•Несмотря на высокие темпы развития современной медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями, тема лечения распространенных гнойных перитонитов остается на сегодняшний день одной из самых дискутабельных  и спорных в вопросах выбора тактики и методов  лечения данной категории больных,  а стойкая высокая  летальность в течение многих лет сохраняет  остроактуальной данную проблему.

 

• Согласно публикуемым сводным данным,  средние показатели летальности удерживаются на уровне 20—30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита  достигают 40—50%. (Б.К. Щуркалина 2000г., Савельев 2006 г.)

•Сложность и драматизм вопроса перитонита «растворяются» в клинической неопределенности  обобщающего понятия. Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и любую степень выраженности воспаления брюшины.

•Поэтому вновь, далеко не в первый раз, прослеживается необходимость боле четкого определения и рационального ограничения проблемы перитонита с тем, чтобы сконцентрировать внимание на профилактике и лечении тяжелых его форм.

Перитонит — воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания,   приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.

•Наиболее частой причиной перитонита, представляющего собой  осложнение местных инфекционно-воспалительных процессов, служат воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости.

•При этом :

 - Перфорация  язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%,

 - Деструктивный аппендицит — 22%,

 - Поражение толстой кишки — 21%,

 - Поражение тонкой кишки — 13%.

 - Около 14% остается на повреждения органов живота при ранениях и закрытых травмах, а также с  послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов

Классификационно-диагностическая схема перитонита (в. С. Савельев, м. И. Филимонов, б. Р. Гельфанд, 2000г):

■ основное заболевание (нозологическая причина перитонита);

■ этиологическая характеристика:

—первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулезный) ;

—вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);

—третичный (персистирующий или вялотекущий);

■ распространенность:

—местный  (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости): отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неотграниченный;

—распространенный (разлитой) - занимает 3 и более анатомические области брюшной  полости;

■ характер экссудата:

—серозно-фибринозный;

—фибринозно-гнойный;

—гнойный;

—каловый;

—желчный;

—геморрагический;

—химический;

■ фаза течения процесса:

—отсутствие сепсиса;

—сепсис;

—тяжелый сепсис;

—септический (инфекционно-токсический) шок;

■ По микробиологическому фактору:

• неспецифигеский, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:

- аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер);

- аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);

- анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);

- анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии,

пептострептококки, пептококки);

• специфигеский (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии

туберкулёза).

■ осложнения:

—внутрибрюшные;

—раневая инфекция;

—инфекция верхних и нижних дыхательных путей

(трахеобронхит, нозокомиальная пневмония)

—ангиогенная инфекция;

—уроинфекция.

КОДЫ ПО МКБ-10:

К65. Перитонит.

К65.0. Острый перитонит. 

К65.8. Другие виды перитонита.

К65.9. Перитонит неуточнённый.

 этиологическая характеристика:

•В последние годы в медицинской литературе получило распространение разделение перитонитов по этиологическому принципу на первичный, вторичный и третичный перитонит  (Nathens  А.В. с соавт.).

•В качестве первичного перитонита предлагается  выделять редкие формы заболевания, результат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат специфической моноинфекции из других органов.

•К таким формам относятся спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени  у взрослых, туберкулезный перитонит.  

  

    В настоящее время первичные перитониты представляют собой, как правило, монобактериальные инфекции, развивающиеся у пациентов с циррозом печени (E. сoli, Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Klebsiella spp., S. viridans, S. pneumoniae, стрептококки группы В, в редких, тяжело протекающих случаях - S. aureus) или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (коагулазонегативные стафилококки), при наиболее тяжелых формах - S. aureus, в случае нозокомиального инфицирования Enterococcus spp., P. aeruginosa, редко - Candida spp.

Вторичный перитонит —  наиболее распространенная категория, выделяемая по этиологическому принципу. Частота ее составляет 75—80% среди всех перитонитов. Лечение распространенных форм вторичного  гнойного перитонита составляет главную клиническую проблему в неотложной абдоминальной хирургии.

•Под данной рубрикой выделяются несколько разновидностей воспаления брюшины:

 1)  перитонит, вызванный  перфорацией и воспалительной деструкцией органов брюшной полости; 2) послеоперационный перитонит;

 3) посттравматический перитонит (при закрытой травме или  проникающих ранениях живота).

•По своей микробиологической этиологии вторичный перитонит наиболее  часто сопряжен с внебольничной эндогенной, аутохтонной (т.е. воспитанной в собственном кишечном  биоценозе) полимикробной аэробно-анаэробной микрофлорой.

«третичный перитонит» объединяет те формы гнойного перитонита, которые развиваются и протекают без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом и нередко — с нарушениями иммуногенеза различной природы.

Различные авторы по-разному определяли эту форму перитонита— «возвратный», «рекурентный», «персистирующий» и т.д., однако в одной характеристике этого процесса все были единодушны — эта форма перитонита характеризуется особенно высокой летальностью, достигающей 75%.