сшивающего аппарата (СГР-20; СРКЧ-22), сдавливают сшиваемые концы и прошивают танталовыми скрепками. После скрепления отломков ребер рану послойно ушивают наглухо.

При установлении показаний к торакотомии (массивный гемоторакс, продолжающееся кровотечение и нарастающая подкожная эмфизема с пневмотораксом) основное вмешательство завершается внутриплевральным остеосинтезом ребер.

Представляет интерес способ миниинвазивной фиксации множественных и флотирующих переломов ребер по К.Г. Жесткову. С помощью набора специальных инструментов, созданного ООО «ИВФ «Медфармсервис» (г. Казань) и под контролем эндовидеоторакоскопии экстраплеврально проводятся нити, которыми фиксируются металлические конструкции (спицы), проведенные над поверхностью сломанных ребер. После формирования костной мозоли металлические конструкции удаляются в поликлинике. При двухсторонних переломах ребер, ушибе сердца, повреждении целости диафрагмы, тяжелой сочетанной патологии и т.п. данный способ применять нельзя (из-за необходимости выключения дыхания во время операции на пораженной стороне).

Иммобилизация переднего билатерального реберного окна (множественные переломы ребер по парастернальным линиям с флотацией грудинного комплекса) может быть достигнута скелетным вытяжением за грудину. При переломах ребер в хрящевой части можно соединять отломки с помощью лавсановой нити.

1.1.2. ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Переломы грудины, как правило, происходят в результате прямого механизма травмы. Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фрагментов по ширине и по длине. Повреждение может сопровождаться кровоизлиянием в переднее средостение, ушибом сердца. Больные жалуются на боль в месте перелома, усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и загрудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, гематомы в зоне повреждения или над яремной вырезкой. При пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков – ступенеобразная деформация. Диагноз подтверждается рентгенографией области грудины в прямой и боковой проекциях (рис. 5). Для исключения

ушиба сердца необходимо провести ЭКГ, по показаниям эхокардиографию, компьютерную томографию грудной клетки.

При переломах без смещения отломков пострадавшего укладывают на кровать со щитом в положении на спине, назначают анальгетики, кислород. При переломах со смещением отломков производят репозицию путем переразгибания позвоночника. Для этого между лопатками больного помещают реклинирующий валик на 2-3 недели, при этом туловище переразгибается и происходит постепенная репозиция отломков. Показаны УВЧ, дыхательная гимнастика. В тех случаях, когда репозиция не удается, показано открытое сопоставление отломков и металлический остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера или серкляжной проволокой. Полное сращение грудины наступает через 5-6 недель.

При клинической картине ушиба сердца назначают ингаляцию увлажненного кислорода, кардиотропные препараты, переливание растворов гидроксиэтилкрахмала. Об эффективности лечения судят по субъективной картине, общему состоянию больного, динамике ЭКГ, ЭХОКГ.

1.1.3. ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Переломы лопатки в клинической практике встречаются довольно редко. По локализации перелома различают: поперечные и продольные

переломы лопатки; переломы нижнего или верхнего углов лопатки; переломы акромиального и клювовидного отростков лопатки; перелом суставной впадины; перелом ости лопатки. Более часто наблюдаются переломы шейки лопатки, реже – её тела, и совсем редко – перелом акромиального отростка. Изолированные переломы нижнего угла и переломы суставной впадины лопатки почти не встречаются.

При переломе лопатки (особенно её шейки) наблюдаются деформация задней поверхности грудной клетки, ее асимметрия. На травмированной стороне четко контурируются, особенно у лиц с астенической конституцией, припухлость и подкожное кровоизлияние, по внешнему виду повторяющие форму лопатки – симптом «треугольной подушки» Комолли. Рентгенография позволяет уточнить вид перелома лопатки и его форму.

Первая помощь при переломе лопатки заключается в обеспечении неподвижности верхней конечности со стороны перелома с целью устранения действия силы её тяжести на область перелома. Верхнюю конечность с пострадавшей стороны подвешивают на косынке, либо используют стандартный бандаж с подкладыванием небольшого валика в подмышечную область.

Лечение переломов лопатки без смещения отломков заключается в ношении специальных бандажей для верхней конечности со стороны поврежденной лопатки, либо в фиксации верхней конечности на косыночной повязке сроком на 2 недели. При переломах шейки, акромиального отростка и суставного отдела накладывают шину, удерживающую верхнюю конечность в положении отведения, сроком до 1 месяца. При переломах ости, клювовидного отростка и тела лопатки верхнюю конечность иммобилизуют мягкой повязкой сроком на две-три недели.

Уже с первого дня от момента получения травмы должна проводиться лечебная гимнастика для пальцев верхней конечности, затем постепенно подключают гимнастику для лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Хороший эффект дают магнитотерапия, электролечение с помощью аппарата «Биоптрон», электрофорез с хлористым кальцием, тепловые ванны и массаж.

Хирургическое лечение проводится очень редко и по строгим показаниям. Оно заключается в открытой репозиции отломков и остеосинтезе с помощью фиксирующих конструкций, которые обеспечивают неподвижность костных фрагментов.

Показания к операции:

–перелом занимает больше четверти окружности суставной впадины лопатки;

–ступенька внутрисуставного перелома составляет более 5 мм;

–перелом лопатки с подвывихом головки плечевой кости;

–при повреждениях верхнего поддерживающего комплекса лопатки;

–отрыв вентрального фрагмента суставного отростка (фрагмента Баккарта);

–повреждение сосудисто-нервных пучков;

–ситуация, при которой функция плечевого сустава может нарушиться.

1.1.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО

Ушиб легкого – механическое повреждение легочной ткани без нарушения целостности висцеральной плевры. В последние годы в связи с увеличением в структуре закрытых травм груди удельного веса тяжелых травм, обусловливающих массивное воздействие на всю грудь (транспортные катастрофы, падение с высоты, баротравма), частота контузионных повреждений легких значительно возросла.

Механизм травмы и патогенез. Ушиб легкого возникает чаще вследствие прямого воздействия повреждающего механического фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего анатомическая непрерывность легочной ткани не нарушается. Однако в кортикальном слое легкого, а иногда и глубже повреждаются сосуды, что приводит к точечным, а при большой силе удара и к массивным кровоизлияниям, занимающим значительную часть или даже всю долю легкого. Одновременно наступают множественные разрывы альвеолярных перегородок с образованием полостей, содержащих воздух или кровь. Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается развитием ателектазов в результате повреждения бронхов или их закупорки сгустками крови. В дальнейшем в области ушиба легочной ткани и кровоизлияния может развиться воспалительный процесс (посттравматическая пневмония) или нагноение внутрилегочной гематомы с формированием абсцесса легкого. При переломах двух рядом расположенных ребер практически всегда наблюдаются ушибы легкого.

Клиника. Основной жалобой пострадавших являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движениях, особенно интенсивные при сочетании ушиба с переломом ребер. Несомненный признак

повреждения легочной ткани – кровохарканье, реже – легочное кровотечение, которое обычно прекращается вскоре после травмы. При осмотре места ушиба грудной клетки можно отметить припухлость, ссадины и подкожные кровоизлияния. Физикальное исследование может выявить укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в области ушиба, которые зависят как от кровоизлияния в легочную паренхиму, так и от гематом, располагающихся под париетальной плеврой или в мягких тканях грудной стенки. Последние иногда бывают значительных размеров и в этом случае дифференцировать их от ушиба легкого можно с помощью УЗисследования или компьютерной томографии. Иногда выслушиваются мелко и среднепузырчатые влажные хрипы.

Посттравматическая пневмония в зоне ушиба легкого развивается через 24-48 ч после травмы и далее протекает по типу очагового или крупозного воспаления легких. При локализованных ушибах легкого клиническая картина характеризуется довольно быстрой положительной динамикой и через несколько дней наступает выздоровление. Травматические полости в легких, как правило, в течение нескольких недель облитерируются с формированием зоны ограниченного пневмосклероза, реже наступает их эпителизация с образованием ложной кисты легкого. Внутрилегочные гематомы больших размеров при центральном их расположении опасны развитием легочного кровотечения, компрессионных ателектазов легкого, в более поздние сроки – формированием абсцесса легкого, бронхоэктазий.

Диагноз. При рентгенологическом исследовании легких выявляются облаковидные тени очагово-инфильтративного характера. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 2 – 3 до 5 – 6 см, расположенный в зоне приложения травмирующей силы, как правило, субплеврально на уровне поврежденных ребер. При распространенной травме средней тяжести, как правило, определяется несколько инфильтративных теней диаметром 0,5 – 3 см, расположенных большей частью в плащевой зоне легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захватывающие большую часть доли или все легкое. Одновременно можно встретить небольшие очагово-инфильтративные тени по всей поверхности легких. Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов. При преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгено-

граммах наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. При внутритканевых разрывах легкого выявляются полостные образования, содержащие воздух, в некоторых случаях с наличием жидкости.

Более четко по сравнению с рентгенографией ушиб в плащевой зоне легкого констатируется с помощью УЗ-исследования. При этом фиксируются и другие осложнения травмы груди: гиповентиляция, ателектазы легкого, наличие жидкости в плевральной полости (гемоторакс, плеврит, свернувшийся гемоторакс), повреждения диафрагмы и др. При нечеткой клинической картине и в сомнительных случаях должна использоваться компьютерная томография. Диагностическая фибробронхоскопия показана при наличии признаков гиповентиляции, ателектазов легкого, кровохарканья, при центральных гематомах, при нарастании признаков дыхательной недостаточности и при подозрении на разрывы трахеи и бронхов. При сочетании ушиба легкого с его разрывом и наличием пневмоторакса до проведения бронхоскопии необходимо провести дренирование соответствующей плевральной полости.

Лечение. Лечение ушиба легочной ткани в основном консервативное. В легких случаях показаны покой в течение нескольких дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии, при сопутствующих переломах ребер – новокаиновая блокада области перелома. При выявлении ателектазов необходима лечебная бронхоскопия с тщательной санацией бронхиального дерева. В процессе лечения обязательно динамическое рентгенологическое и (или) ультразвуковое обследование грудной клетки и её органов. При нарастании объема внутрилегочной гематомы, при больших ее размерах и центральном расположении показано хирургическое лечение – резекция участка легкого в пределах пораженных сегментов. При обнаружении гематомы размерами более 1 см во время торакоскопии также показано ее опорожнение с наложением швов на легкое и последующим дренированием плевральной полости.

Разрыв легкого – нарушение анатомической целостности паренхимы легкого и висцеральной плевры.

Механизм травмы и патогенез. Травмы, сопровождающиеся переломом ребер, могут вызвать повреждение легкого отломками ребер. Разрыв легкого может произойти и без нарушения целостности костного скелета. При внезапном кратковременном воздействии механического фактора наступает рефлекторный спазм голосовой щели, резко повышается давление в воздухоносных путях и может произойти разрыв легкого. Нередко

разрыв легкого наблюдается в результате резкого перерастяжения легочной ткани, расположенной на границе свободной плевральной полости и фиксированной спайками, облитерированной плевральной щели.

В зависимости от степени тяжести травмы и его механизма повреждение легкого может быть в виде небольшой неглубокой раны паренхимы до обширных разрывов, переходящих на бронхи и сосуды. Из мест разрывов легкого в плевральную полость изливается кровь и попадает воздух, развивается гемопневмоторакс. Через дефекты париетальной плевры, разорванной сломанными ребрами, воздух из плевральной полости может проникнуть в клетчаточные пространства грудной клетки, давая картину межмышечной и подкожной эмфиземы.

Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки. Основной её клинический признак – определение подкожной крепитации при пальпации. При обширной подкожной эмфиземе визуально определяется деформация грудной клетки соответственно её расположению. При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон, особенно по ходу волокон большой грудной мышцы (рис. 6).

Чаще всего подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, легкого, бронхов, трахеи, пищевода. При таком повреждении подкожная эмфизема может быть обширной и распространяется в средостение, на шею, лицо, приводя к смыканию век, осиплости голоса, и вниз до мошонки и бедер.

Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностическим признаком, необходимо наблюдение за ее динамикой. Регресс подкожной эмфиземы – благоприятный признак. Полное рассасывание подкожной эмфиземы при условии прекращения дальнейшего поступления воздуха из плевральной полости происходит не ранее 5 суток, при выраженной подкожной эмфиземе – до 2 недель. Быстрое ее нарастание – признак тяжелого повреждения легких или бронхов. Так, при нарастании подкожной эмфиземы следует в первую очередь думать о напряжённом пневмотораксе. В ряде случаев, например, при повреждении сломанным ребром обоих листков плевры в области шварты, подкожная эмфизема не сопровождается пневмотораксом. Воздух может скапливаться и в средостении (рис. 6, 7).

Медиастинальная эмфизема может быть результатом повреждения органов средостения (пищевод, трахея, главные бронхи) или обширной подкожной эмфиземы. Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает замет-

ного влияния на состояние пострадавшего, однако при медиастинальной эмфиземе в результате сдавления органов средостения может развиться острая сердечно-легочная недостаточность.

При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя пальцем по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж из силиконовой трубки, обернутый перчаточной резиной, и накладывают наводящие швы.

При разрыве легкого кровь может попадать в бронхи и проявлятьсякровохарканьем или легочным кровотечением. Вследствие болей и повреждения грудной клетки невозможно полноценное откашливание мокроты и крови, скапливающейся в бронхах. При затруднении эвакуации содержимого бронхов повышается секреция слизистой оболочки, наступает частичная блокада просвета трахеи и бронхов, возникает порочный круг, ведущий к развитию обтурационных ателектазов, быстрому прогрессированию гипоксии, гиперкапнии и, затем, гибели пострадавшего. Подобное состояние, связанное с закрытой травмой груди, получило название «влажного легкого».

Клиника разрыва легкого зависит от степени его повреждения. При менее тяжелых повреждениях состояние пострадавших удовлетворительное.

Больные жалуются на острую боль в груди, особенно при вдохе, кашле или перемене положения тела, одышку, чувство стеснения в груди, кровохарканье. При тяжелой травме легких общее состояние больных тяжелое. Отмечаются тяжелая одышка, кашель с выделением пенистой крови. Иногда на расстоянии слышны хрипы, возникающие от скопления жидкости в дыхательных путях, которую больной не в состоянии откашлять.

Диагностика. При осмотре пострадавших обнаруживается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, а также деформация поверхности грудной клетки, выбухание надключичных ямок, «толстая» шея, одутловатость лица из-за подкожной эмфиземы. При пальпации мягких тканей грудной клетки ощущается характерный хруст. При перкуссии – притупление звука по нижним легочным полям и высокий тимпанический

звук над верхними легочными полями соответственно скоплению крови и воздуха в плевральной полости. При аускультации отмечается резкое ослабление дыхания, либо его отсутствие. Могут прослушиваться влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Основные рентгенологические симптомы разрыва легкого (рис. 8): пневмоторакс, пневмогемоторакс, эмфизема мяг-

ких тканей груди и подкожная эмфизема.

Наиболее достоверными признаками повреждения легкого являются пневмоторакс и пневмогемоторакс, которые лучше всего определяются при рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой со стороны поражения проекциях в вертикальном положении пострадавшего. При этом обнаруживают отсутствие легочного рисунка на периферии легочных полей, сгущение и деформацию его в участке поджатого легкого на стороне поражения; горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости; средостение смещено в противоположную сторону.

На рентгенограммах определяются также переломы ребер и подкожная эмфизема. При пункции плевральной полости получают кровь и воздух. При применении пункционного метода лечения необходимо проводить динамический клинический и ультразвуковой контроль за состоянием легкого и плевральной полости.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения чаще всего являются межреберные артерии, сосуды поврежденного легкого, реже – a. thoracica interna, или крупные сосуды средостения. Гемоторакс рентгенологически проявляется наличием жидкости с косой или горизонтальной (при наличии воздуха в плевральной полости) верхней границей. Пневматизация легкого снижена.

В горизонтальном положении больного кровь в плевральной полости дает равномерное затемнение легочного поля, интенсивность которого зависит от ее количества. При исследовании больного в вертикальном положении в случаях гемопневмоторакса определяется горизонтальный уровень жидкости. При отсутствии воздуха кровь в плевральной полости образует косой уровень затемнения, как при плеврите.

Классификация гемоторакса (по П.А. Куприянову):

1.Малый гемоторакс (до 0.5 литра крови в плевральной полости). На рентгенограмме жидкость определяется в синусах.

2.Средний гемоторакс (до 1 литра крови в плевральной полости). Уровень жидкости на рентгенограмме доходит до угла лопатки.

3.Большой гемоторакс (более 1 литра крови). Уровень жидкости на рентгенограмме находится выше угла лопатки (рис. 9).

Р и с. 9. Виды гемоторакса:

а – малый; б – средний; в – большой.

мах количеству полученной крови при пункции плевральной полости, во время которой игла может «забиваться» мелкими сгустками крови; жидкая часть последней выглядит как «лаковая». Уточнить характер содержимого плевральной полости можно при ультразвуковом исследовании; в сложных случаях используется компьютерная томография органов грудной клетки.

Гемоторакс может быть инфицированным и неинфицированным. При наличии сращений листков плевры может возникнуть осумкованный гемоторакс. По его локализации различают пристеночный, верхушечный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой осумкованный гемоторакс.

При малом гемотораксе количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным. Больные могут быть бледны, жаловаться на небольшую одышку, боль в грудной клетке и незначительный кашель. Рентгенологически небольшое количество крови в плевральной полости легче выявить в положении стоя, рентгенография должна проводиться в прямой и боковой со стороны поражения проекциях. Отмечается снижение прозрачности половины грудной клетки на стороне гемоторакса.

В диагностике повреждений груди большое значение имеет ультразвуковая эхолокация, которая позволяет определить гемопневмоторакс и субплевральные кровоизлияния. При ультразвуковой эхолокации, в отл и-

чие от рентгенографического исследования, признаки жидкости можно обнаружить уже при ее наличии в плевральной полости в объеме 5 – 10 мл, тогда как при рентгенографии можно не выявить жидкость в объеме до 200 мл, особенно в тех случаях, когда нет пневмоторакса. Определение количества жидкости (крови) в плевральной полости лучше проводить в сидячем положении больного (рис.11).

Гидроторакс

Легкое

Печень

Диафрагма

Р и с. 11. Ультразвуковое исследование правой

плевральной полости. В реберно-диафрагмальном синусе визуализируется жидкость (гидроторакс).

Средним гемоторакс называют при скоплении в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Состояние больного средней тяжести. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо, доходящее до угла лопатки. Аускультативно над зоной притупления выявляется резкое ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания. Рентгенологически выявляется уровень жидкости, который может достигать нижнего угла лопатки (рис. 12) (при гемопневмотораксе – горизонтальный уровень).

Большой гемоторакс характеризуется истечением более 1 литра крови в плевральную полость, поэтому тяжесть состояния этих пострадавших определяется не только нарушениями функции внешнего дыхания и болевым синдромом, но и острой массивной кровопотерей. Состояние пострадавших тяжелое или крайне тяжелое.Сознание сопорозное; отмечаются бледность, цианоз кожных покровов, одышка. Больные принимают полусидячее положение, жалуются на нехватку воздуха, боль в груди,кашель. Пульс учащен, артериальное давление снижено. Перкуторнои аускультативно определяется скопле-

ние жидкости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки, которое иногда распространяется до верхушки легкого; средостение смещено в «здоровую» сторону(рис. 13).

Для определения лечебной тактики при гемотораксе важно выяснить, продолжается кровотечение или нет, есть ли нагноение в плевральной полости, каков истинный объем кровопотери. Для решения этих вопросов, помимо оценки состояния пострадавшего, проводится исследование жидкости, полученной при пункции плевральной полости. При подозрении на продолжающееся внутриплевральное кровотечение часть крови (5-10 мл), полученной при пункции плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается в течение 5-6 мин, то это свидетельствует о том, что кровотечение в плевральную полость продолжается. Если же свертывания не наступает, то кровотечение, скорее всего, прекратилось (проба Рувилуа – Грегуара).

Следует иметь в виду, что даже при получении гемолизированной крови нельзя полностью исключить продолжающееся кровотечение, так как при поступлении малых объемов крови в плевральную полость происходит ее разведение в большом объеме гемолизированной крови. В данном случае показаны дренирование плевральной полости и учет объемов истекающей жидкости. Поступление кровянистой жидкости после полной одномоментной ее эвакуации в объеме 250-300 мл в течение 1 часа должно расцениваться как продолжающееся кровотечение.

При решении вопроса об объеме кровопотери необходимо ответить на вопрос о степени разведения излившейся крови экссудатом. Для этого сравнивают содержание гемоглобина в пунктате с количеством гемоглобина в периферической крови. После этого, зная общее количество жидкости в плевральной полости (объем эвакуированного содержимого), можно получить определенную информацию об объеме кровопотери. Возрастание показателя гемоглобина в содержимом плевральной полости, либо сохранение на прежнем уровне при его снижении в периферической крови во время динамического наблюдения позволяет констатировать продолжающееся кровотечение.

Для определения признаков нагноения в плевральной полости самой простой является проба Петрова. В пробирку наливаютполученную при пункции плевральной полости жидкость, разводят её в соотношении 1: 4-5 дистиллированной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об отсутствии инфицирования, помутнение указывает на нагноение.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого (рис. 14). Воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном, среднем или тотальном пневмотораксе. При этом оценивается степень поджатия легкого. При ограниченном пневмотораксе происходит коллабирование легкого менее чем на 1/3, при среднем пневмотораксе – от 1/3 до 1/2 объема. При большом, или

полость не сообщается с внешней средой, и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации – наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная степень выраженности коллабирования легкого.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом вовремя вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в противоположное легкое, а во время выдоха, наоборот, то есть, наблюдается маятникообразное движение воздуха. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотированию органов средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых камер сердца. Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая» рана грудной стенки. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому в плевральную полостьво время вдоха попадает больше воздуха, чем выходит из нее во время выдоха. Таким образом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны; здесь же отмечаются гущение и деформация легочого рисунка(рис. 15).

Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Состояние больных прогрессивно ухудшается. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение при таком

пневмотораксе представляет большие трудности.

Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс называется наружным. Для его ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки. Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды. При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называется напряженным. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным — на «здоровой» стороне). При этом отмечается нарастание зоны подкожной эмфиземы и крайне тяжелое состояние пострадавших.

Топическая диагностика разрыва легкого проводится с помощью торакоскопии. При подозрении на повреждение крупных бронхов показана бронхоскопия, которая должна выполняться в экстренном порядке после декомпрессии средостения (вскрытия и дренирования средостения над яремной вырезкой грудины). Диагностический и лечебный алгоритм при травмах груди представлен на рис. 16.

Р и с. 16. Схема диагностического и лечебного алгоритма при травмах груди.

Особая ответственность при организации и оказании медицинской помощи возлагается на медицинский персонал при техногенных катастрофах, чрезвычайных ситуациях, при массовом поступлении пациентов с травмой груди. Очередность оказания медицинской помощи определяется на основании оценки характера и тяжести травмы, при этом должны быть сформированы 4 группы пострадавших:

−группа I – пострадавшие с травмой, не совместимой с жизнью: обширные повреждения грудной клетки и ее органов с шоком IV степени, а также агонирующие больные. В данной группе пострадавших должно проводиться только симптоматическое лечение.

−группа II – пострадавшие с тяжелой травмой, которые нуждаются в оказании помощи по неотложным показаниям: массивное наружное или внутреннее кровотечение, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс,

острая ДН. Пострадавшим перед транспортировкой вводят обезболивающие, сердечно-сосудистые средства; в пути следования проводится инфузионная терапия (полиглюкин, волекам). По показаниям проводят временную остановку кровотечения, пункцию плевры, перикарда, ингаляцию кислорода, при выраженной дыхательной недостаточности (частота дыхательных движений меньше 12 и больше 30 в мин) – переводят на ИВЛ.

−группа III – пострадавшие, которым врачебная помощь может быть отсрочена до следующего этапа (без выраженной дыхательной недостаточности и нарушений гемодинамики). Перед транспортировкой им вводят обезболивающие препараты и при необходимости сердечно-сосудистые средства.

−группа IV – пострадавшие с легкими травмами: ушибы мягких тканей грудной клетки, неосложненные переломы 1-2 ребер, при отсутствии признаков гемо-, пневмоторакса и обширной подкожной эмфиземы. Пострадавшие данной группы подлежат направлению на амбулаторное лечение.

Объем первой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

1.Обезболивание: 1 мл 2% раствора промедола внутривенно (или анальгин 50% - 2 мл внутримышечно) и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно;

2.Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения (диазепам 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно);

3.Восстановление проходимости дыхательных путей;

4.Интубация трахеи при регургитации и носоглоточных кровотечениях у пострадавших в бессознательном состоянии;

5.Перевод на ИВЛ при неэффективном спонтанном дыхании и нарастании дыхательной недостаточности; оксигенотерапия;

6.При неэффективном кровообращении – реанимационные мероприя-

тия;

7.При открытых повреждениях – асептическая окклюзионная повязка. При большом дефекте грудной стенки рану укрывают стерильной пеленкой с последующей фиксацией циркулярной повязкой;

8.При напряженном пневмотораксе проводятся плевральная пункция или дренирование плевральной полости;

9.При нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;

10.При окончатых переломах ребер больного переворачивают на поврежденную сторону для ограничения движения флотирующего сегмента, затем подкладывают под этот сегмент свернутое в рулон пальто.

11.Больному придают положение: приподнятый на 300 головной конец; откинутая назад голова, разведенные руки. Транспортируют на носилках в полусидячем положении.

12.Внутривенные инфузии с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна быть от 300 до 500 мл/мин; при шоке I – II степени вводят внутривенно струйно до 1 л полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения – внутривенно струйно полиглюкин или раствор гидроксиэтилкрахмала 5 – 10 мл/кг до стабилизации АД (90 – 100 мм рт. ст.);

13.При низких показателях гемодинамики с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности в пути следования вводят внутривенно 200 мг допамина в 400 мл плазмозамещающего раствора, преднизолон – до 300 мг.

Лечение. Основными принципами лечения пострадавших с повреждениями груди в стационаре являются:

1.Адекватное обезболивание.

2.Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.

3.Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

4.Восстановление и эффективное поддержание проходимости дыхательных путей.

5.Коррекция дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

6.Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого.

7.Герметизация и стабилизация грудной стенки.

8.Антимикробная и поддерживающая терапия.

Пункция плевральной полости.

Для удаления воздуха пункцию плевральной полости производят во втором межреберье по срединноключичной линии в положении лежа на спине, или в пятом – шестом межреберье по средней подмышечной линии

вположении лежа на «здоровом» боку.

Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной полости производят в седьмом – восьмом межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями (в положении сидя) (рис. 17) или в седьмом межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).

Показания: пневмоторакс, гемоторакс, пневмогемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс.

ниже уровня жидкости, определенного рентгенологическим (ультразвуковым) и перкуторным исследованием. В мягкие ткани межреберья тонкой иглой инъецируют 0,5% раствор новокаина. Заполняют новокаином систему для пункции. Последняя состоит из короткой ПХВ трубки (15 – 20 см), снабженной двумя канюлями (одна – для соединения с иглой, вторая – со шприцем), толстой иглы длиной 10– 15 см и шприцаемкостью 20 мл.

Трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку пережимают зажимом. Кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину межреберья и прокалывают грудную стенку. О попадании иглы в полость плевры судят по характерному ощущению «проваливания» и свободному поступлению новокаина в плевральную полость.

В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают к плевральной полости, а затем уже двигают в нужную сторону. Иглу при этом не следует извлекать из плевральной полости, так как проколы париетальной плевры болезненны. Жидкость следует удалять медленно и дробно, чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. Из плевральной полости одномоментно медленно можно удалять не более 1 – 1,5 л жидкости, в противном случае показано дренирование плевральной полости с этапной эвакуацией жидкости с учетом самочувствия больного, показателей пульса, АД и частоты дыхания.

Ошибки и осложнения: ранение межреберных сосудов с развитием внутриплеврального кровотечения; ранения легких, диафрагмы, селезенки и других органов; коллаптоидное состояние вследствие быстрого удаления экссудата (резкое смещение средостения, крупных сосудов); развитие флегмоны грудной стенки в результате попадания инфекции в мягкие ткани; рефлекторная остановка сердца; воздушная эмболия; развитие подкожной эмфиземы после извлечения иглы из плевральной полости у больных с клапанным пневмотораксом.

Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный прокол мягких тканей можно делать только после смены иглы. В случае рефлекторной остановки сердца и остановки дыхания необходимо приступить к реанимационным мероприятиям (наладить дыхание «рот в рот» или «рот в нос», закрытый массаж сердца). При появлении признаков воздушной эмболии следует немедленно перевести больного в горизонтальное положение, опустив голову, обеспечить ингаляции кислорода, ввести сердечные и симптоматические средства. Если возникла подкожная эмфизема, нужно срочно дренировать плевральную полость.

У больных с расстройством дыхания следует поддерживать свободную проходимость дыхательных путей и достаточную легочную вентиляцию. Для этого периодически эвакуируют мокроту из ротоглотки и трахеи, проводят оксигенотерапию. При стойком бронхоплевральном сообщении показан торакоцентез с введением в плевральную полость дренажной трубки и последующей постоянной аспирацией воздуха с помощью вакуумной системы (рис.18).

Р и с. 18. а – левосторонний гидропневмоторакс; б – плевральная полость дрени-

рована, дренажи подключены к вакуумной системе, легкое расправлено.

При отсутствии троакара дренаж в плевральную полость можно ввести с помощью кровоостанавливающего зажима, которым захватывают дренажную трубку и, раздвинув межреберные мышцы, вводят ее в плевральную полость (рис. 19).

Р и с. 19. Вариант закрытого дрени-

рования плевральной полости при помощи кровоостанавливающего зажима:

а – проведение дренажа с помощью кровоостанавливающего зажима; б – фиксация дренажа.

а б

При этом заранее необходимо отметить (раствором бриллиантовой зелени или другим красителем) длину трубки, погружаемой в плевральную полость. Это необходимо выполнить во избежание попадания последнего бокового отверстия дистальной части трубки в мягкие ткани грудной стенки. В противном случае воздух из плевральной полости будет нагнетаться в межмышечную и подкожную клетчатку, увеличивая объем подкожной эмфиземы при одновременном нарастании признаков дыхательной недостаточности. Дренаж фиксируют к коже шелковым швом.

Экстренная операция показана при продолжающемся внутриплевральном кровотечении. В срочном порядке оперируют больных со свернувшимся гемотораксом. При малых размерах сгустка крови и отсутствии признаков интоксикации допустимо консервативное лечение с применением санации плевральной полости и введением через дренаж тромболитических средств (стрептокиназы и др.). При этом трубка пережимается на 2- 4 час с последующей эвакуацией жидкого содержимого и мелких сгустков крови. Если невозможно расправить легкое с помощью дренирования и активной аспирации в течение 1 – 2 суток, что свидетельствует о наличии стойкого бронхоплеврального сообщения, то необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Удалением или ушиванием поврежденных участков легкого достигаются его герметизация и остановка кровотечения. Поврежденные сосуды (внутригрудные и межреберные артерии) прошивают и перевязывают. Кровотечение из легочной ткани останавливают ушиванием раны легкого узловыми шелковыми или капроновыми швами (желательно использовать

Послеоперационное ведение больных направлено на быстрейшее расправление легкого и профилактику послеоперационных осложнений.

Показания к торакотомии при травмах грудной клетки

Неотложные торакотомии:

•для оживления пострадавшего;

•при повреждении сердца и крупных сосудов;

•при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом кровопотери 250-300 мл в час и более;

Срочные торакотомии:

•при сохраняющемся напряженном пневмотораксе после дренирования плевральной полости;

•при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких;

•при повреждении пищевода;

•при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов.

Отсроченные торакотомии:

•при свернувшемся гемотораксе;

•при рецидивирующем пневмотораксе с коллапсом легкого;

•при крупных (более 1 см) инородных телах в плевральной полости;

•при рецидивирующей тампонаде сердца.

Показания к лобэктомии:

•обширные повреждения доли;

•массивное повреждение аэрирующего долевого бронха при невозможности выполнения бронхопластической операции;

•при наличии признаков венозного полнокровия вследствие значительного повреждения или перевязки долевого венозного ствола;

После выполнения лобэктомии обязательна проверка полноты расправления легкого.

Показания к пульмонэктомии:

•обширное разрушение легкого;

•повреждение элементов корня легкого с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не могут быть устранены оперативным путем.

Оперативные доступы.

Передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье является стандартным доступом. Она удобна для вмешательства на сердце, перикарде, легких. При необходимости разрез может быть продлен на другую сторону путем поперечной стернотомии.