глюкокортикоиды, ингибиторы протеиназ (тразилол, кантрикал), ме­ тоды плазмафереза, плазмо- и гемосорбции.

При иммунокомплексном типе аллергических реакций ис­ пользуют следующие патогенетические подходы терапии: 1) ограни­ чение дальнейшего поступления антигена (для экзогенных антигенов);

2) устранение иммунных комплексов методами плазмафереза, плазмо- и гемосорбции; 3) воздействие на эффекторные механизмы реакции, т.е. на вторую и третью ее стадии (противовоспалительные препараты, ингибиторы протеиназ, агонисты адренорецепторов, стероиды).

При реакциях ГЗТ патогенетическая терапия и коррекция не­ обходимы только в том случае, если эти реакции имеют явно патоло­ гическую направленность (например, при аутоаллергических заболе­ ваниях). Следует учитывать, что при ряде заболеваний (особенно ин­ фекционных) реакции ГЗТ – это основной механизм защиты от инфек­ ции. В этом случае вмешательство нанесет вред. Для подавления этого типа реакций методы специфической десенсибилизации неэффектив­ ны, так же как и антигистаминные и другие препараты. При тяжелой патологии используют иммунодепрессанты и глюкокортикоиды. Для лечения ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний,

атакже при трансплантации органов и тканей в настоящее время ши­ роко применяют циклоспорин А. Перспективным является новый оте­ чественный препарат профеталь, действующее начало которого – эм­

бриональный белок -фетопротеин.

XIV. ЛИХОРАДКА

Определенный температурный режим является одним из наи­ более общих основных условий для нормальной скорости течения об­ менных процессов во всех живых организмах.

По способности поддерживать температуру тела все животные подразделяются на пойкилотермных (т.е. животных, температура тела которых зависит от температуры окружающей среды) и гомойотерм­ ных (т.е. животных, поддерживающих температурный гомеостаз на постоянном уровне). Нарушения температурного гомеостаза присущи гомойотермным животным.

Температура кожи у человека и гомойотермных животных колеблется в широких пределах и зависит от температуры окружаю­ щей среды. У взрослых здоровых людей температура тела в подмы­ шечной впадине составляет 36,5–36,9 C, в прямой кишке – 37,2–37,5 C.

Принято выделять ядро организма и его оболочку. Ядро со­

109

ставляют мозг, грудная, брюшная и тазовая полости. В ядре организма температура жестко фиксирована, т.е. ядро гомойотермно. А темпера­ тура оболочки зависит от температуры окружающей среды. Например, на коже пальцев нижней конечности она составляет при нахождении в теплом помещении 35,5 C, а в холодной воде 16 C. Таким образом, оболочка пойкилотермна. Какие же механизмы так тонко регулируют теплопродукцию и теплоотдачу? Это осуществляет центр терморегу­ ляции гипоталамуса. Он состоит из трех различных морфологических образований:

1)термочувствительной части;

2)термоустановочной части, определяющей уровень темпера­

туры тела;

3)два эфферентных образований: центра теплопродукции и центра теплоотдачи.

Лихорадка (лат. febris, греч. pyrexia) – типовое изменение термо­ регуляции высших гомойотермных животных и человека в результате воз­ действия пирогенных раздражителей, выражающееся в перестройке термо­ регуляторного гомеостаза организма с целью поддержания более высокого уровня теплосодержания и температуры тела. Лихорадка – это типовой патологический процесс, при котором повышение температуры тела не зависит от температуры окружающей среды. По своему биологическому значению лихорадка – это комплекс защитно-приспособительных реакций, однаковозможноразвитиееепатологическихформ.

Стадии лихорадки:

1)стадия подъема температуры тела (stadium incrementi);

2)стадия стояния высокой температуры (stadium fastigii);

3)стадия снижения температуры и возврата ее к норме (stadium decrementi).

Характеристика стадий лихорадки

Первая стадия лихорадки характеризуется ознобом, сопрово­ ждающимся ощущением холода. Механизм озноба: происходит спазм сосудов кожи и понижение температуры кожи на 10–12 C (кроме под­ мышечной и паховой области). Это вызывает раздражение холодовых рецепторов (ощущение холода) и ответную реакцию на холод – мы­ шечную дрожь. Субъективно все это воспринимается как озноб. Подъ­ ем температуры тела может быть как быстрым, с очень сильным озно­ бом, так и, наоборот, медленным, постепенным, с незначительным ознобом или даже без него.

На второй стадии больной отмечает, что «он горит от жара». Механизм этого ощущения обусловлен расширением сосудов кожи

110

при высокой температуре тела. По особенностям температурной кри­ вой (высоты подъема) в зависимости от характера ее колебаний в те­ чение суток различают следующие виды лихорадки:

1)субфебрильную – до 38 C;

2)умеренную – 38–39 C;

3)высокую – 39–40 C;

4)чрезмерную – гиперпиретическую (41 C и выше). Во время лихорадки температура тела может доходить до 42 C. При превыше­ нии этой границы возникают глубокие нарушения функции ЦНС и может возникнуть угроза для жизни больного.

Степень повышения температуры при различных заболевани­ ях зависит:

1)от реактивности организма (например, у холериков темпе­ ратура тела поднимается выше);

2)от введения возбуждающих ЦНС веществ: кофеин, фенамин способствуют повышению температуры тела;

3)от пирогенной активности микробов;

4)от интенсивности выработки эндогенных пирогенов;

5)от функционального состояния центров терморегуляции и образования медиаторов.

Типы лихорадочных (температурных) кривых:

1)постоянная температурная кривая (febric continua) – коле­

бания в пределах не более 1 С;

2)ремитирующая (febris remittens), или послабляющая – колебания температуры в пределах 1,5–2 С;

3)перемежающаяся, или интермиттирующая (febric intermittens) – правильное чередование нормальной температуры с пе­ риодами ее подъема;

4)возвратная (febric recurrens) – 5–7 дней лихорадка и 3–4 дня норма, т.е. промежутки между лихорадочными периодами и периода­ ми нормы неодинаковые;

5)изнуряющая, или гектическая (febric hectica) – колебания

температуры в течение суток доходят до 3–5 C (утром – норма, вече­ ром – 40 C). При этом лихорадка может быть атипичной, т.е. такой, при которой утром температура выше, чем вечером.

Третья стадия характеризуется снижением температуры и потоотделением. Последнее является основным видом отдачи тепла в период снижения температуры и возврата ее к норме. Температура тела может падать быстро (критически) и медленно (литически). Бы­ строе падение температуры может быть опасным, особенно у лиц по­

111

жилого возраста, перенесших инфаркт миокарда или имеющих кар­ диосклероз. Кризис может привести к коллапсу от острой сердечной недостаточности.

Этиологические факторы лихорадки

Лихорадка вызывается особыми веществами – пирогенами. Они делятся на инфекционные и неинфекционные. К инфекционным относятся липополисахариды микробов, их экзо- и эндотоксины, виру­ сы, риккетсии; к неинфекционным – клетки чужеродного транспланта­ та, продукты распада собственных тканей, цитокины, комплексы анти­ ген-антитело, аллергены. По происхождению все пирогены делятся на экзопирогены (бактерии, вирусы, простейшие, актиномицеты и про­ дукты их жизнедеятельности или отдельные их компоненты) и эндо­ пирогены (клеточно-тканевые).

Бактериальные экзопирогены по химическому строению – это высокомолекулярные липополисахариды. Им присущи следующие качества: 1) экзопирогены вызывают лихорадку опосредованно через образование эндогенных пирогенов, поэтому лихорадка развивается через 45–60 мин и достигает максимума через 3–4 ч; 2) экзопирогены не токсичны; 3) термоустойчивы (для их разрушения необходимо ав­ токлавирование в течение 1–2 ч при 200 С); 4) не аллергенны; 5) не антигенны; 6) являются гаптенами, и для приобретения антигенных свойств они должны соединиться с белками клеток и тканей; 7) при ежедневном введении после 5–6 инъекций к экзопирогенам возникает толерантность и лихорадка не развивается; 8) экзопирогены вызывают ряд защитных эффектов.

Функцию эндогенных пирогенов в организме выполняют про­ воспалительные цитокины (IL-1 , IL-1 , IL-6, TNF- , TNF- ) и ин­ терфероны, их источником являются нейтрофилы, макрофаги и лим­ фоциты и другие ядросодержащие клетки организма.

Продукция эндогенных пирогенов усиливается не только под действием экзогенных пирогенов, но и при повреждении клеток и тка­ ней в условиях развития воспаления, действия токсинов, изменения pH в кислую сторону (ацидоз) и др.

Свойства эндогенных пирогенов: 1) вырабатываются только живыми клетками, являются по строению веществами белково­ пептидной природы; 2) не устойчивы к нагреванию – разрушаются при температуре, вызывающей коагуляцию белка (60–70 С); 3) не вызы­ вают толерантности; 4) температурная реакция на эндопирогены раз­ вивается через 10–15 мин. Максимум подъема температуры после вве­

112

дения эндопирогенов наступает в отличие от эндопирогенов более бы­ стро, т.е. через 1–2 ч.

Помимо пирогенной активности цитокины, выполняющие функцию эндогенных пирогенов, участвуют в запуске целого ряда за­ щитно-приспособительных реакций.

1.Действуя на клетки гипоталамуса, провоспалительные ци­ токины усиливает выработку кортиколиберина, на клетки гипофиза – АКТГ, на клетки коры надпочечников – глюкокортикоидов. Это дей­ ствие было показано не только в условиях целостного организма, но и

вэкспериментах in vitro с культурами клеток соответствующих эндок­ ринных желез. Через этот механизм провоспалительные цитокины запускают развитие общего адаптационного синдрома, мобилизуют энергетические ресурсы, вызывают развитие гипергликемии, повыше­ ние концентарции свободных жирных кислот.

2.Связываясь с нейронами головного мозга, вызывают целый ряд поведенческих реакций (чувство усталости, разбитости, сонливо­ сти и другие продромальные симптомы, характерные для многих бо­ лезней), изменяют структуру сна.

3.Все провоспалительные цитокины (в большей степени – IL-6) запускают синтез белков острой фазы воспаления в печени – C-реактивного протеина, сывороточного амилоида A и P и других, которые выполняют важные защитные функции.

4.Все эндогенные пирогены участвуют в активации Т- и В­ лимфоцитов и поэтому усиливают все формы иммунного ответа.

Кроме вышеназванного, эндогенные пирогены активируют фагоцитоз; оптимизируют регенерацию тканей (препарат суперлимф, содержащий комплекс провоспалительных цитокинов, широко приме­ няется при термических и механических травмах глаза); усиливают детоксицирующую функцию печени; улучшают процессы микроцир­ куляции. Экзогенные и эндогенные пирогены применяются также при вялом течении заболеваний, язвенной болезни желудка (для ускорения заживления и рубцевания язв), почечной гипертонии (для улучшения процессов микроциркуляции в почках и уменьшения выработки рени­ на).

Патогенез лихорадки

Изменение теплообмена при лихарадке заключается в том, что теплорегуляция переключается на новый, более высокий гомеостати­ ческий уровень. При изучении влияния на лихорадку физической ра­ боты и температуры окружающей среды установлено, что физическая работа, умеренное согревание или охлаждение при лихорадке темпе­

113

ратуру тела не меняют. Увеличение теплообразования даже более чем на 200% не меняет температуры тела. При лихорадке механизмы тер­ морегуляции находятся в активном состоянии, лихорадящий организм удерживает высокую температуру, сохраняя температурный гомео­ стаз.

Измерение количества тепла в организме методом прямой ка­ лориметрии показало, что увеличение образования тепла не превыша­ ет 25%. Лишь в стадии стояния температуры на высоких цифрах уве­ личение образования тепла достигает 40%. Почему повышается тем­ пература тела? Это может являться результатом либо уменьшения те­ плоотдачи, либо усиления теплопродукции.

Исследование влияния пирогенов показало, что организм сам активно формирует лихорадку. Подъем температуры в начальной ста­ дии связан с уменьшением теплоотдачи – это главное звено патогене­ за. Усиление теплопродукции помогает быстрее повысить температуру (быстрее разогреться).

Механизм участия пирогенов в перестройке работы центров терморегуляции и ограничении теплоотдачи включает следующую последовательную цепь событий:

1)внедрение экзогенных пирогенов в организм;

2)взаимодействие экзогенных пирогенов с фагоцитами и дру­ гими клетками организма;

3)активация продукции провоспалительных цитокинов и ин­ терферонов, выполняющих функцию эндогенных пирогенов;

4)воздействие эндогенных пирогенов на термоустановочную точку центра терморегуляции;

5)повышение возбудимости холодочувствительных нейронов

иснижение возбудимости теплочувствительных нейронов;

6)индукция усиленного синтеза простагландина Е2 в нервных клетках гипоталамуса и возбуждение симпатоадреналовых структур

(точка приложения нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих жаропонижающим действием);

7)ограничение теплоотдачи (за счет спазма поверхностных сосудов) и повышение теплопродукции;

8)повышение температуры тела до нового уровня регулиро­

вания.

Доказательства прямого действия эндогенных пирогенов на центры терморегуляции:

1)наркоз подавляет лихорадку;

2)введение возбуждающих средств усиливает ее;

3)у больных с психическими заболеваниями в стадии возбуж­

114