенологическом исследовании с контрастированием с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных веществ – плеврографии. Чаще указанный метод исследования применяется при хронической эмпиеме плевры для уточнения локализации и размеров эмпиемного мешка перед его удалением.

При наличии гнойно-деструктивных очагов в кортикальном слое легких, эмпиеме плевры, травматическом или спонтанном пневмотораксе следует проявлять настороженность в отношении возможности развития пиопневмоторакса. В этих случаях необходимо дополнительное рентгенологическое исследование, компьютерная томография, которые позволяет диагностировать пиопневмоторакс (рис. 43, 44).

Ри с. 43. Рентгенограмма грудной клетки. Правосторонний гидропневмоторакс.

Ри с. 44. Компьютерная томограмма. Острый гнойный абсцесс правого легкого с прорывом в плевральную полость. Правосторонний пиопневмоторакс.

Получение гноя и воздуха при плевральной пункции подтверждает диагноз. Аспирированный во время первичной пункции плевральный выпот исследует бактериологически и цитологически, определяя и лекарственную чувствительность выделенной патогенной микрофлоры.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с большими субплевральными абсцессами и нагноившимися легочными кистами. Для этого осуществляют пункцию гнойника с активной аспирацией содержимого. При пиопневмотораксе по мере эвакуации гноя и воздуха легкое постепенно расправляется, а свободная плевральная полость уменьшается или полностью ликвидируется. После удаления гноя из абсцесса и нагноившейся

кисты при наличии их сообщения с бронхом полости сохраняются. Лечение.Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:

−устранение патологического сообщения бронха с плевральной полостью;

−эвакуацию гноя, расправление легкого, ликвидацию остаточной полости;

−борьбу с инфекционным процессом в плевральной полости и в легком. Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной

пункции. Она же становится важным диагностическим приемом, позволяющим получить материал для бактериологического и цитологического изучения, определить наличие или отсутствие разрежения в плевральной полости и возможности расправления легкого.

Главным условием лечения пиопневмоторакса является опорожнение плевральной полости от гноя и расправление коллабированного легкого до соприкосновения плевральных листков. С этой целью производят неотложный торакоцентез с введением в плевральную полость дренажей и последующей постоянной аспирацией гноя с помощью вакуумной системы

(рис. 45).

Р и с. 45. Активное проточ-

но-аспирационное дренирование при эмпиеме плевры. а – локализация очага эмпиемы плевры;

а б – дренажная система:

1 – зажим на системе для заполнения полости раствором антисептика, 2, 3 – зажимы на вакуумной системе, 4 – отсос.

б

В большинстве случаев насильственное расправление легкого приводит к расправлению и фиксации легкого. Если этого достичь не удается из-за выраженного бронхиального сброса, может быть применена временная (до 10 суток) окклюзия поролоновым или коллагеновым обтуратором соответствующего бронха при бронхоскопии, или клапанная бронхоблокация (рис. 46). Это позволит обеспечить герметичность эмпиемной полости при

аспирации, расправление легкого, закрытие дефекта в висцеральной плевре и облитерацию плевральной полости.

Местное лечение должно сочетаться с интенсивной терапией основного заболевания. Показаны тщательный уход и высококалорийное питание, богатое белками и витаминами, переливание компонентов крови, белковых препаратов (протеин, аминокислоты) и кровозаменяющих жидкостей для преодоления гипопротеинемии и коррекции волемических нарушений.

Р и с. 46. Клапанная бронхоблокация

с помощью фибробронхоскопа.

При эффективном лечении состояние больных постепенно улучшается, снижается температура тела, уменьшается количество аспирируемой жидкости, которая из гнойной становится серозной и постепенно исчезает. Гнойный очаг в легком спадается и заживает. Поджатое легкое расправляется, плевральные листки соприкасаются, образуются сращения, стойко облитерирующие плевральную полость. Дренаж удаляют лишь при отсутствии в плевральной полости скопления экссудата и воздуха.

У части больных плевральные полости покрываются плотными швартами, которые приводят к стойкой фиксации легкого в состоянии неполного расправления. В этих случаях обычно сохраняется бронхоплевральный свищ, а иногда и первичный гнойный очаг в легком. При неблагоприятном течении пиопневмоторакса и первичного заболевания нагноительный процесс прогрессирует, распространяется на средостение и перикард, может возникнуть легочно-плевральное кровотечение.

В последние годы крупномасштабные резекции в виде пневмон- и лобэктомий по поводу острых инфекционных деструкций, осложненных пиопневмотораксом, выполняют редко, но показания к ним сохраняются. Это относится к осложнениям, непосредственно угрожающим жизни больных (аррозивное легочное кровотечение) и отказ от резекции легкого в неотложном порядке неминуемо приводит к их гибели.

Прогноз при пиопневмотораксе зависит от основного заболевания,