–α2-макроглобулин — ингибитор тромбина, плазмина, каллик-

реина;

–α1-антитрипсин — ингибитор тромбина, плазмина, ф IXa, XIa,

XIIa и др.;

–ингибитор комплемента I (анти-С I) — ингибитор тромбина,

плазмина, ф IXa, XIa, XIIa и др.;

–ингибиторы полимеризации фибрин-мономеров — тормозят образование фибрина;

–ЛАКИ — липопротеин-ассоциированный коагуляционный ингибитор — синтезируется эндотелием. Ингибирует внешний механизм свертывания крови.

Вторичные антикоагулянты: антитромбин I, или фибрин, который адсорбируясь, инактивирует тромбин; продукты деградации фибрина, которые нарушают полимеризацию фибрин-мономера, блокируют фибринмономер, угнетают агрегацию тромбоцитов; инактивированные факторы свертывания (табл. 2).

Особенности гемостаза новорожденных

С точки зрения общего гемостатического потенциала, в первые ми-

нуты/часы жизни преобладают прокоагулянтные и проагрегантные

влияния — укорочение протромбинового и тромбинового времени, повы-

шение количества в крови пептида, активирующего протеин С, энзимов, ингибирующих комплекс антитромбин III-тромбин, продуктов деградации фибрина и фибриногена на фоне:

–низкого уровня (50–60 % уровня в плазме у взрослых и детей старше 1 мес. жизни) прокоагулянтов (II, VII, IX, X факторы), факторов контакта (XI, XII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген), антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С и S);

–нормального уровня факторов I (фибриноген), V, XIII;

13

–повышенного уровня факторов VIII и Виллебранда;

–большого количества в крови гепарина, продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ);

–нормального количества трмбоцитов с низкой способностью к

адгезии;

–повышенной проницаемости, хрупкости сосудистой стенки при высокой ее простациклиновой активности.

Это связано с целым рядом обстоятельств:

1)стрессовой гиперкатехоламинемией (адреналин является не только агрегантом, но и общим активатором тромбиновой, кининовой и системы комплемента);

2)повышенным содержанием АКТГ, СТГ, ангиотензина-II (АТII), альдостерона, также стимулирующими гемостаз;

3)поступлением тканевого тромбопластина вследствие травмы сосудов пуповины;

4)физиологической полицитемией;

5)повышенной потерей воды с поверхности кожи, влияющей на реологические свойства крови;

6)временным функционированием фетальных шунтов, влияющим на гемодинамические и, следовательно, функциональные свойства клеток крови;

7)притоком крови с повышенным содержанием кислорода (аналогично перфузии) в ранее ишемизированные отделы легких, мышц, мезентериальные сосуды, что может активировать лейкоциты и эндотелиоциты;

8)транзиторной активацией гликолиза и ацидоза;

9)повышенным эритропоэзом, приводящим к поступлению АДФ

идругих веществ, активирующих тромбоциты и их адгезию;

10)стимулирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов невысоких концентраций непрямого билирубина, отмечаемых в эти сроки.

Баланс в системе гемостаза сразу после рождения поддерживается несколькими механизмами, а тромбогенная направленность тромбоцитарного гемостаза «уравновешивается»:

1)низкой прокоагулянтной активностью (главным образом, за счет печеночных факторов);

2)низкой адреналин-агрегацией за счет блокады адренорецепторов на тромбоцитах, что при гиперкатехоламинемии препятствует развитию тромбозов;

3)низким содержанием плазминогена, связанным с его потреблением в ходе активного фибринолиза;

14

4)повышенное содержание ПДФ (продуктов деградации фибрина) — антикоагулянта и антиагреганта;

5)относительно узкий диапазон колебаний ключевого фактора каталитического каскада ф X, что свидетельствует о напряженности и одновременно эффективности адаптации в коагуляционном звене;

6)транзиторной гипокальцемией;

7)задержки воды вследствие повышенной продукции вазопрессина и альдостерона;

8)повышенным кровоснабжением легких, стимулирующим их метаболическую активность с общей фибринолитической направленно-

стью регионарного гемостаза и повышением содержания α2- макроглобулина.

Впоследующие 2–3 сут возникает смена тенденций в системе гемостаза — усиливается общая гипокоагуляция и гипоагрегация, обусловленные новыми факторами и требующие дополнительных механизмов поддержания гемостаза и транспорта кислорода:

1)транзиторная потеря массы тела и гипогидратация;

2)окончательное функциональное закрытие Боталлова протока при сохранении возможности бидиректорального шунта, что гемодинамически влияет на состояние клеток крови и, следовательно, их вклад в гемостаз;

3)в эти дни отмечается максимально низкое давление в легочной артерии и транзиторная гипервентиляция, влияющая на газовый состав крови и усиленную работу дыхательных мышц;

4)выраженная миграция лейкоцитов в ткани;

5)транзиторный катар кишечника и начало всасывания молока, следовательно усиление мезентериального (портального) кровообращения;

6)возможен мочекислый инфаркт с нарушением продукции урокиназы, обладающей эффектом неферментного фибринолиза;

7)начало полового криза — «лишение эстрогенов», обладающих антигемостатическими свойствами;

8)транзиторный гипотиреоидизм (гормоны щитовидной железы обладают антикоагуляционным эффектом);

9)резкое снижение концентрации кортизола;

10)инволюция фетальной коры надпочечников, продуцировавшей андрогены — стимуляторы гемостаза;

11)катаболическая направленность обмена сопровождается на 4-й день максимальным уровнем жирных кислот в крови;

12)гипербилирубинемия непрямого билирубина к 3–4 сут жизни. Гипокоагуляционная направленность гемостаза в эти сроки у здоро-

вых доношенных новорожденных обусловлена в большей степени транзиторным дефицитом витамина К, а не снижением белковосинтезирующей

15

функции печени и служит обеспечению микроциркуляции в условиях гемодинамической адаптации в 3–4-е сут, т. е. является биологически целесообразной. Этому соответствует и транзиторная гипокальцемия. Непрямой билирубин тормозит агрегацию тромбоцитов, т. е. физиологическая желтуха на разных сроках может выполнять и регуляторную миссию, тем более что билирубин обладает и антиоксидантным эффектом. А также:

–снижаются уровни ф V, VIII;

–адгезия обеспечивается возрастанием фибронектина (ФН) при одновременном снижении фактора Виллебранда (ФВ);

–изменяется профиль ингибиторов: вместо АТ-III, повышаются

уровни протеина C, α1-антитрепсина и С-1 ИН (ингибитора фибринолиза). К концу 1-й нед. продолжается анатомическое закрытие (т. е. процесс асептического воспаления) артериального протока; сохраняется функционирование аранциева протока, что создает возможность попадания части крови, оттекающей от кишечника, непосредственно в большой круг кровообращения, минуя печень (это совпадает с фазой «нарастающего инфицирования кишечника»). Гормональная ситуация существенно меняется: постепенно выводятся плацентарные и материнские гормоны и начинают активно функционировать собственные гипофиз и щитовидная железа; меняется уровень катехоламинов и глюкокортикоидов; снижается

уровень перекисного окисления липидов.

В системе гемостаза в эти сроки отмечается: повышение содержания

фII, XI ф, ФВ, ВМК; стабильным остаются уровни ф Х и ПГ; снижается концентрация ф V и ф VIII, ф XII и острофазовых белков. Уровни ведущих ингибиторов тромбина — АТ-III и Prot.С, а также С1-ИН повышаются. Активация последнего способствует стабилизации гемодинамических, гемостатических и завершению воспалительных процессов. Число новорожденных с уровнем ПДФ выше нормы снижается по сравнению с 3-м днем, но остается повышенным, что подтверждает наличие у большинства здоровых новорожденных латентно текущего рассеянного свертывания.

Отсутствие у здорового новорожденного клиники тромбозов и геморрагий, несмотря на гиперкатехоламинемию, активацию фибринолиза, низкую активность АТ-III, колебания агрегации подтверждает, что система гемостаза новорожденных уравновешена, но на более низком функциональном уровне, чем у детей боле старшего возраста.

Унедоношенных новорожденных отмечается еще большая, чем у доношенных, депрессия физиологических антикоагулянтов — АТ-III (10– 15 % нормы) и протеина С (20–60 %). У таких детей в большей степени повышены и компоненты фибринолитической системы, и ее активаторы — плазминоген, фактор ХII, прекалликреин. Все эти сдвиги в совокупности обусловливают меньшую устойчивость системы гемостаза, значи-

16