VI. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

Общий патогенез – учение о механизмах возникновения, раз­ вития и прекращения болезней и патологических процессов. Учение о патогенезе основано на общих представлениях о болезни; анализе ро­ ли причинного фактора в патологии, основного звена и причинно­ следственных отношений; общих и местных изменений в реакции це­ лостного организма и связано с философскими аспектами медицины.

Этиологию многих заболеваний человека невозможно понять без учета социальных факторов, которые оказывают влияние на пато­ генез заболеваний, хотя в его основе лежат общебиологические зако­ номерности. Нередко взаимодействие этиологического фактора с ор­ ганизмом происходит в течение короткого промежутка времени в виде пускового механизма: действие электрического тока, кислот или высо­ кой температуры совершается в течение долей секунды. Однако раз­ вивающиеся в результате этого патологические процессы формируют ожоговую болезнь, которая протекает длительный период, а последст­ вия ожогов нуждаются в использовании различных методов лечения. Патогенез при действии подобных экстремальных этиологических факторов определяется внутренними патогенетическими факторами, проявляющимися в момент взаимодействия этиологического фактора с тканями и органами, а также в результате их деструкции и образова­ ния биологически активных веществ.

Кпатогенетическим факторам относятся:

1)раздражение рецепторов и нервных проводников;

2)выделение из поврежденных тканей биологически активных веществ (гистамина, серотонина, адениловых нуклеотидов и других);

3)влияние на организм гуморальных факторов ответной и не всегда адекватной реакции нейроэндокринной системы (накопление медиаторов нервного возбуждения, глюкокортикоидов, катехолами­ нов).

Во многих случаях дальнейшее течение болезни определяется развитием типовых патологических процессов (лихорадка, нарушение обмена веществ). Этот вариант взаимодействия этиологического фак­ тора и организма характеризуется ведущей ролью патогенетических факторов, что и определяет лечение, которое должно быть преимуще­ ственно патогенетическим.

Возможно взаимодействие этиологического фактора и орга­ низма, которое характеризуется большей ролью этиологического фак­ тора в развертывании патогенеза. Например, при некоторых интокси­ кациях токсины, блокируя те или иные ферменты, определяют разви­

29

тие патологических процессов, а своевременная антидотная терапия может прервать их дальнейшее течение. Однако и при этом варианте значительную роль играют вторично возникающие нарушения функ­ ций, которые при запоздалом применении антидотов определяют даль­ нейшее развитие патологического процесса.

Роль и значение этиологического фактора в развитии болезни может изменяться. Так, при некоторых инфекционных болезнях выра­ батывается иммунитет. Значение возбудителя инфекции постепенно ослабевает, хотя он и может присутствовать в организме (после вы­ здоровления микроорганизмы могут быть в выделениях здоровых ба­ циллоносителей). Течение болезни при постоянном участии в ее пато­ генезе этиологического фактора приобретает волнообразный характер (дифтерия, ботулизм).

Большое значение для анализа патогенеза имеет вопрос о вза­ имоотношении явлений повреждения и защиты. Лечебные мероприя­ тия должны быть направлены на усиление защитно­ приспособительных процессов и ослабление патологии.

Элементы патогенеза

Среди разнообразных проявлений болезни выделяют главное (основное) звено патогенеза и патогенетическую цепь.

Главное звено патогенеза, или пусковой фактор – это такое явление, которое под влиянием повреждения определяет развитие про­ цесса с характерными для него специфическими особенностями. Именно с него включается патогенетическая цепь, и без него невоз­ можно дальнейшее развитие патогенеза.

Цепь патогенеза – последовательное включение ведущих ме­ ханизмов болезни (или ведущих факторов), связанных между собой причинно-следственными отношениями.

Ведущие факторы патогенеза – стержневые механизмы,

обеспечивающие специфичность данного заболевания. Они включа­ ются по времени позднее главного звена, и важно среди многообразия различных проявлений болезни выявить эти факторы.

Для иллюстрации цепи патогенеза разберем схему развития патогенеза острой кровопотери: этиологический фактор – кровопотеря - вызывает пусковой фактор (главное звено) – уменьшение общего объема циркулирующей крови (ОЦК) и реакции на понижение ОЦК (рефлекторное сужение сосудов, повышение выброса крови и жидко­ сти из депо, усиление внешнего дыхания). Своевременное восполне­ ние ОЦК переливанием кровезаменителей или крови приостанавлива­ ет дальнейшее развитие процесса. Органный кровоток при уменьше­

30

нии ОЦК распределяется в пользу жизненно важных органов (мозга, сердца, эндокринных желез) за счет органов желудочно-кишечного тракта, печени, почек, скелетных мышц, кожи и других. Благодаря этому организм может самостоятельно справиться с последствиями массивной кровопотери, так как относительно хорошее кровоснабже­ ние жизненно важных органов обеспечивает время, необходимое для мобилизации депонированной крови и тканевой жидкости и в итоге частичного или полного устранения дефицита ОЦК. Однако при не­ достаточности этих адаптивных механизмов или чрезмерной центра­ лизации кровообращения, именно централизация кровообращения становится патологическим явлением (из-за патологического депони­ рования крови в различных органах) и превращается в основное звено необратимых состояний по типу «соматической смерти». На данной стадии процесса введение крови или кровезаменителей не нормализует микроциркуляцию многих органов, гипоксия которых при этом про­ грессирует. В следующей стадии гипотензии резко нарушаются об­ менные процессы в тканях в результате длительной гипоксии, умень­ шения энергетических ресурсов в клетках и нарушения ферментных систем, что приобретает характер основного звена патогенеза. Поло­ жительный эффект может быть достигнут добавлением к указанной терапии ферментов, гормонов и других препаратов. Таким образом, при недостаточности защитно-приспособительных механизмов цепь патогенеза разветвляется, количество повреждающих факторов нарас­ тает, они трудно преодолимы. Поэтому мало определить патогенез – нужно выяснить его конкретный этап.

Важнейшим механизмом развития болезни является наруше­ ние регуляции гомеостаза, и особенно нарушение механизма функ­ ционирования обратных связей. Это лежит в основе образования порочных кругов патогенеза, т.е. замыкания цепи патогенеза по круго­ вому типу, когда возникшее патологическое отклонение уровня функ­ ционирования органа или системы начинает поддерживать и усили­ вать себя в результате появления положительной обратной связи. На­ пример, при кровопотере патологическое депонирование крови, выход ее жидкой части из сосудистого русла увеличивают дефицит объема циркулирующей крови, в результате чего нарастает гипотензия, кото­ рая в свою очередь через барорецепторы активирует симпатоадрена­ ловую систему, усиливает сужение сосудов, централизацию кровооб­ ращения. В конечном итоге нарастает патологическое депонирование крови и дальнейшее развитие гипоксии центральной нервной системы, падение возбудимости дыхательного и вазомоторного центров.

Своевременная диагностика начальных стадий образования

31

Возбуждение – универсальная реакция нервной системы, на базе которой регулируются механизмы защиты и приспособле­ ния и запускаются гормональные реакции. В начале действия по­ вреждающих агентов возникает диффузное генерализованное воз­ буждение, захватывающее все этажи нервной системы. В зависи­ мости от силы повреждающего агента длительность диффузии возбуждения будет разная: при действии относительно слабого повреждающего агента возбуждение будет достаточно долгим, а при действии повреждающих агентов большой силы общее возбу­ ждение будет коротким – секунды. Возбуждение может быть мо­ торным, психоэмоциональным, иногда появляется раздражитель­ ность, повышается работоспособность. Эти явления предшеству­ ют заболеванию. В норме возбуждение в ЦНС передается по век­ тору, а при патологии может быть иррадиация возбуждения про­ тив вектора. Известны различные формы возбуждения: физиоло­ гическая доминанта, патологическая доминанта и детерминанта.

Физиологическая доминанта – временное возбуждение опре­ деленного нервного центра для выполнения текущей деятельности, удовлетворения потребности организма. Она очень лабильна и под­ крепляется раздражителями, которые адресуются в другие – временно заторможенные – центры и не достигают их.

Патологическое возбуждение происходит по механизму фор­ мирования патологического генератора (патологическая доминанта и детерминанта). В основе его формирования лежит очаг возбуждения в ЦНС, направляющий целостную деятельность организма в данный момент и в данных условиях. Этот очаг характеризуется повышенной возбудимостью, застойностью, инерцией и подкрепляется неспецифи­ ческими раздражителями. При патологической доминанте очаг воз­ буждения захватывает центр, группу центров и ведет к доминирова­ нию (+) патологической системы, вызывая вокруг себя торможение ( ). Патологическая детерминанта замкнута в пределах одной систе­ мы, не влияет на другие, не требует подкрепления: группа нейронов создает возбуждение, что и лежит в основе нейропатологических син­ дромов – изменяется реактивность организма. Но зона захвата этим возбуждением постепенно расширяется внутри данной системы ней­ ронов (((+))) – формируется детерминирующая станция отправления

(ДСО). В фазе разгара заболевания длительное возбуждение локализу­ ется в подкорковых центрах (преимущественно в гипоталамусе, в его симпатическом центре), а на других этапах болезни обычно происхо­ дит торможение с отключением или ослаблением деятельности орга­ низма.

33

Возбуждение может приобретать характер патологической реакции. Нарушение различных функций развивается по механизму патологической доминанты, выступающей как пусковой механизм болезни: например, возбуждение вазомоторного центра вызывает дли­ тельный спазм артериол и повышение артериального давления при гипертонии.

Торможение также играет существенную роль в защите нерв­ ной системы, являясь наряду с возбуждением важнейшим фактором, обеспечивающим реактивность организма. Торможение может прояв­ ляться в одной из двух форм.

1.Активное, регулирующее, центральное торможение (как механизм защиты) характеризуется возникновением комплекса раз­ личного рода тормозных процессов, сопряженных с возбудительными, взаимодействие которых обеспечивает анализ действующих на орга­ низм факторов и организацию приспособительного поведения для со­ хранения гомеостатического равновесия с внешней средой. Централь­ ное торможение является непременным условием формирования ощу­ щений, представлений, накопления сенсорных впечатлений, основой аппарата памяти и всех форм мышления, т.е. лежит в основе формиро­ вания поведенческих и психических реакций в связи с тормозящим влиянием центров головного мозга (в особенности ретикулярной фор­ мации). Оно обеспечивает снижение чувствительности нервных обра­ зований к патологическому раздражению, вызванному повреждением, предохраняя организм от перераздражения. Характерной чертой цен­ трального торможения является осуществление им сохраненности аде­ кватного ответа организма на раздражители различной силы. Актив­ ным торможением в ЦНС во многом определяется и уровень воспи­ танности человека.

2.Запредельное торможение возникает при действии очень длительного или сильного возбуждения или повреждения и характери­ зуется фазностью, изменением реакции на раздражители различной силы или разного биологического значения. Выделяют следующие фазы торможения: уравнительная, парадоксальная, наркотическая (тормозная), ультрапарадоксальная (возникает только в коре головно­ го мозга).

Торможение начинается с коры головного мозга и по мере действия раздражителя спускается на более низкие, но более устойчи­ вые этажи, а высвобождение идет снизу вверх. Эффект торможения двойной: с одной стороны, оно предохраняет сами нервные клетки от гибели, т.е. защищает их; с другой – вызывает снижение приспособле­ ния организма, что, в свою очередь, может стать причиной его гибели.

34

Теория функциональных систем

Важное значение для понимания участия нервной системы в патологии имеет теория функциональных систем П.К. Анохина, разра­ ботанная им в 1935–1974 гг. Любая функциональная система включает в себя следующие шесть основных звеньев, представленных на рис. 2.

Рис. 2. Роль нервной и эндокринной систем в реакции организма на повреждение

Эти звенья постоянно обеспечивают выбор организмом наиболее це­ лесообразного решения.

I. Афферентный синтез. Выбор из множества раздражителей нужного и формирование определенного изоритма нервной деятельности.

II. Выбор цели, решения. Характеризуется тем, что группа нервных клеток начинает работать в изоритме; является сугубо инди­ видуальным решением.

III. Программа действия. В результате формирования доми­ нанты и работы в изоритме многих нервных центров происходит дей­ ствие, однако определенная часть нервных центров продолжает рабо­ тать в собственном ритме.

IV. Акцептор действия (опережающее, потребное будущее, загад) – идеальный образ итога действия. Ориентирован не на кон­ кретное движение – в нем заложены параметры результатов будущего действия. По мере осуществления действия от мышц постоянно по­ ступает импульсация к акцептору и практический результат сопостав­ ляется с теорией, т.е. с акцептором. Если итог полностью совпадает с акцептором, действие прекращается, если не совпадает – акцептор по­ сылает импульсы к мышцам, заставляя их исправлять действие. Одно­ временно из акцептора идут импульсы к программе – для коррекции правильности действия

V. Само действие. Единственно видимое на глаз проявление активности функциональной системы. По образному выражению И.М.

35