В последнее время среди причин смерти населения роль травматизма неуклонно возрастает. В экономически развитых странах травма, как причина смерти, занимает третье место, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. При этом травмы груди относятся к категории наиболее тяжелых травм мирного и военного времени. Быстрое развитие состояний, угрожающих жизни пострадавшего (клапанный пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, ателектаз легкого), требует от врача своевременной и точной диагностики последствий травмы, а также быстрого принятия единственно правильного тактического решения. По механизму травмы различают изолированные травмы груди - без повреждения других областей и комбинированные - с повреждением других областей (живот, голова, конечности); закрытые повреждения груди - без нарушения целостности кожных покровов груди (тупая травма) и открытые. Основными причинами травм груди мирного времени являются дорожно-транспортные происшествия, реже – производственная и бытовая травма.

Лечебно-диагностический алгоритм при травме груди

Лечебно-диагностический алгоритм при травме груди определяется общим состоянием пострадавшего, характером и степенью повреждения внутриплевральных органов и развитием угрожающих жизни осложнений

К наиболее частым патологическим состояниям, возникающим вследствие травмы груди можно отнести:

- повреждение сердца и крупных сосудов,

- повреждение легких,

- повреждение бронхов,

- повреждение пищевода,

- пневмоторакс,

- гемоторакс,

- гемопневмоторакс,

- ателектаз легкого,

- эмфизема средостения,

- ушиб сердца,

- ушиб легкого,

- перелом ребер,

- перелом грудины.

Экстренное хирургическое вмешательство, выполняемое сразу после доставки пострадавшего в лечебное учреждение, показано при остановке сердца, повреждении сердца и крупного сосуда, а также при подозрении на тампонаду сердца.

Во всех остальных случаях подробно выясняют механизм травмы, проводят объективное обследование пострадавшего и выполняют рентгенографию грудной клетки. Именно это исследование позволяет своевременно определить характер и степень повреждения грудной клетки и внутриплевральных органов. Однако в ряде случаев для уточнения диагноза возникает потребность применения дополнительных методов исследования. Так, ЭКГ, применяют при подозрении на ушиб сердца, бронхоскопию – при подозрении на обструкцию дыхательных путей и повреждение бронха, ФЭГДС – при подозрении на повреждение пищевода, пункцию плевральной полости, в т.ч. с ее дренированием – при пневмо- и/или гемотораксе.

При эмфиземе средостения лечение начинают с консервативных мероприятий. Однако, если эмфизема нарастает, возникает необходимость дренирования средостения. В остальных случаях продолжают консервативное лечение.

При ателектазе легкого и подозрении на повреждение трахеи и/или бронха целесообразно выполнить бронхоскопию. Если диагностировано повреждение трахеи и/или бронха, показано выполнение хирургического вмешательства - первично-восстановительной операции.

При пневмо- и/или гемотораксе производят пункцию и дренирование плевральной полости. Если кровотечение в плевральную полость продолжается, нарастает пневмо- и/или гемоторакс, имеется открытый пневмоторакс в сочетании с массивным повреждением легкого, повреждение пищевода, подозрение на ранение сердца и крупных сосудов, показано выполнение хирургического вмешательства, объем которого зависит от операционной находки. В остальных случаях продолжают консервативное лечение. После полного удаления крови и воздуха из плевральной полости, а также полного расправления легкого плевральный дренаж удаляют. При ушибе сердца и легкого, переломе ребер и грудины проводят консервативную терапию. Лишь при флотирующих переломах ребер возникает необходимость наружной фиксации реберного «клапана».

В мирное время закрытые повреждения груди отмечаются в 9-10 раз чаще открытых и составляют около 9% от общего числа травм. В последние десятилетия отмечена стойкая тенденция увеличения частоты этого вида травм, что обусловлено интенсификацией и увеличением скорости движения автотранспорта, широким распространением строительства высотных сооружений и рядом других причин. Следует отметить, что повреждения груди являются непосредственной причиной гибели каждого четвертого и встречаются у каждого второго пострадавшего в результате дорожно-транспортных происшествий. При закрытой травме груди наиболее часто повреждаются легкие 60% больных, ребра - 45%, сердце – 8%, позвоночник – 5%, диафрагма - 4%, крупные сосуды – 4%, крупные бронхи – 3%.

В зависимости от механизма травмы различают закрытые повреждения, связанные с ушибом, сдавлением груди и воздействием взрывной волны. Опасность и тяжесть возникающих в результате травмы повреждений и при закрытой, и при открытой травме, прежде всего, обусловлена развитием острой дыхательной и острой сердечно -сосудистой недостаточности, шока, кровопотери.

При ушибах груди, возникающих при прямом воздействии механической силы на ограниченный участок грудной стенки, возможны гематомы мягких тканей, переломы ребер и грудины, повреждения легких и сердца. В результате кратковременной деформации ребер без их перелома возникает ушиб легочной ткани, как правило, без нарушения целости плевры. В зоне повреждения легкого появляются кровоизлияния, разрывы альвеол и межальвеолярных перегородок, явления травматической пневмонии (пневмонита), реже - посттравматические абсцессы и даже гангрена легкого.

Отломками сломанных ребер могут быть повреждены межреберные сосуды, плевра, легкие, перикард, сердце. В таких случаях нередко возникает гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, подкожная, межмышечная и медиастинальная эмфизема, ателектазы легкого, реже - гемоперикард и тампонада сердца.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Наиболее частыми источниками кровотечения в плевральную полость являются межреберные сосуды и сосуды поврежденного легкого. В зависимости от количества излившейся крови различают:

- малый, или ограниченный гемоторакс - в пределах синуса,

- средний гемоторакс - до уровня IV ребра спереди или до угла лопатки сзади,

- большой гемоторакс - до уровня II ребра,

- тотальный гемоторакс.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, быстро свертывается, что свидетельствует о формировании свернувшегося гемоторакса. В дальнейшем, в течение нескольких дней, свернувшаяся кровь может частично лизироваться. Кроме того, гемоторакс, в особенности свернувшийся, склонен к нагноению, что наблюдается у 8-9% пострадавших, а при гемопневмотораксе это осложнение наблюдается в 2 раза чаще.

Пневмоторакс при закрытых повреждениях груди возникает при повреждении легкого или разрывах пищевода в результате появления плевробронхиальных сообщений. При этом возможно развитие как закрытого, так и клапанного (напряженного) пневмоторакса. При клапанном пневмотораксе в плевральной полости постоянно нарастает давление вследствие поступления воздуха в момент вдоха и при кашле. Это ведет к полному спадению (компрессионному ателектазу) поврежденного легкого, сдавлению органов средостения и их смещению в противоположную сторону, быстрому нарастанию явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Классификация закрытых повреждений груди (по А.Е. Романенко, 1982).

І. По наличию повреждений других органов:

1.Изолированная травма.

2.Комбинированная травма.

ІІ. По механизму травмы:

1.Ушиб.

2.Сдавление.

3.Сотрясение.

4.Перелом.

ІІІ. По характеру повреждений грудной клетки:

1.Без нарушения целостности.

2.С нарушением целостности ребер, грудины, позвоночника.

IV. По характеру повреждений органов грудной полости:

1.Без повреждения внутренних органов.

2.С повреждением внутренних органов (легкие, трахея, бронхи, пищевод, сердце, диафрагма и др.).

V. По наличию осложнений:

1.Неосложненные.

2.Осложненные:

- ранние осложнения (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная, медиастинальная эмфизема, флотирующий перелом ребер, травматический шок, асфиксия);

- поздние осложнения (посттравматическая пневмония, плеврит, гнойные заболевания легких и плевры).

VI. По состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем:

1.Без явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

2.Острая дыхательная недостаточность (І, ІІ, ІІІ степени).

3.Острая сердечно-сосудистая недостаточность (І, ІІ, ІІІ степени).

VII. По тяжести травмы:

1.Легкая.

2.Средней степени.

3.Тяжелая.

При закрытой травме груди возможны сотрясения сердца, ушибы и разрывы миокарда, повреждения внутренних структур сердца (клапанов, папиллярных мышц, перегородок), разрывы перикарда и аорты. Под ушибом сердца понимают повреждение без нарушения целости органа вследствие быстрого воздействия травмирующей силы. В большинстве случаев повреждения органа носят диффузный характер. Клиническая картина тяжелых ушибов сердца обусловлена быстроразвивающимся в результате непосредственной травмы миокарда «синдромом малого выброса». Нарушения сократительной способности миокарда с длительной гипоперфузией органов и тканей может вскоре привести к декомпенсации одной или нескольких систем жизнеобеспечения и в конечном итоге к летальному исходу.

Тяжелые ушибы сердца сопровождаются типичной за грудинной болью, резкой слабостью, чувством страха, нехваткой воздуха, тяжелым общим состоянием пострадавших, выраженной бледностью кожных покровов, цианозом губ и кончиков пальцев, тахикардией до 140-160 уд/мин, нередко аритмией, неустойчивым, без видимой причины, артериальным давлением, отсутствием отчетливой реакции на инфузионную и медикаментозную терапию. При аускультации определяются глухие сердечные тоны, нередко систолический шум на верхушке.

На ЭКГ изменения напоминают картину, возникшую при инфаркте миокарда. Выявляется отрицательный или двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмента SТ, снижение вольтажа и деформации зубца R.

В целях диагностики применяют ультразвуковой и рентгенологический методы исследования, позволяющие получить представление о характере повреждения.

Лечение ушибов сердца практически ничем не отличается от лечения коронарной недостаточности и инфаркта миокарда.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека - резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления и значительное ослабление тонов сердца. Возможен парадоксальный пульс - его отсутствие на вдохе. Вольтаж зубцов ЭКГ существенно снижен. При рентгеноскопии тень сердца расширена, приобретает форму трапеции или шара, пульсация его контуров отсутствует. В данной ситуации показана экстренная пункция и декомпрессия перикарда

Разрывы крупных сосудов сопровождаются массивным гемотораксом, шоком и, как правило, заканчиваются летальным исходом в ближайшие часы после травмы.

Разрывы пищевода встречаются редко, но обычно становятся причиной тяжелых медиастинитов, эмпием плевры и часто приводят к гибели пострадавших. Хилоторакс, возникший в результате разрыва грудного протока, в большинстве случаев удается устранить путем дренирования или многократных пункций плевральной полости.

Одним из последствий закрытой травмы груди без повреждения внутренних органов в отдаленные сроки (несколько месяцев) является сдавливающий перикардит, требующий оперативного вмешательства. Летальность при закрытой травме груди в мирное время составляет 5-10%, в военное время она удваивается, причем приблизительно у четырех из пяти умерших причиной смерти является повреждение внутренних органов грудной клетки.