Неотложная помощь.

1. Если ребенок в сознании: напоить его сладким чаем с 1-2 кусоч­ками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья.

2. При внезапной потере сознания:

- в/в струйно ввести 25-50 мл 20-40% раствора глюкозы из расче­та 2 мл/кг; если ребенок пришел в сознание, его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.);

- при отсутствии эффекта через 10-15 мин повторить введение 20-40% раствора глюкозы в той же дозе, и если эффекта нет - начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы в объеме 100-200 мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-9 ммоль/л).

3. Если в результате проведенных мероприятий сознание у ре­бенка не восстановилось, ввести:

- раствор глюкагона в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и 1,0 мл - с массой более 20 кг в/м или 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни п/к;

- 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора глюкозы в/в под контролем гликемии.

4. При судорожном синдроме ввести:

- 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в.

5. При развитии отека мозга:

- назначить маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в ка­пельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в минуту), остальной инфузат - 12-20 кап/мин;

- ввести раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

- ввести 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг в/в или в/м;

- оксигенотерапия.

Госпитализация больного сахарным диабетом в коматозном со­стоянии в реанимационное или специализированное эндокриноло­гическое отделение.

Кома I степени - легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения;

кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вя­лая, сохранены корнеальные рефлексы.

Кома II степени - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция гло­тания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых орга­нов расстроены.

Кома III степени - атоническая: атония мышц, корнеальные

рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения

сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление под­держивается только вазопрессорами.

Прогноз комы оценивается по шкале Глазго. При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 -сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее - неблагоприятный. Шкала Глазго не применяется при оценке сознания при алкоголь­ном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).

Билет № 14

1. Анатомо-физиологические особенности нервной системы.

Основными функциями нервной системы являются регуляция всех физиологи­ческих процессов растущего организма и непрерывная адаптация его к меня­ющимся условиям внутренней и окружающей среды. Нервная система закладывается уже на самых ранних этапах эмбриональной ста­дии (2 - 3-я неделя), и в течение всего срока беременности происходят интенсив­ные ее рост и развитие. Ребенок рождается с большим по объему, но морфологи­чески и функционально незрелым мозгом, дальнейшее совершенствование и дифференцировка которого происходят под многочисленными воздействиями вне­шней и внутренней среды до 20 - 25-летнего возраста.

Головной мозг. Размеры и масса мозга при рождении относительно велики - около 400 г, что составляет 1/8 общей массы тела (у взрослого - 1/40). Удвоение массы мозга происходит к 9 мес, утроение - к 3 годам, к 20 годам он увеличивается в 4—5 раз. В полушариях боль­шого мозга новорожденного уже хорошо выражены борозды и крупные извили­ны. Мелкие борозды формируются в течение первых 4—6 лет жизни. К моменту родов в коре большого мозга уже имеется 7 слоев нейронов, но корковые клетки, нервные центры, стриарное тело, пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и белое вещество плохо дифференцированы. В полушариях большого мозга преобладают затылочные доли, боковые желудочки широкие, мозолистое тело короткое и тонкое. Нервные клетки коры не имеют отростков (дендритов и аксо­на), и их структурное развитие в основном заканчивается лишь к 7—8 годам, окончательное — в зрелом возрасте. Миелинизация отдельных клеток и проводя­щих путей заканчивается в разные сроки: внутричерепных нервов к 3—-4 мес, черепных (за исключением блуждающего) — к 1 году 3 мес, пирамидных путей к 2—3 годам.

Более законченную структуру имеет таламопаллидарная система, где миели­низация происходит еще во время внутриутробного этапа. Мозжечок относи­тельно высоко расположен, мал, имеет продолговатую форму и неглубокие борозды.

Наряду с недостаточным развитием клеток коры большого мозга и ее центров отмечается и функциональная ее слабость. Множество импульсов, поступающих в нее от интеро- и экстерорецепторов, вызывают в коре пассивное, длительное, иногда запредельное торможение, поэтому дети первых месяцев жизни спят боль­шую часть суток. Основные жизненные функции новорожденного регулируются межуточным мозгом (подкорковыми центрами таламопаллидарной системы), что объясняет, в частности, бессознательные, некоординированные, атетозоподобные движения новорожденных. Постепенная дифференцировка и миелинизация нервных клеток VII слоя коры и их аксонов, составляющих пирамидные пути, обусловливают последовательность развития статических и моторных функций ребенка. По мере созревания коры движения становятся все более точными, целенаправленными, а подкорковые узлы остаются регуляторами тонуса мышеч­ных групп.

Спинной мозг. Масса при рождении составляет всего 2—6 г, к 5 годам она утраивается, а к 20 — увеличивается в 5—8 раз. Длина спинного мозга увели­чивается преимущественно в грудном отделе и медленнее, чем размеры спинно­мозгового канала, поэтому нижний его сегмент расположен у новорожденного на уровне III поясничного позвонка, а к 4—-5 годам — между I и II поясничными позвонками, как и у взрослого, что практически важно учитывать при проведении спинальной пункции. Спинной мозг к моменту рождения имеет более законченное строение, к 2 годам он почти соответствует спинному мозгу взрослого и функцио­нально более совершенен, чем головной. На уровне рогов спинного мозга, миели­низация которых происходит еще на внутриутробном этапе развития, в основном замыкаются дуги врожденных безусловных рефлексов.

Периферическая нервная система. У новорожденного пред­ставлена редкими, недостаточно миелинизированными и неравномерно распреде­ленными пучками нервных волокон, миелинизация которых заканчивается на 2 - 4-м году жизни.

Вегетативная нервная система. Функционирует уже у новоро­жденного. После рождения отдельные симпатические узлы сливаются между собой, образуя мощные сплетения. Периферические ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизацию к 3 - 4 годам. К этому времени уста­навливается центральная регуляция деятельности органов дыхания и кровообра­щения. Вследствие этого у детей раннего возраста физиологичной является сим-патикотония, на 3 - 4-м году сменяющаяся ваготонией. Затем устанавливается равновесие двух систем, а в пубертатном периоде нередко возникает вегетососудистая дистония на фоне гормональной перестройки.

К моменту рождения периферические отделы анализаторов - органы чувств - структурно сформированы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров.

Оценивая высшую нервную деятельность ребенка и соответствие развития его ЦНС возрасту, необходимо помнить следующее: 1) дифференцировка нервных клеток, миелинизация проводящих путей и нервных стволов происходят в опреде­ленной последовательности; 2) образование условных рефлексов возможно лишь в результате многократного повторения раздражения и его подкрепления (в ран­нем детском возрасте — пищевая доминанта); 3) структурное совершенствование коры идет параллельно развитию функции, причем последняя при правильном воспитании (направленная выработка положительных и отрицательных условных связей) может опережать формирование морфологического субстрата и способ­ствовать ему.