6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / тема 12 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ -  острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Основной симптом острого аппендицита – боль в правом нижнем квадранте живота.

По локализации боли в правом нижнем квадранте живота острый аппендицит чаще всего приходится дифференцировать со следующими заболеваниями:

- нарушенной внематочной беременностью,

- острым аднекситом,

- дивертикулитом Меккеля,

- болезнью Крона,

- мезентериальным лимфаденитом,

- бактериальным энтероколитом,

- мочекаменной болезнью, сопровождающейся коликой;

реже с:

- перфоративной гастродуоденальной язвой,

- острым панкреатитом,

- острым холециститом,

- нижнедолевой пневмонией,

- острой кишечной непроходимостью,

- тонко-толстокишечной инвагинацией,

- капилляротоксикозом,

- опухолями слепой и восходящей кишок, и др.

При нарушенной внематочной беременности боль возникает внезапно, сразу же локализуется в надлобковой области и быстро распространяется в правую или в левую подвздошную область. Спустя 2-3 часа боль распространяется на вышележащие отделы живота. Возникновение такой боли пациентки обычно связывают с физической нагрузкой или с половым актом. Реже такая боль возникает без видимых причин. Больные с нарушенной внематочной беременностью при расспросе указывают на нарушение менструального цикла или на патологические выделения из влагалища. Такая боль часто сопровождается коллапсом. Пациентки отмечают давящую боль изнутри в область заднего прохода при транспортировке в стационар и в положении сидя.

При апоплексии яичника характеристика боли такая же. Последняя наиболее часто наблюдается у молодых женщин и, как правило, на 10-14 день после менструации. Боль появляется внезапно и может иррадиировать в бедро и промежность Бледность кожи, тахикардия, снижение показателей красной крови свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении.

При остром аднексите (или обострении хронического аднексита)  - боль в правой половине живота у женщин начинается с нижних отделов живота. Заболевание развивается исподволь. Возникновению боли способствуют переохлаждение, длительная работа стоя. Боль обычно возникает на фоне существующих нарушений менструального цикла. Чаще наблюдается у незамужних женщин. Боль носит постоянный характер, усиливается при дефекации, уменьшается после горячей ванны. 

Отягощенный анамнез и подозрение на заболевания органов малого таза определяют показания к неотложной сонографии органов малого таза. С помощью неотложной сонографии можно выявить или исключить маточную беременность. Обнаружение плодного яйца в полости матки исключает внематочную беременность. Эктопическая беременность может иметь вид кистозного или солидного образования в малом тазу, симулируя другие доброкачественные образования. Рекомендуется применять внутривлагалищное сканирование, благодаря его высокой разрешающей способности удается выявить плод (как при маточной, так и при эктопической беременности) в более ранние сроки беременности и лучше визуализировать жидкость в позадиматочном пространстве. Исследование выполняют при опорожненном мочевом пузыре, чтобы избежать вытеснения свободной жидкости из прямокишечно маточного углубления. В случае разрыва трубы свободная жидкость может быть визуализирована во всех отделах брюшной полости. Сонографически достаточно сложно подтвердить разрыв небольших кист яичника, но обнаружение жидкости в малом тазу в сочетании с острой анемией определяет показания к пункции заднего свода влагалища, как с диагностической, так и с лечебной целью. В позадиматочном пространстве гематоцеле имеет вид кистозных образований, лизированная кровь анэхогенна. Наибольшей разрешающей способностью в неотложной диагностике абдоминальной боли внизу живота у женщин обладает диагностическая лапароскопия, которая одновременно позволяет не только верно установить диагноз, но и с минимальной травмой выполнить оперативное вмешательство.

При воспалении дивертикула Меккеля характер боли, ее развитие во времени ни чем не отличается от таковой при остром аппендиците. При опросе больного с воспалением дивертикула Меккеля можно выяснить существование подобных болей в прошлом и неоднократные обследования пациента с подозрением на острый аппендицит. При сонографии дивертикул Меккеля выглядит как округлое образование, напоминающее кисту, слияние которого с тонкой кишкой соответствует месту наибольшей болезненности живота. Его стенка имеет такое же строение, как и стенка кишки, но утолщена за счет воспаления. При подозрении на острый аппендицит сонографически вначале исследуют зону расположения червеобразного отростка и, если не выявляется острый аппендицит, датчик устанавливают медиальнее для исключения воспалении дивертикула Меккеля. Диагностическая лапароскопия, как правило, наиболее быстро разрешает все трудности дифференциальной диагностики с воспалением дивертикула Меккеля.

При гранулематозном колите (болезни Крона) боль возникает обычно в правом нижнем квадранте живота, поскольку чаще при этом заболевании поражается подвздошная кишка. Боль носит постоянный нарастающий или схваткообразный характер. Обычно боль локализуется сразу же в правой половине живота, сопровождается умеренным вздутием живота, усиленной перистальтикой. В отличие от острого аппендицита, при гранулематозном колите могут наблюдаться тенезмы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Больные обращаются за помощью обычно на 3-4 сутки с момента появления боли. При их расспросе можно установить, что подобные, но менее интенсивные боли их беспокоят на протяжении длительного (месяцы и годы) времени и сопровождаются периодическими поносами. Характеристика боли при болезни Крона весьма разнообразна. Диагноз обычно устанавливается во время операции. Сонографически при болезни Крона воспаление всех слоев кишечной стенки проявляется ее утолщением, гиперэхогенностью и потерей нормального чередования эхогенных и гипоэхогенных слоев. Перистальтика пораженных сегментов резко ослаблена. Вместе с тем ведущим методом дифференциальной диагностики является диагностическая лапароскопия.

При мезентеральном лимфадените боль в животе возникает на фоне перенесенной или переносимой вирусной инфекции. Наиболее часто наблюдается у детей и лиц молодого возраста. Пациенты не могут четко локализовать боль, нечетко определяют и ее начало во времени. Обычно боль возникает в околопупочной области и мигрирует в разные отделы живота. Нередко отмечается повышение температуры тела до 38,0-38,5°С. Манифестируют симптомы интоксикации, которые возникли значительно раньше абдоминальной боли. В анализах крови часто выявляют эозинофилию, лимфоцитоз. Верно поставить диагноз позволяют динамическое наблюдение за пациентом (показана внутривенная детоксикационная терапия, без применения анальгетиков) и диагностическая лапароскопия при нарастающей сомнительной перитонеальной симптоматике.

При бактериальном энтероколите абдоминальная боль характеризуется схваткообразным характером, тенезмами. Боль сопровождается частой обезвоживающей рвотой или пенистым водянистым поносом. Боль в животе носит мигрирующий характер. Больные обычно сами указывают на прием в пищу недоброкачественных или подозрительных на недоброкачественность продуктов. Диарейный синдром с мигрирующей болью наблюдается в половине случаев иерсиниоза. Наиболее частое проявление – затяжной энтероколит с лихорадкой у детей дошкольного возраста. Обычно поражается слизистая оболочка дистального отдела подвздошной кишки и брыжеечные лимфатические узлы. Для уточнения диагноза проводят микроскопическое или бактериологическое исследование кала, идентификацию токсина или серологические тесты. Примерно в 30-40% случаев диарея имеет вирусное происхождение. 

Для мочекаменной болезни с почечной коликой характерно внезапное появление боли в поясничной области справа или сразу же в подвздошной области. Боль схваткообразная, больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять щадящее положение тела. Боль часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, резью и иррадиацией в мочеиспускательный канал. Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда, водная нагрузка, прием алкоголя. Боль может сопровождаться слабыми симптомами раздражения брюшины, что зависит от уровня обструкции мочеточника конкрементом. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита с почечной коликой, обострением хронического пиелонефрита, пиелита используют общеклинический анализ мочи. Лейкоцитурия, протеинурия, наличие свежих эритроцитов в моче расширяют диагностическую программу с целью подтверждения или исключения острой патологии мочевого тракта. Следует помнить, что при ретроцекальном расположении червеобразного отростка при остром аппендиците, а также при его прилегании к мочеточнику возможны изменения в анализе мочи, не связанные с патологией мочевыделительной системы. При обзорной рентгенографии живота возможно обнаружение рентгенпозитивных конкрементов, состоящих из соединений кальция, в проекции почек или мочеточников. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты обычно рентгеннегативны. В дифференциальной диагностике острого аппендицита и мочекаменной болезни неотложная сонография позволяет сократить сроки обследования больных. С помощью сонографии можно определить наличие конкрементов на всем протяжении мочевыделительного тракта, расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников.

Основная цель УЗИ – выявление уровня обструкции мочевыделительных путей от чего в дальнейшем зависит тактика лечения больного, а также необходимость применения дополнительных методов обследования. Одним из методов диагностики обструкции мочевыделительных путей является хромоцистоскопия. Однако недостатком этого метода является невозможность выявления причины и уровня обструкции. В затруднительных диагностических ситуациях прибегают к экскреторной урографии.

Для перфоративной гастродуоденальной язвы или для перфорации другого полого органа характерна острая внезапная, бурно нарастающая боль, в отличие от боли при остром аппендиците. Такая боль сопровождается быстро нарастающими признаками эндогенной интоксикации и защитным напряжением мышц брюшной стенки. Анамнестические указания пациента на частые голодные боли в эпигастрии, изжогу, длительное лечение по поводу гастрита должны нацелить врача на исключение осложненного течения язвенной болезни. При перфорации гастродуоденальных язв часто выявляют симптом Спижарного – исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота. Свободный газ под правым или левым куполом диафрагмы - абсолютный рентгенологический симптом перфорации полого органа, если, конечно, больному в течение последних 2-3 суток не производилась лапароскопия или лапаротомия. В то же время в дифференциальной диагностике острого аппендицита с перфоративной язвой отсутствие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии живота ни в коем случае не исключает перфорации полого органа. В таких случаях значение неотложной фиброгастродуоденоскопии трудно переоценить. Следует помнить, что острый аппендицит может развиться у пациента на фоне имеющейся язвенной болезни с ее обострением. Эндоскопическое обнаружение язвенного дефекта при наличии местной симптоматики острого аппендицита должно расширить диагностическую программу. Неотложная сонография и диагностическая лапароскопия определяют дальнейшую тактику лечения. 

При остром панкреатите боль в самом начале заболевания локализуется в эпигастральной области, реже начинается в левом подреберье и распространяется на всю эпигастральную область с иррадиацией в левое или правое надплечье, спину, чаще приобретая характер опоясывающей. Выраженность боли варьирует от небольшого дискомфорта до очень интенсивной, буквально нестерпимой, сопровождающейся страхом смерти. Боль постоянная, непрерывно нарастающая. Повышение диастазы в моче свыше 256 ед является достаточно патогномоничным симптомом острого панкреатита. В то же время нормальные цифры диастазы мочи ни в коем случае не исключают острый панкреатит. В такой ситуации более чувствительным лабораторным методом является определение активности б-амилазы в сыворотке крови. Достоверным признаком панкреатита является повышение содержания этого фермента более 35 г/ч*л. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются неотложная сонография поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, диагностическая лапароскопия и компьютерная томография.

 

При остром холецистите боль возникает в правом подреберье. Ее возникновению обычно предшествуют прием жирной, жареной, копченой, острой пищи. Боль нарастает непрерывно и может локализоваться в правой подвздошной области при развитии местного неотграниченного перитонита, когда воспалительная жидкость стекает в подвздошную ямку. Боль при остром холецистите может локализоваться в правой подвздошной ямке и при так называемом «висячем» желчном пузыре. Тогда при пальпации можно определить болезненное эластическое смещаемое образование в правой подвздошной области. При остром холецистите боль часто иррадиирует в правое плечо, правое надплечье или область нижнего угла правой лопатки. Патогномоничным для острого холецистита является симптом Мерфи. Иктеричность склер и темная окраска мочи свидетельствуют об осложненном течении острого холецистита. В дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым осложненным холециститом или острым гепатитом достаточно специфичными исследованиями являются: обнаружение в моче желчных пигментов, повышение уровня АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия. Сонографические изменения в стенке желчного пузыря и в тканях, прилежащих к желчному пузырю, позволяют достоверно диагностировать форму воспаления желчного пузыря и лежат в основе определения лечебной тактики.

Плеврит или нижнедолевую пневмонию. У детей, а также у больных пожилого и старческого возраста абдоминальная боль в правой половине живота может возникать как реакция на плеврит или нижнедолевую пневмонию. Такая боль возникает на фоне уже существующих проявлений воспаления в плевральной полости. Вначале боль проявляет себя на вдохе и при изменении положения тела больного, при кашле. При щадящем дыхании она исчезает. До развития болевого симптома присутствуют признаки эндогенной интоксикации или анамнестические указания в пользу заболевания легких. Постановке правильного диагноза помогают аускультация легких, обзорная рентгенография органов грудной клетки.

 

Острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом лишь в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую. Данная патология чаще наблюдается у детей и клинически проявляет себя схваткообразной болью при отсутствии напряжения мышц живота. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Пальпаторно в животе определяется малоболезненное подвижное образование – инвагинат. Наряду с этим имеются симптомы, типичные для кишечной непроходимости: вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии определяется тимпанит. Нередко в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Обнаружение чаш Клойбера является специфическим рентгенологическим симптомом острой кишечной непроходимости. Сонографические признаки острой кишечной непроходимости определяются выраженной пневматизацией петель кишок с уровнем жидкости в них, угасанием перистальтики кишок. При продольном сканировании через складки Керкринга можно выявить характерный сонографический симптом «клавиш». Сканирование в режиме реального времени позволяет наблюдать за перистальтикой, которая вначале усиливается, затем ослабевает и исчезает. В дифференциальной диагностике тонко-толстокишечной инвагинации сонография в проекции определяемого инфильтрата позволяет правильно поставить диагноз в 60-80% случаев. Сонографически выявляется симптом “мишень в мишени”. При невозможности исключить острую кишечную непроходимость необходимо провести пробу Шварца (пассаж бария по кишечнику), а при невозможности исключить острый аппендицит – диагностическую лапароскопию.

Болезнь Шенлейн-Геноха (капилляротоксикоз) нередко сопровождается сильными нелокализованными болями в брюшной полости, протекает с образованием субсерозных кровоизлияний в стенке кишечника. Кишечной колике предшествуют мелкоточечная геморрагическая сыпь на разгибательных поверхностях стоп и голеней, на ягодицах. Заболевают чаще дети младшего возраста. Аллергической пурпуре у детей предшествуют острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. Дифференциальная диагностика по характеру боли трудна и основывается на анамнестических данных, отсутствии общей воспалительной реакции организма и местных симптомов, характерных для острого аппендицита. В анализах мочи в период острой кишечной колики в 25% случаев выявляют гематурию и протеинурию, реже скрытую кровь в кале. От неоправданной лапаротомии могут удержать тщательно собранный анамнез и диагностическая лапароскопия.

Наиболее часто аппендикулярный инфильтрат приходится дифференцировать с раком слепой или восходящей ободочной кишок. Клинические проявления этих заболеваний нередко бывают очень схожи. Вместе с тем при внимательном опросе удается выяснить, что больного уже в течение определенного периода времени беспокоит слабость, недомогание, плохой аппетит. Наряду с этим отмечается снижение массы тела, нарушение стула, периодическое урчание и вздутие живота, неинтенсивная периодическая схваткообразная боль в правой половине живота, которая усилилась несколько дней назад. В анализах крови выявляется ускоренная СОЭ, хроническая анемия. Диагностика в таких случаях должна проводится в условиях хирургического стационара. Предварительный диагноз позволяет установить сонография, а окончательный - фиброколоноскопия с биопсией