Общие принципы лечения пострадавших с открытой травмой груди в условиях хирургического стационара включают:

- раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

- восполнение кровопотери;

- эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

- устранение боли;

- герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

- антибактериальную и поддерживающую терапию.

При этом в каждой из групп пострадавших с повреждениями груди, наряду с сохранением общих принципов, имеются свои характерные особенности лечения.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения во многом зависят от тяжести состояния пострадавшего и объема кровопотери. Однако общим для всех является обязательное дренирование плевральной полости дренажными трубками диаметром 14-15 мм с широким просветом.

У большинства пострадавших с проникающими ранениями груди требуется первичная хирургическая обработка раны. Она включает послойное рассечение тканей через раневой канал, иссечение нежизнеспособных и загрязненных участков подкожной жировой клетчатки, фасций и особенно мышц. Резецируют поврежденные ребра, удаляют излившуюся кровь и сгустки, инородные тела с обязательным обеспечением гемостаза. Хирургическую обработку можно не выполнять при сквозных и слепых ранениях без рваных краев, диаметре входного отверстия не более 2-2,5 см, отсутствии открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов. Рану промывают растворами антисептиков и накладывают асептическую повязку.

Пострадавшим с закрытым пневмотораксом производят дренирование плевральной полости трубкой диаметром 0,5-0,6 см во II межреберье по средней ключичной линии с последующей активной аспирацией.

При гемотораксе и гемопневмотораксе характер лечения зависит от общего состояния пострадавшего и объема кровопотери. Общим условием является обязательное дренирование плевральной полости в VIII межреберье по средней подмышечной линии трубкой диаметром 14-15 мм и во II межреберье по средней ключичной линии. Предпочтительна активная аспирация.

У пострадавших с малым гемотораксом, при незначительных и кратковременных нарушениях дыхания и кровообращения, лечебные мероприятия включают пункцию или дренирование полости плевры трубками с широким просветом, введение обезболивающих средств, антибиотиков и применение дыхательной гимнастики. В большинстве случаев нет необходимости и в хирургической обработке небольших кожных ран, которые хорошо заживают самостоятельно под струпом.

При среднем и большом гемотораксе применяют более расширенный объем лечения. Помимо дренирования плевральной полости, регулярную производят санацию трахео-бронхиального дерева в связи с частым избыточным скоплением секрета, широко используют вдыхание увлажненного кислорода, улучшая, таким образом, оксигенацию крови, а также проводят инфузионную терапию, в основном, плазмозамещающими препаратами. Достаточно эффективным средством у данных пострадавших является реинфузия плевральной крови. При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000-1500 мл особо важную роль играют инфузионно-трансфузионная и респираторная терапия.

Объем хирургической помощи пострадавшим с открытым пневмотораксом зависит от размеров и характера повреждения. Большинство пострадавших нуждаются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании полости плевры. Целью этих манипуляций является полноценное расправление легкого.

При открытом пневмотораксе вначале производят дренирование плевральной полости, а затем хирургическую обработку, направленную на закрытие раневого дефекта. Параллельно проводят противошоковые мероприятия, выполняют межреберные, паравертебральные, вагосимпатические новокаиновые блокады. Торакотомию производят только при продолжающемся внутриплевральном кровотечении.

При клапанном пневмотораксе пострадавшим проводят противошоковые мероприятия. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют полость в VII межреберье трубками большого диаметра. Однако для полноценного расправления легкого практически всегда требуется дополнительное введение тонкой трубки во II межреберье с последующей активной аспирацией. Вместе с тем устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается далеко не всегда, и проводимые мероприятия по сути дела являются предоперационной подготовкой к выполнению торакотомии.

При нарастающей эмфиземе средостения производят ее дренирование. Под местной анестезией выполняют поперечный разрез длиной 3-4 см над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, обе фасции. Пальцем входят за грудину, расслаивая клетчатку, и подводят дренаж для активной аспирации.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Прежде всего, оно включает снятие болевого синдрома, введение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. При необходимости применяют антиаритмические и мочегонные препараты. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение по показаниям торакотомии, за исключением неотложных операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушиба легкого включает следующие мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, введение обезболивающих препаратов, антибиотиков, ингаляции увлажненного кислорода через назальные катетеры. При необходимости плевральную полость дренируют. Если имеется дефицит объема циркулирующей крови, под контролем ЦВД проводят инфузионную-трансфузионную терапию. Для уменьшения проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. В целях усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные средства, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (Эуфиллин) и мочегонными средствами. Ингаляцию соды с протеолитическими ферментами применяют многократно в течение суток. По показаниям проводят санационную брохоскопию. При быстро нарастающей дыхательной недостаточности пострадавших переводят на искусственную вентиляцию легких, длительность которой может составлять 5-7 суток и более.

Успешное лечение большинства пострадавших с повреждениями груди возможно с применением комплекса лечебных мероприятий, основу которых составляют противошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Широкие торакотомии должны выполняться лишь по строгим показаниям, не более чем в 10-15% случаев. Это объясняется обычно спонтанно наступающей остановкой кровотечения из дыхательной паренхимы, особенно при ранах, расположенных вдали от корня легкого, и высокими регенераторными свойствами легочной ткани.

К торакоабдоминальным ранениям относятся повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются сразу две полости – плевральная и брюшная. Диагностика торакоабдоминальных повреждений представляет определенные трудности. При поступлении лишь у 73% пострадавших удается установить правильный диагноз. У остальных ранение диафрагмы распознается лишь во время операции.

Классификация торакоабдоминальных ранений по А.Ю.Сазон-Ярошевичу.

1. По характеру ранения:

- слепые;

- сквозные;

- касательные.

2. По стороне повреждения:

- правосторонние;

- левосторонние;

- двухсторонние.

3. По расположению раневого канала:

- фронтальные;

- парасагиттальные;

- косые;

- продольные.

4. По числу вскрытия полостей:

- торакоабдоминальные;

- торакоабдоминоспинальные;

- абдоминоторакальные.

5. По характеру повреждения органов в каждой полости:

5.1. Грудная полость:

- без повреждения скелета грудной клетки;

- с повреждением скелета грудной клетки;

- с повреждением легкого;

- с повреждением перикарда и сердца.

5.2. Брюшная полость:

- без повреждения органов;

- с повреждением только паренхиматозных органов;

- с повреждением только полых органов;

- с повреждением полых и паренхиматозных органов.

5.3. Ретроперитонеальное пространство:

- с повреждением почки;

- с повреждением надпочечников;

5.4. Позвоночник:

- без повреждения позвонков;

- с повреждением позвонков;

- с повреждением спинного мозга.