3. Гипервитаминоз д. Этиопатогенез. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Гипервитаминоз Д - заболевание, обусловленное токсическим действием витамина Д на организм при передозировке препарата или индивидуально высокой чувствительности к нему данного пациента.

Этиология: 1) бесконтрольное применение витамина Д, 2) проведение профилактических мероприятий без учета климатогеографических условий, времени года, вскармливания ребенка, индивидуальных особенностей, 3) одновременное назначение витамина Д и ультрафиолетового облучения, 4) повторные курсы лечения витамином Д без четких показаний.

Возникновению гипервитаминоза способствуют высокая биологическая активность препарата и относительно малая потребность в нем; сравнительно невысокая скорость инактивации и элиминации витамина Д из организма; применение концентрированных препаратов витамина Д и недостаточная осведомленность населения о высокой их токсичности.

Патогенез - играют роль как прямое токсическое действие на клеточные мембраны, обмен веществ, так и его последствия.

Во-первых, происходит усиленное поступление кальция из кишечника в кровь за счет стимуляции абсорбции экзогенного и эндогенного кальция, а также из костной ткани путем усиления резорбции костного минерала. Последнее, возможно, происходит за счет торможения превращения лимонной кислоты в изолимонную в цикле Кребса. В результате накапливается большое количество лимонной кислоты, которая усиливает растворение кальция в костях.

Во-вторых, происходит усиленное поступление в кровь фосфора за счет мобилизации костного минерала и увеличения реабсорбции неорганического фосфата в почечных канальцах вследствие снижения функции паращитовидных желез. Возникает также повреждение липопротеиновых мембран клеток и их органелл, что приводит к нарушению ферментативных процессов. Происходит разобщение окисли­тельного фосфорилирования в тканях сердца, в почках, сосу­дах, результатом чего является нарушение тканевого дыха­ния, гликолиза и деления клеток; имеет место кальцификация органов (нефрокальциноз, отложение кальция в миокарде, стенке желудка, кальциноз сосудов, реже - кальциноз роговой оболочки).

В-третьих, возникают нарушения в системе нейроэндокринного аппарата. Помимо поражения паращитовидных желез - гипертрофия надпочечников за счет стимуляции витамином Д системы гипофиз - кора надпочечников, нарушения функции щитовидной железы в связи с истощением кальцитонинсодержащих гранул, инволюция вилочковой железы.

Клиническая картина заболевания зависит от общей дозы витамина Д, полученной ребенком, длительности приема и возраста пациента. В характеристике клинической картины принято выделять степень тяжести, период и течение Д-витаминной интоксикации. Различают три степени тяжести заболевания.

I степень (лёгкая) - незначительный токсикоз, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита, задержка нарастания массы тела, увеличение экскреции кальция с мочой, положительная проба Сульковича (+++).

II степень (средней тяжести) - умеренный токсикоз, снижение аппетита, падение массы тела, появление рвоты; в крови наблюдается повышение уровня кальция и лимонной кислоты, снижение содержания фосфора и магния; проба Сульковича резко положительная (+++ ИЛИ ++++).

III степень (тяжелая) - тяжелый токсикоз, упорная рвота, значительная потеря массы тела; появляются такие осложнения, как пневмония, пиелонефрит, миокардит, панкреатит и др. Биохимические сдвиги в крови выражены более ярко по сравнению со 2 степенью заболевания. Проба Сульковича резко положительная (++++).

В течении различают начальный период, когда появляются первые симптомы заболевания; период разгара, при котором наблюдаются описанные выше изменения; период реконвалесценции; период остаточных явлений. В периоде остаточных явлений может быть выражен кальциноз внутренних органов, формироваться хроническая почечная недостаточность и др.

Течение гипервитаминоза Д может быть острым (до 6 мес.) и хроническим (свыше 6 мес.). Следует иметь в виду, что заболевание может протекать с преимущественным поражением одной из систем организма: центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, сердечнососудистой системы.

Диагноз гипервитаминоза Д основывается на данных анамнеза, клинических симптомах заболевания и данных лабораторных исследований. В начальном периоде уровень кальция в крови может быть нормальным при резко положительной реакции Сульковича; наблюдается гиперфосфатемия. В дальнейшем уровень фосфора в крови снижается до нормы.

В периоде разгара заболевания характерным лабораторным тестом является гиперкальциемия: уровень кальция в крови выше 2,89 ммоль/л; реакция Сульковича резко положительная (+++ или ++++). Наряду с этим наблюдается уменьшение активности щелочной фосфатазы и холинэстеразы. Выражены ацидоз, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия с увеличением содержания А-глобулинов и уменьшением альбуминов и у-глобулинов.

При хроническом течении гипервитаминоза Д в периферической крови выявляются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, в моче - протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. На рентгенограммах костей обнаруживают остеопороз, периостит, интенсивное отложение извести в эпифизарной зоне трубчатых костей.

Лечение зависит от тяжести состояния больного. Основные принципы терапии:

1) немедленная отмена препаратов витамина Д и факторов, способствующих его синтезу (ультрафиолетовое облучение), резкое ограничение продуктов питания, богатых солями кальция (молоко, творог);

2) назначение антагонистов витамина Д: витаминов Е, А; глюкокортикоидных препаратов (преднизолон внутрь по 1 мг на 1 кг массы в сутки с постепенным снижением дозы; курс рассчитан на 10 - 14 дней);

3) проведение «форсированного диуреза», направленного на восстановление нарушенного гомеостаза (в/в введение 10% раствора альбумина, гемодеза, 5% раствора глюкозы с раствором Рингера с одновременным назначением диуретиков);

4) для усиления выведения кальция из крови назначается тиреокальцитонин (75 - 150 ед. ежедневно внутримышечно);

5) Средства, направленные на ликвидацию патологических симптомов, способных усугубить тяжесть состояния больного.

В дальнейшем назначают аскорбиновую кислоту (200 - 300 мг в сутки), витамины В1 В2, B6, кокарбоксилазу. По показаниям назначают гипотензивные средства (дибазол, сульфат магния), абомин, препараты нитрофуранового ряда, антибиотики.

Профилактика - тщательное наблюдение за ребенком, получающим препараты витамина Д; своевременное выявление ранних симптомов гипервитаминоза (снижение аппетита, срыгивания, недостаточная прибавка массы). В момент лечения рахита препаратами витамина Д - контроль за экскрецией кальция с мочой с помощью пробы Сульковича.

Прогноз в отношении полного выздоровления необходимо делать с осторожностью, поскольку после выхода из токсикоза может наблюдаться отставание в развитии, не исключено формирование хронического пиелонефрита, уролитиаза, нефрокальциноза, стеноза аорты и легочной артерии.

БИЛЕТ № 13