6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / Тема 16 Закрытые повреждения живота

Закрытые повреждения живота, как правило, возникают при воздействии внешней силы на переднюю брюшную стенку. Такой механизм характерен при ударе какимлибо тупым предметом в живот – кулаком, ногой, при автодорожной или производственной травме, а также при падении с высоты или сдавлении между двумя массивными предметами. Иногда повреждение внутренних органов может наступить и без внешнего насилия, в результате резкого, внезапного сокращения мышц брюшного пресса. В результате внезапно наступившего изменения внутрибрюшного давления может возникнуть разрыв патологически измененного органа. Это особенно относится к селезенке, которая при малярии или других патологических состояниях нередко увеличивается в размерах и становится хрупкой. Однако в большинстве случаев для повреждения внутрибрюшных органов требуется довольно значительное внешнее насилие. При этом имеет значение место приложения силы.

 

Непосредственный удар в живот чаще вызывает повреждение желудочно-кишечного тракта, именно тонкого кишечника, значительно реже – толстого и еще реже – желудка.

 

При ударе по спине чаще страдают забрюшинные органы – почки, поджелудочная железа.

 

При ударе в область нижних ребер справа или слева повреждается печень, или селезенка.

При падении с высоты на ноги нередко, помимо забрюшинных кровоизлияний, возникают отрывы и разрывы брыжейки, а также отрывы кишки.

Удар по нижнему отделу живота при наполненном мочевом пузыре вызывает разрыв его стенки.

При изолированном повреждении брюшной стенки чаще всего возникают ушибы, гематомы, надрывы, а в некоторых случаях – полные разрывы мышц живота.

Последние чаще всего бывают при прямом ударе по сокращенной мышце. Предрасполагающим моментом может быть та или иная патология мышцы (ценкеровское перерождение при брюшном тифе и т.п.). При разрывах мышц в их проекции образуется гематома, которая в зависимости от анатомических особенностей носит отграничен. Клиническая картина повреждения органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства в результате закрытой травмы живота складывается из следующих основных симптомов:

- шока;

- внутреннего кровотечения;

- перитонита.

Главная задача, которую приходится решать врачу у постели больного: имеется ли только изолированное повреждение передней брюшной стенки и нет ли повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 

Если при первичном осмотре больного, а именно, на основании данных объективного осмотра у больного выявлены клинические признаки перитонита или внутрибрюшного кровотечения, то это является абсолютным показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства. Причем при подозрении на внутрибрюшное кровотечение больных оперируют без промедления с параллельной коррекцией кровопотери во время операции. У больных с признаками перитонита целесообразно проведение кратковременной предоперационной подготовки, в течение 2 ч с момента госпитализации в хирургический стационар. 

Наибольшие трудности возникают при определении лечебной тактики у пациентов, поступающих с закрытой травмой живота и сомнительной клинической картиной, иными словами, когда нет убедительных данных в пользу перитонита и/или кровотечения. Жалобы у данной группы больных малоинформативны, поскольку большинство пострадавших беспокоит боль в животе. Однако, описан ряд симптомов, характерных для повреждения того или иного органа. Так при внутрибрюшном кровотечении больные зачастую указывают на иррадиацию боли в область ключицы (симптом Элекера), а при разрыве печени – в область правого плеча (симптом Кера), а также отмечается френикус-симптом. Для травмы двенадцатиперстной кишки характерна иррадиация боли в яичко. При поступлении в стационар пострадавшего с подозрением на зарытую травму живота обследование больного начинают с тщательного сбора анамнеза с целью уточнения механизма травмы, что позволит предположить объем и тяжесть повреждений, а также определить последовательность дальнейших лечебно-диагностических мероприятий.

В случае крайне тяжелого состояния больного, когда продуктивный контакт с ним затруднен, но имеются анамнестические данные в пользу сочетанной (комбинированной), в том числе - закрытой травмы живота (отсутствуют явные признаки повреждения внутренних органов), на первом этапе комплексного лечения возможна госпитализация пострадавшего в отделение интенсивной терапии с одновременным проведением корригирующей, противошоковой терапии и дообследования. Принципиальное значение для определения дальнейших лечебно-диагностических мероприятий имеют данные объективного осмотра, основной задачей которого является определение тяжести состояния больного, а также подтверждение или исключение повреждения внутренних органов, иными словами проведения дифференциальной диагностики между изолированным повреждением передней брюшной стенки и травмой органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства.

При осмотре больного необходимо тщательно обращать внимание на наличие повреждений кожных покровов – ссадин, подкожных гематом, подкожной эмфиземы и крепитации, их локализацию и распространенность. Первоочередными диагностическими тестами при обследовании пациентов с подозрением на закрытую травму живота должно явиться определение характера и частоты пульса, уровня артериального давления, состава периферической крови (особенно показатели эритроцитов и гемоглобина), общего анализа мочи (при необходимости забор производится катетером), диастазы мочи. Одним из ранних и частых признаков повреждения внутренних органов является ограничение экскурсии передней брюшной стенки. Характерными клиническими проявлениями при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки) является внутрибрюшинное кровотечение, проявляющееся бледностью кожных покровов, частым пульсом, возбуждением, которое сменяется сонливостью, апатией, зевотой. Необходимо помнить о том, что у пострадавших с тяжелой политравмой, а также у пожилых пациентов и больных в состоянии алкогольной интоксикации в первые часы внутрибрюшного кровотечения защитное напряжение мышц живота не выражено или может полностью отсутствовать. И наоборот – изолированная черепно-мозговая травма может симулировать острый живот. При повреждениях полых органов в клинической картине превалируют симптомы раздражения брюшины – напряжение мышц брюшной стенки, боль. Симптомы быстро прогрессируют, боль в животе нарастает, появляется вздутие живота, задержка стула и газов, развивается картина перитонита. С целью дифференциальной диагностики кроме пальпации живота обязательным методом диагностики является перкуссия, позволяющая выявить притупление перкуторного звука при скоплении жидкости (крови) или отсутствие печеночной тупости при перфорации полого органа. Представляет интерес прием Галанса с целью выявления свободной жидкости в брюшной полости. Если определяется притупление перкуторного звука в определенной области живота, больного переворачивают на бок и повторяют перкуссию. Если притупление перкуторного звука исчезает с одновременным появлением его на противоположной стороне (на которой лежит пострадавший), можно с большей уверенностью говорить о наличии жидкости (крови) в брюшной полости.

 

Аускультация живота позволяет получить дополнительную информацию о степени выраженности повреждения внутренних органов. Сохраненная перистальтика – Диагностический алгоритм при закрытой травме живота и сомнительной клинической картине благоприятный симптом. В то же время аускультация позволит отметить уменьшение или полное отсутствие перистальтики кишечника, услышать крипитирующие звуки, характерные для подкожной эмфиземы или переломов ребер, выявить «атипичную» перистальтику в нехарактерных местах (грудная клетка), услышать патологические шумы (шум плеска). Аускультацию следует проводить до пальпации, чтобы исключить вероятность ложно-положительных результатов как реакцию на раздражение органов желудочно-кишечного тракта.

 

При ректальном (вагинальном) осмотре можно выявить нависание тазовой брюшины и ее болезненность, что будет свидетельствовать о наличии патологического содержимого в полости малого таза. Наличие крови в ампуле прямой кишки может свидетельствовать о травме левой половины ободочной кишки.

При исключении травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства на основании данных объективного осмотра больные подлежат госпитализации в хирургический стационар с целью проведения динамического наблюдения и проведения консервативных мероприятий. Госпитализация обязательна, поскольку нельзя выпускать из виду «двухфазные» травмы внутренних органов (субкапсулярные разрывы печени, селезенки и т.п.) со стертой клинической картиной при поступлении и тяжелыми последствиями в последующем.

В случае, если данные объективного осмотра малоинформативны, с целью подтверждения или исключения травмы внутренних органов прибегают к использованию дополнительных (инструментальным методов) диагностики. 

Тактический алгоритм при подозрении на повреждение полого органа. При подозрении на повреждение полых органов производится обзорная рентгенография брюшной полости с целью выявления свободного газа под куполами диафрагмы и смещения органов брюшной полости в грудную клетку, а также наличие ретропневмоперитонеума. Кроме вышеперечисленных симптомов, свидетельствующих о повреждении внутренних органов рентгенологическая диагностика позволяет подтвердить или исключить травму отдельных органов. С этой целью оправданным на наш взгляд является использование водорастворимых контрастных веществ. Так, при подозрении на разрыв мочевого пузыря (особенно внебрюшинной его части), производится цистография, а в некоторых случаях - так называемая, «объемная» проба. Суть ее состоит в том, что после катетеризации мочевого пузыря и удаления остаточной мочи, в его полость вводят стерильный изотонический раствор. После экспозиции в течение 10-15 мин раствор удаляют. Количество выведенного раствора должно соответствовать введенному. Если отмечено уменьшение количества полученной жидкости, то чаще всего это является следствием разрыва мочевого пузыря и перераспределения введенного раствора из его просвета в брюшную полость или в забрюшинное пространство. При подозрении на разрыв толстой кишки показана ургентная ирригография, а при подозрении на атипичный разрыв желудка (двенадцатиперстной кишки) – введение в его полость воздуха (пневмогастрография) или контрастного вещества. В условиях специализированных центров возможно выполнение целиакографии с целью выявления экстравазатов при травме печени, селезенки или почек. Косвенным признаком травмы органов брюшной полости является высокое стояние диафрагмы. При подтверждении повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства предпринимается экстренное оперативное вмешательство. Если убедительных данных при рентгенографии не получено, а клиника остается сомнительной, следующим диагностическим тестом является ургентная сонография.

Ургентное ультразвуковое исследование у ряда пациентов позволяет диагностировать наличие полостных структур в паренхиматозных органах, свидетельствующих о развитии подкапсульных гематом, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В некоторых случаях сонография может выявить признаки обширных повреждений паренхиматозных органов – размозжений, что будет являться показанием к выполнению хирургического вмешательства. Субкапсулярные разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка) не являются показанием к экстренной операции. Такие больные нуждаются в госпитализации в хирургический стационар, проведении консервативной терапии и динамическом наблюдении, включающем обязательный УЗ-мониторинг.

 

При обнаружении свободной жидкости в брюшной полости по данным сонографии показано уточнение его характера с целью оптимизации лечебной тактики. Следующим этапом в дифференциально-диагностическом алгоритме уточнения размеров зарытой травмы живота является использование лапароцентеза и метода «шарящего катетера» (более информативна лапароскопия при наличии соответствующего оборудования). Катетер вводят через разрез или троакарный доступ по средней линии живота ниже пупка в различные отделы брюшной полости. Данный метод позволяет оценить характер патологического содержимого - крови, кишечного содержимого, мочи. С целью объективизации исследования оправдано применение, так называемого, перитонеального лаважа, который предполагает то, что после наложения лапароцентеза в брюшную полость вводят до 1 л изотонического раствора хлорида натрия. После незначительной экспозиции (для равномерного распространения раствора в брюшной полости) жидкость эвакуируют и оценивают ее характер. Наличие патологического содержимого будет служить убедительным доказательством повреждения внутренних органов и показанием к выполнению экстренной операции.  

 

При наличии обычного лапароскопа или видеолапароскопического оборудование можно вместо лапароцентеза сразу приступить к непосредственной визуализации брюшной полости – диагностической лапароскопии, которая позволяет уточнить локализацию и характер повреждений. Диагностический алгоритм при подозрении на повреждение паренхиматозных органов (лапароцентез, лапароскопия) Вместе с тем, при сомнительной клинической картине, когда невозможно исключить повреждение внутренних органов, а также, когда по тем или иным причинам невозможно применить дополнительные методы диагностики, следует выполнить диагностическую лапаротомию.

ОТКРЫТЫЕ (ПРОНИКАЮЩИЕ) РАНЕНИЯ ЖИВОТА

Все раны передней брюшной стенки делят на колотые, резаные, рваные, ушибленные и огнестрельные. В то же время по характеру повреждения их подразделяют на две большие группы:

1. Непроникающие в брюшную полость.

2.Проникающие в брюшную полость:

- с повреждением внутренних органов

- без повреждения внутренних органов.

Отдельную группу составляют раны, не проникающие в брюшную полость, но сопровождающиеся повреждением органов брюшной полости. Примером являются рвано-ушибленные раны брюшной стенки, когда кроме повреждения мягких тканей брюшной стенки без нарушения целостности брюшины, происходит одновременное повреждение органов брюшной полости или забрюшинного пространства за счет воздействия ударной волны. Внебрюшинное ранение кишечника, почек, мочеточника и мочевого пузыря встречается при колотых ранах области поясницы, а также при слепых огнестрельных ранах указанной области.

 

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Дифференциальная диагностика большинства проникающих ранений живота зачастую не вызывает трудностей. При наличии раны брюшной стенки и выпадения в рану внутренних органов или истечении из раны патологического содержимого (мочи, желчи, химуса и т.п.) диагноз проникающего ранения ставится при наружном осмотре пострадавшего. Диагноз проникающего ранения брюшной полости не вызывает сомнений при наличии входного и выходного раневых отверстий, условно проведенная линия через которые, проходит через брюшную полость. Аналогичным образом обстоит ситуация при наличии инородного тела известной длинны, травмирующего переднюю брюшную стенку и уходящего по направлению в брюшную полость, (нож, металлический стержень и т.п.).

 

Необходимо помнить, что повреждение мягких тканей вне анатомических ориентиров брюшной полости не исключает повреждения органов брюшной полости. Так наличие раны в области грудной клетки может свидетельствовать о наличии комбинированного (торакоабдоминального) ранения и потребует выполнения дополнительных дифференциально-диагностических мероприятий. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике колотых и слепых огнестрельных ран, а также ранений без четких клинических данных, свидетельствующих о проникающем повреждении. В таких случаях начинают с первичной хирургической обработки раны и ревизии раневого канала. Лишь убедившись в целости брюшины и/или обнаружив инородное тело в тканях передней брюшной стенки, можно исключить проникающее ранение. В то же время наличие дефекта в париетальной брюшине является абсолютным показанием к лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. Кроме анамнестических данных, указывающих на характер травмы и клинического осмотра пострадавшего (частота и характер пульса, уровень артериального давления), для дифференциальной диагностики проникающих ранений живота широко используются дополнительные методы, в частности, лабораторная диагностика. К ним могут быть отнесены: исследование клеточного состава периферической крови, общий анализ мочи, диастаза мочи и т.д. Рентгенологически можно выявить инородные тела брюшной полости, что будет являться неоспоримым подтверждением проникающего ранения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Закрытые повреждения диафрагмы чаще всего возникают при одновременном сдавлении грудной клетки и брюшной стенки, а также при падении с высоты и обусловлены внезапным повышением внутрибрюшного давления. Наиболее часто (в 9095% случаев) происходит разрыв левого купола диафрагмы. Различают полные и неполные разрывы диафрагмы.

Клиническая картина. Основными проявлениями закрытого повреждения диафрагмы являются симптомы дыхательной недостаточности, перкуторные и аускультативные данные с учетом механизма травмы. Клинически неполный разрыв диафрагмы до операции распознать в большинстве случаев практически невозможно, что требует обязательной ревизии ее куполов после лапаротомии. При полном разрыве диафрагмы клиническая картина складывается из двух симптомокомлексов: перемещения внутренних органов брюшной полости в плевральную и признаков сердечно-легочной недостаточности. Возможно развитие плевро-пульмонального шока. Основными клиническими проявлениями, на основании которых проводится дифференциальный диагноз разрыва диафрагмы, являются:

- уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки на стороне повреждения;

- признаки сдавления легкого на стороне повреждения;

- смещение границ сердца и средостения в противоположную сторону;

- слышимая перистальтика в грудной полости;

- при обзорной рентгенографии – отсутствие четкой линии купола диафрагмы и

наличие в плевральной полости тени желудка, петель кишок и т.п.

Дополнительными (косвенными) признаками являются:

- гемопневмоторакс;

- тимпанит при перкуссии над грудной клеткой;

- симптомы кишечной непроходимости при ущемлении, выпавших в плевраль-

ную полость, органов.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

В практической деятельности все закрытые повреждения желудка делят следующим образом:

- ушибы и гематомы стенки желудка;

- неполные и полные разрывы стенки желудка;

- отрыв кардии, привратника или двенадцатиперстной кишки от желудка;

- отрыв желудка от его связочного аппарата;

- размозжение стенок желудка;

- двухфазный разрыв (при неполных разрывах и прогрессировании явлений нарушений микроциркуляции в этой зоне наступает некроз всей толщи с последующей перфорацией). Описаны самопроизвольные разрывы желудка после обильного приема пищи.

Клиническая картина повреждения желудка варьирует в зависимости от степени его повреждения. При неполных разрывах стенки наблюдаются различной интенсивности боли в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины сомнительны или вообще отсутствуют. Симптомы полного разрыва стенки желудка идентичны симптомам перфоративной язвы: резкие боли в верхнем этаже живота, холодный пот, сухость слизистой оболочки ротовой полости, рвота с примесью крови. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки; выражены симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная тупость.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ

Основным патогенетическим механизмом повреждений двенадцатиперстной кишки является травма органов брюшной полости, возникающая при прямом воздействии ударной силы на переднюю брюшную стенку или при падении с высоты. Отдельную группу составляют пациенты с ятрогенной травмой двенадцатиперстной кишки, возникшей при рентгенэндоскопических манипуляциях на большом дуоденальном сосочке, в частности, при эндоскопической папиллосфинктеротомии. При воздействии внешнего фактора повреждения двенадцатиперстной кишки чаще всего происходят у мест ее фиксации:

- в месте перехода ее в тощую кишку;

- в месте впадения протоков поджелудочной железы;

- в области, смежной с привратником.

Принято различать:

- внутрибрюшные разрывы двенадцатиперстной кишки;

- забрюшинные;

- с повреждением париетальной брюшины

- без повреждения париетальной брюшины.

Клиническая картина зависит от распространенности травмы и целости париетального листка брюшины. При попадании дуоденального содержимого в брюшную полость, клиническая картина проявляется симптомами внутреннего кровотечения и перитонита. На первый план выступают явления шока, сильная боль в правом подреберье и по правому фланку, постепенно распространяющаяся по всему животу; напряжение мышц передней брюшной стенки больше в правой половине; симптомы раздражения брюшины; бледность кожных покровов; частый малый пульс; сухость языка и слизистой оболочки рта; тошнота, рвота; ослабление или прекращение перистальтики; притупление при перкуссии по правому фланку. При обзорной рентгенографии выявляется свободный газ под куполом диафрагмы. Иными словами, клиническая симптоматика повреждения характерна той, которая наблюдается у больных с перфорацией полого органа (по типу перфоративной дуоденальной язвы). Однако при установленном факте проникающего ранения живота, выяснение характера и объема повреждений органов брюшной полости осуществляется во время хирургического вмешательства. 

Вместе с тем, качественный сбор анамнеза, свидетельствующий о предшествующей травме, может подсказать хирургу характер повреждения и до операции. Иначе выглядит клиническая картина при повреждении забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки (в том числе и после ЭПСТ). При целости париетальной брюшины содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в забрюшинную клетчатку, вызывая явления выраженной эндогенной интоксикации, прогрессирующей с течением времени в связи с развитием забрюшинной флегмоны. В первые часы после получения травмы больные предъявляют жалобы на небольшие боли в верхней половине живота, больше справа, иррадиирующие в поясничную область.

 

В последующем наступает, так называемый, светлый промежуток, характеризующийся уменьшением или полным прекращением боли. Однако через 6 – 8 ч боль вновь возобновляется и усиливается. Прогрессируют явления интоксикации. Больной эйфоричен, в наиболее запущенных стадиях заторможен, выражена сухость языка и слизистых оболочек, тахикардия, признаки гиповолемии, иногда гипертермия, выражен лейкоцитоз с левограммой, вплоть до юных форм. При объективном исследовании выявляются: локальное напряжение мышц в правом подреберье, боль при пальпации в этой зоне и в правой поясничной области, симптомы раздражения брюшины сомнительны или отсутствуют, тошнота, рвота (иногда с кровью), печеночная тупость сохранена. 

Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота не определяется. У ряда больных диагностируют забрюшинную эмфизему с распространением на грудную клетку, шею и/или паховую область и мошонку. Возможно развитие дизурических расстройств за счет имбибиции паранефральной клетчатки и ложный симптом Пастернацкого. При рентгенологическом исследовании иногда выявляются пузырьки газа в забрюшинном пространстве. Интраоперационно обращает на себя внимание забрюшинная гематома, забрюшинная эмфизема, пропитывание клетчатки дуоденальным содержимым желто-зеленого цвета (триада Laffite), отек и некроз забрюшинной клетчатки.