6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / Тема 15 Хронический панкреатит
.docxХронический панкреатит - хроническое воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, которое часто развивается после перенесенного панкреонекроза. Для этой патологии характерна постепенная гибель ацинарных клеток поджелудочной железы, вырабатывающих панкреатический сок, в результате их самопереваривания и развития воспаления. На месте погибших клеток развивается нефункционирующая соединительная ткань с постепенным склерозированием железы. Воспалительный процесс также затрагивает протоки поджелудочной железы, нарушая их просвет и прекращая поступление панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, что приводит к тяжелым нарушением пищеварения.
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования.
Лабораторная диагностика имеет значение в период обострения процесса и нарушения оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголитиазе), когда наблюдается повышение уровня амилазы и липазы в крови и моче. При далеко зашедшем фиброзном перерождении железы не следует ожидать повышения уровня ферментов и в период обострения болезни. В период ремиссии анализ также не дает результатов. Эндо- и экзокринная секреция при хроническом панкреатите снижается на 20-30%. Концентрация протеолитических и липолитических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. У ряда больных ферменты в дуоденальном соке отсутствуют. Для выявления клинически ничем себя, не проявляющих форм хронического панкреатита применяют секретин-панкреозиминовый тест. Последний основывается на исследовании панкреатического сока до и после стимулирования деятельности поджелудочной железы гормонами. Секретин стимулирует выработку воды и бикарбонатов. При введении двухпросветного зонда возможно получение раздельно желудочного и панкреатического сока. В дуоденальной порции определяется концентрация бикарбонатов и энзимная активность до и после стимуляции. При хроническом панкреатите выделение энзимов нарушается в большей степени, чем секреция бикарбонатов. Внутренняя секция поджелудочной железы нарушается в меньшей степени, чем внешняя. Исследование с двойной сахарной нагрузкой помогает выявить диабет и оценить степень тяжести хронического панкреатита, но мало помогает в дифференциальной диагностике. О нарушении инкреторной функции железы свидетельствует умеренная гипергликемия, снижение концентрации инсулина и глюкагона в крови. Примерно у 25% больных по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой отмечается нарушение толерантности к глюкозе. При калькулезном панкреатите частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60-80%. Микроскопическое исследование кала на переваривание нейтрального жира и мышечных волокон помогает оценить нарушения экзокринной секреции. Применяется также прямое измерение уровня панкреатических ферментов в стуле.
Инструментальная диагностика. Для диагностики хронического панкреатита применяют различные инструментальные методы исследований. Ведущими среди них являются – УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, вспомогательными - фиброэзофагогастродуоденоскопия, релаксационная дуоденография, селективная ангиография.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют выявить увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обусловленный нарушением оттока сока поджелудочной железы). Следует отметить, что оба метода исследования не позволяют отличить псевдотумарозную форму хронического панкреатита от опухолевого поражения поджелудочной железы. Для уточнения диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем ультразвука или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала. Ультразвуковое исследование (равно как и КТ) позволяет судить о размерах поджелудочной железы, объемных процессах в ее паренхиме (опухоли, кисты). Однако преимущество этого метода состоит в его простоте и возможности многократного использования. Полученные результаты о размерах и форме железы должны быть соотнесены с данными клинических и лабораторных исследований.
Ультразвуковые признаки хронического панкреатита:
- фиброз, склероз, уменьшение поджелудочной железы в размерах с повышением зхогенности, деформация контуров;
- воспаление, инфильтрация паренхимы поджелудочной железы и парапанкреатогенной зоны, увеличение поджелудочной железы с повышением эхогенности;
- калькулез желчевыводящих путей, Вирсунгова протока;
- кальцификаты в паренхиме поджелудочной железы;
- ретенция Вирсунгова протока, Санториниева протока;
- опухоли - очаги различного размера и конфигурации повышенной или пониженной эхогенности;
- полостные образования - участки понижения эхогенности с гомогенным или негомогенным содержимым, ровными или неровными контурами: кисты (не осложненные, нагноившиеся и паразитарные), кистозный рак, хронические абсцессы.
КТ признаки хронического панкреатита:
-фиброз, склероз, уменьшение поджелудочной железы в размерах с увеличением ее плотности;
- инфильтрация поджелудочной железы, увеличение ее с уменьшением плотности;
- калькулез желчевыводящих путей, Вирсунгова протока;
- опухоли - очаги различного размера и конфигурации повышенной или пониженной плотности;
- ретенция Вирсунгова протока, Санториниева протока.
Для диагностики хронического панкреатита в настоящее время с успехом применяют МРТ (МРХПГ). Диагностическая ценность этого исследования несколько выше, чем КТ: изображение поджелудочной железы получается значительно четче, чем при КТ и при этом не требуется введения контрастного вещества. С помощью МРТ (МРХПГ) можно исследовать желчевыводящие протоки и протоковую систему поджелудочной железы практически с такой же точностью, как при ЭРХПГ.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является одним из наиболее информативных методов исследования. При этом возможен прямой осмотр Фатерова соска, взятие биопсии для гистологического и цитологического исследования. Это исследование позволяет выявить папиллостеноз, холедохо- и вирсунголитиаз, участки стенозов и кистозные расширения по ходу главного панкреатического протока, стриктуры желчных путей, внутренние и наружные свищи поджелудочной железы, сообщение кисты с протоковой системой. При хронических панкреатитах с нарушением оттока секрета это исследование позволяет ставить показания к операции и выбрать оптимальный метод хирургической коррекции.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия нередко позволяет выявить изменения со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по задней стенке.
Релаксационная дуоденография позволяет наблюдать косвенные симптомы хронического панкреатита при исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии: развернутая вертикальная ветвь («подкова») двенадцатиперстной кишки, вдавление по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в этой зоне, а также симптом «кулис» (двойной контур двенадцатиперстной кишки при увеличении головки), смещение прилежащих органов. Метод можно комбинировать с целиакографией и чрескожной холангиографией.
Селективная ангиография артерий gastroduodenalis и lienalis позволяет выявить стенозы мелких артерий в паренхиме поджелудочной железы, а в венозной фазе - определить непроходимость вен с развитием коллатералей (слабо развитая сосудистая сеть, деваскулиризированные зоны очага поражения, а также сегментарная портальная гипертензия). В паренхиматозной фазе можно видеть мелкие кистозные образования в паренхиме железы. Вместе с тем с помощью этого метода дифференциальная диагностика хронического панкреатита от рака часто невозможна