Микробиологический фактор

•Микробиологические исследования экссудата брюшной полости у больных с различными формами перитонита доказывают, что наиболее часто заболевание протекает при участии аэробно-анаэробных микробных ассоциаций.

•Монокультуры аэробов выявляются у 24,4%, а анаэробов – у 5,5% пациентнов.

•Наиболее частыми представителями микробной флоры перитонеального экссудата является аэробы (69,1%), из них более половины всего аэробного пейзажа (57,4%) представлено семейством энтеробактерий.

•Далее по частоте выявления следуют стафилококки (12,3%), энтерококки (11,9%), палочка сине-зеленого гноя (8%), стрептококки (6,2%).

•В микробном пейзаже анаэробов доминирует род бактероидов (69,2%)

Алгоритм диагностики перитонита.

•Клинические признаки перитонита:

•- Наличие симптомов раздражения брюшины;

•-  скопления свободной жидкости в брюшной полости;

•-  нарастающий парез кишечника;

•-  наличие признаков обезвоживания тканей (сухости языка и видимых слизистых, снижения эластичности кожных покровов) ;

•-  прогрессирующий  эндотоксикоз (тахикардии, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, токсической энцефалопатии,).

•Лабораторные показатели диагностики перитонита. 

•- Определение прокальцитонина;

•-  С-реактивный  белок ;

•- Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации;

•- ОАК;

•- Биохимический анализ крови;

•Инструментальные методы

•- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства,

•-  рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки,

•- КТ или МРТ;

•-в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию

Основные этапы хирургической операции:

•Главными задачами оперативного вмешательства при распространенном перитоните являются:

- устранение источника,

- интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости,

- создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде,

- дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза.

Этапы хирургического вмешательства:

1-этап:   Удаление  из всех отделов полости живота патологического содержимого  —  гной, желчь, кишечное содержимое, кровь.

 Особое внимание обращают на основные места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

2- этап :  Систематическая ревизия с целью выявления источника (или источников) перитонита. Важно выявить все источники, не ограничиваясь первоначально установленным.

3-й этап:   После завершения ревизии осуществляют устранение источника (или нескольких источников) перитонита.

•Это наиболее ответственный этап вмешательства.

•В свою очередь устранение источника производится, по возможности, радикальным способом, но соизмеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного

При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости он выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости. Тампоны при этом стимулируют ограничительный спаечный процесс.

Использование тампонов с дренирующей целью неэффективно.

•Особое внимание уделяется определению показаний к резекции полых органов живота при распространенном перитоните и адекватному выбору объема резекции.

•Если предполагаемый объем вмешательства на тонкой кишке приближается к обширной (до 1/2 общей длины кишки) или субтотальной (до 2/3 общей длины кишки) резекции, а показания к резекции кишки вследствие угрозы ее жизнеспособности оцениваются как сомнительные, то по согласованному решению оперирующего хирурга и анестезиолога допустимо опустить кишку в брюшную полость и решить вопрос о жизнеспособности кишки в ходе запланированной релапаротомии («second look»)  через 6—12 часов.

•В условиях распространенного перитонита повышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов. Поэтому в случае значительной выраженности воспалительных изменений стенки подвздошной кишки наложение анастомоза может быть отложено до устранения перитонита.

•Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей.

•Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована в качестве наиболее рациональной при расположении зоны резекции вблизи связки Трейца.  

В этом случае риск несостоятельности анастомоза кон­курирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного 

•Поэтому дилемма решается чаще в пользу анастомоза.

•Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития.

•Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните правильнее завершать наложением одноствольного  npoтивоестественного  заднего прохода с заглушением периферического  отрезка кишки, по типу операции Гартмана.

•После устранения источника перитонита следует заключительная санация брюшной полости,  которая осуществляется путем промывания брюшной полости стерильным физиологическим раствором. 

•Для санации брюшной полости обычно используют 8-10 л раствора, промывание повторяют до «чистой воды».

•В настоящий момент широким применением пользуются анисептические растворы такие как «Октенисепт», «Мирамистин», «Декасан»

Имевшиеся многочисленные рекомендации о полезности местного применения антибиотиков для промывания, в том числе и брюшной полости, в настоящее время признаны нецелесообразными по следующим соображениям:

•

•Во-первых, в ряде рандомизированных исследований не выявлен положительный эффект аппликационного использования антибиотиков на степень выраженности инфекционного процесса и в конечном варианте— на снижение летальности.

•

•Во-вторых, отмечено нарастание антибиотикорезистентности проблемных возбудителей в ходе использования растворов с антибиотками.

•

•В-третьих, у больных с аппликационным типом применения антибиотиков зарегистрировано достоверно более высокое количество аллергических реакций.

 

•После санации брюшной полости определяются показания к дренированию кишечной трубки при наличии признаков паралитической непроходимости кишечника.

•Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50—70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и предотвращения регургитации необходим отдельный канал зонда, заканчивающийся в желудке, или отдельный зонд, введенный в желудок через другой носовой ход.

•Завершающий этап операции состоит в дренировании брюшной полости и создании условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде

•

•Отдельно дренируются боковые каналы брюшины, поддиафрагмальное и подпеченочное пространство, полость малого таза.

•Следует заметить, что попытки полноценной санации брюшной полости при распространенном перитоните через несколько изолированных дренажей, введенных в различные ее отделы, неэффективны.

•

•Область санации при этом уже через 3—4 часа отграничивается вследствие спаечного процесса объемом в 4—б кубических сантиметров вокруг конечной части дренажной трубки

•Варианты завершения первичной операции при распространенном перитоните определены выбором дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме "по требованию" или "по программе".

Если полноценно санировать полость брюшины в ходе операции не удается, особенно при выраженных гнойно-фибринозных напластованиях и воспалительных изменениях висцеральной брюшины, покрывающей паретичные кишечные петли, более целесообразной формой пролонгированной санации брюшной полости является программированная повторная санация (Федоров В.Д., 1974; Кузин М.И., 1986; Гостищев В.К. и соавт., 1992).

•Для этого первичное оперативное вмешательство завершают наложением провизорных швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя (с целью декомпрессии полости брюшины в условиях пареза кишечника).

•Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для  разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краёв операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость.