правил, либо игнорирование указанных обстоятельств может привести к тяжелым, а иногда и к трагическим последствиям.

Приводим клинический пример: Больная Ф., 17 лет, получила огне-

стрельное ранение из охотничьего ружья 16 калибра левой половины грудной клетки с близкого расстояния (стояла за дверью из 60 мм досок).

При ревизии раны (входное отверстие в области левой молочной железы) после выполнения рентгенограммы грудной клетки в левой боковой проекции хирурги инородное тело не обнаружили и направили пациентку в отделение грудной хирургии. При анализе рентгенограммы они сочли, что инородное тело располагается в молочной железе или мягких тканях грудной клетки. В то же время на данной рентгенограмме четко фиксируется гидроторакс над задним скатом диафрагмы

(рис. 33).

Справедливости ради следует отметить отсутствие пневмоторакса и подкожной эмфиземы вокруг раны, что могло ввести хирургов в заблуждение. Здесь также имеет место и недооценка физикальных дан-

ных: имелась зона притупления перкуторного звука и ослабление дыхания ниже уровня 8 ребра в левой подлопаточной области. Больная оперирована, удалено инородное тело (кусок свинца) из левой плевральной полости. Выздоровление.

1.2.1. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

К торакоабдоминальным ранениям относят повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются сразу две полости – плевральная и брюшная. Диагностика торакоабдоминальных повреждений представляет определенные трудности. При поступлении лишь у 2/3 по-

страдавших удается установить правильный диагноз. У остальных ранение диафрагмы распознается лишь во время операции.

Классификация торакоабдоминальных ранений по А.Ю.Созон-Ярошевичу.

1.По характеру ранения: слепые; сквозные; касательные.

2.По стороне повреждения: правосторонние; левосторонние; двухсторонние.

3.По расположению раневого канала: фронтальные; парасагиттальные;

косые; продольные.

4.По числу вскрытия полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоминоспинальные; абдоминоторакальные.

5.По характеру повреждения органов в каждой полости:

5.1. Грудная полость:

–без повреждения скелета грудной клетки;

–с повреждением скелета грудной клетки;

–с повреждением легкого;

–с повреждением перикарда и сердца.

5.2. Брюшная полость:

–без повреждения органов;

–с повреждением только паренхиматозных органов;

–с повреждением только полых органов;

–с повреждением полых и паренхиматозных органов.

5.3.Ретроперитонеальное пространство:

– с повреждением почки;

– с повреждением надпочечников;

5.4.Позвоночник:

–без повреждения позвонков;

–с повреждением позвонков;

–с повреждением спинного мозга.

Выделяют три группы пострадавших, которые нуждаются в различных способах хирургического лечения:

1.Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости;

2.Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди;

3.Пострадавшие с выраженными симптомами повреждения обеих полостей.

Большинство пострадавших поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Состояние пострадавшего определяется тяжестью травмы органов

груди и живота, сложностью расстройств, связанных с повреждением диафрагмы, сообщением двух полостей с разным давлением. При этом может наблюдаться перемещение органов брюшной полости в грудную с возможным их ущемлением, кровотечением, развитие воспалительных процессов в обеих полостях.

Расположение раны между восьмым и одиннадцатым межреберьями позволяет заподозрить наличие повреждения диафрагмы, тем не менее, при диагностике торакоабдоминальных повреждений встречаются определенные затруднения. Ошибки в диагностике чаще всего обусловлены тяжелым состоянием пострадавших, неполным клиническим обследованием из-за признаков продолжающегося кровотечения; иногда не принимается во внимание расположение раневого отверстия.

Наиболее достоверным симптомокомплексом, указывающим на торакоабдоминальное ранение, является сочетание раны грудной клетки, чаще в нижней её половине, и возникновение симптомов повреждения органов брюшной полости. При левостороннем ранении чаще повреждаются полые органы, что сопровождается развитием перитонита. При правосторонних торакоабдоминальных ранениях чаще повреждается печень, вследствие этого превалируют симптомы внутреннего кровотечения. Следует учитывать, что боли в груди и животе довольно часто встречаются при торакоабдоминальных ранениях, но они обычно недостаточно локализованы.

Все пострадавшие при наличии признаков перитонита и напряженного пневмоторакса нуждаются в предоперационной подготовке, которая включает дренирование плевральной полости на стороне травмы и контроль за характером, объемом и интенсивностью поступления содержимого плевральной полости из дренажной трубки, адекватную инфузионную терапию с коррекцией сердечно-сосудистой, дыхательной систем. В диагностике торакоабдоминальных ранений необходимо использовать ультразвуковую эхолокацию, торакоскопию. С помощью рентгенологического исследования можно обнаружить пневмо- и гемоторакс, ограничение подвижности соответствующего купола диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка, кишечных петель, а иногда наличие свободного газа в брюшной полости. Не вызывает сомнения рентгенологический признак повреждения диафрагмы – наличие в грудной полости брюшных органов (чаще кишки).

Лечение. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями нуждаются в оперативном вмешательстве, целью которого является остановка кровотечения, ушивание ран полых и паренхиматозных органов, а также

диафрагмы. Перед операцией проводится кратковременная подготовка, включающая: 1) обезболивание; 2) дренирование плевральной полости; 3) возмещение кровопотери; 4) ликвидация или уменьшение дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств; 5) устранение расстройств водноэлектролитного баланса. Объем и длительность предоперационной подготовки зависят от состояния больного, характера выявленных повреждений и их последствий, а также сроков с момента получения травмы.

Вопросы хирургической тактики должны решаться индивидуально в зависимости от клинической картины, результатов рентгенологического и ультразвукового исследованеий, преобладания тяжести повреждения органов груди или живота. Очередность выполнения хирургического доступа (торакотомия или лапаротомия) зависит, главным образом, от того, что преобладает – повреждения органов груди или живота и, в первую очередь

– от выраженности признаков внутреннего кровотечения в них. Хирургическая тактика складывается из следующих этапов:

1) диагностика ведущей причины, определяющей степень тяжести больного (шок, кровопотеря, сердечно-сосудистая недостаточность и т. д.); 2) определение очередности проведения лечебных мероприятий; 3) выбор операционного доступа и объема операции; 4) проведение комплексной терапии в послеоперационном периоде.

В зависимости от срочности оперативного вмешательства выделяют больных с клиникой продолжающегося кровотечения (операция выполняется в экстренном порядке по жизненным показаниям) и больных с преобладанием признаков прогрессирующего перитонита. Оперативный доступ определяется ведущим поражением, локализацией и степенью кровотечения, а также характером повреждения внутренних органов.

Лапаротомия обязательна при проникающем ранении брюшной полости, сопровождающемся перитонитом или кровотечением. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении в плевральную полость, массивном гемотораксе, напряженном пневмотораксе, неустранимом активной аспирацией, тампонаде сердца, а также при подозрении на ранение сердца, крупных сосудов, трахеи и бронхов, пищевода.

При необходимости вскрытия грудной и брюшной полостей операцию чаще производят торакотомию, так как кровотечение из крупных сосудов в плевральную полость обычно более интенсивное и не имеет тенденции к самопроизвольной остановке. К тораколапаротомии следует прибегать только в исключительных случаях, главным образом при правосто-

ронних ранениях с повреждением труднодоступных для ревизии и ушивания сегментов печени.

При торакоабдоминальных ранениях переднебоковую торакотомию производят в седьмом или восьмом межреберье. Это позволяет получить свободный доступ к органам груди и диафрагме. Если через рану диафрагмы выпал сальник, выпавшую часть надо резецировать. Выпавшие, но неповрежденные петли кишечника после осмотра и обработки растворами антисептиков вправляют в брюшную полость. При этом рекомендуется проводить новокаиновую блокаду корня брыжейки кишки. Если обнаруживается повреждение выпавших органов или возникает необходимость более полного обследования брюшных органов, производят диафрагмотомию. При правосторонних ранениях из такого доступа поддается осмотру вся диафрагмальная поверхность печени. При левосторонних ранениях можно провести ревизию селезенки, желудка, части печени и толстой кишки. Подобный подход показан при ранениях с повреждением легкого и выпадением брюшных органов через диафрагму.

Независимо от размеров рана диафрагмы во всех случаях подлежит ушиванию. Шовным материалом служат шелк или синтетическая мононить. Швы накладывают двухрядные: первый проходит через всю толщу диафрагмы, а второй захватывает только покрывающий ее листок плевры

– (при трансторакальном доступе) или брюшину (когда диафрагму ушивают со стороны брюшной полости).

Если есть хоть малейшее сомнение в том, что через разрез диафрагмы обнаружены не все повреждения органов живота или если в свободной брюшной полости имеется большое количество крови, желудочнокишечного содержимого или гноя, то после ушивания диафрагмы и раны груди необходимо выполнить срединную лапаротомию. Лапаротомией следует ограничиться при ранениях с преобладанием повреждений органов брюшной полости, не сопровождающихся большим гемопневмотораксом; рану диафрагмы при этом можно ушить через лапаротомный доступ. Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости, если имеется даже небольшой гемопневмоторакс. Этим предупреждается возможность развития напряженного пневмоторакса во время лапаротомии, проводимой под эндотрахеальным наркозом. Кроме того, дренирование плевральной полости позволяет выявить признаки продолжающегося кровотечения, обеспечивает условия для полного расправления легкого.

При массивном свернувшемся гемотораксе, рецидиве внутриплеврального кровотечения, коллабировании легкого с сохраняющейся под-