тов и эритроцитов образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит плазма (обратимая агрегация длится 2 мин). Ключевую роль в этом играют рецепторы тромбоцитов, связывающие их между собой и фибриногеном. Фаза вязкого метаморфоза также обеспечивается высвобождением из тромбоцитов и тромбоксана А2 (ТХ А2): тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в однообразную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы (необратимая агрегация).

В крупных сосудах тромбоцитарный тромб не выдерживает высокого давления и вымывается. Поэтому в крупных сосудах гемостаз может быть осуществлен путем формирования более прочного фибринового тромба, для образования которого необходим ферментативный коагуляционный механизм.

Коагуляционный гемостаз (вторичный, макроциркуляторный или плазменно-тромботический)

Свертывание крови — это цепной ферментативный процесс, в котором последовательно происходит активация факторов свертывания и образование их комплексов. Сущность свертывания крови заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый (красный) тромб.

Существует два пути активации коагуляционного гемостаза:

1)внешний — когда повреждаются ткани и травмируются сосуды из вне с появлением обломков клеточных мембран;

2)внутренний — когда чужеродная поверхность находится внутри сосуда (изменение его стенки при патологии) (рис. 2).

Процесс свертывания крови осуществляется в 3 последовательные фазы:

Первая фаза свертывания является самой сложной и продолжительной. Во время этой фазы происходит образование активного ферментативного

комплекса — протромбиназы, являющейся активатором протромбина. Вобразовании этого комплекса принимают участие тканевые и кровяные факторы. В результате формируются тканевая и кровяная протромбиназы.

Образование тканевой протромбиназы (внешний путь свертывания) начинается с активации тканевого тромбопластина, образующегося при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей. Вместе с VII фактором и ионами кальция он активирует X фактор. В результате взаимодействия активированного X фактора с V фактором и с фосфолипидами тканей или плазмы образуется тканеваяпротромбиназа. Этотпроцессдлится5–10 с.

В первую фазу внутреннего пути свертывания крови образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при его контакте с волокнами коллагена поврежденных сосудов. В активации и действии XII фактора участвуют также высокомолекулярный кининоген (ф XV) и калликреин (ф XIV). Затем XII фактор активирует XI фактор, об-

8

разуя с ним комплекс. Активный XI фактор совместно с IV фактором активирует IX и VIII факторы.

Вторая фаза. Во время этой фазы под влиянием тканевой или кровяной протромбиназы происходит переход протромбина в активный фермент тромбин.

9

10

Третья фаза длится 5–10 с. В эту фазу растворимый белок крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, образующий основу тромба. Под влиянием фибринстабилизирующего фактора XIII происходит образование нерастворимого фибрин-полимера (фибрин «I», insoluble), устойчивого к фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, или тромб, который закупоривает рану.

В процессе фибринолиза от фибриногена отщепляются два фибринпептида А и В с образованием фибрин-мономеров. Соединяясь между собой и фибриногеном они образуют растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) и продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

После образования сгустка начинается процесс ретракции, т. е. уплотнения и закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2–3 ч сгусток сжимается до 25–50 % от своего первона-

чального объема и идет отжатие сыворотки, т. е. плазмы, лишенной фиб-

риногена. За счет ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны (рис. 3).

Противосвертывающие системы крови

Рис. 3. Ретракция тромба

Фибринолиз — это процесс расщепления фибринового сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета сосуда. Фибринолиз начинается одновременно с ретракцией сгустка, но идет медленнее. Это тоже ферментативный процесс, который осуществляется под влиянием плазмина (фибринолизина). Плазмин находится в плазме крови в неактивном состоянии в виде плазминогена. Под влиянием кровяных и тканевых активаторов плазминогена (внешний путь); ф ХII, протеинов С, S, ВМ кининогена (внутренний путь) происходит его активация. Высокоактивными тканевыми (экзогенными) активаторами являются стрептокиназа и урокиназа. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептидные цепи, в результате чего происходит лизис (растворение) фибринового сгустка на все более и более мелкие фрагменты, обозначаемые как продукты деградации фибриногена/фибрина. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных

11

фрагментов D и Е, при расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа волокон фибрина образуются более крупные фрагменты — D-димеры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен разрезать ковалентную связь между D-доменами.

Уздоровых людей концентрация D-димера не превышает 500 нг FEU (фибриноген эквивалентных единиц/мл). Избыток D-димера свидетельствует об активации фибринолиза, которой предшествует усиление коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина.

Если нет условий для фибринолиза, то возможна организация тромба, т. е. замещение его соединительной тканью. Иногда тромб может оторваться от места своего образования и вызвать закупорку сосуда в другом месте (эмболия).

Уздоровых людей активация фибринолиза всегда происходит вторично в ответ на усиление гемокоагуляции. Под влиянием ингибиторов фибринолиз может тормозиться.

Первичные антикоагулянты:

–антитромбин III (плазменный антитромбин или ПАТ) — главный ингибитор тромбина, ф Ха — является плазменным кофактором гепарина. Без гепарина антитромбин III может лишь очень медленно инактивировать тромбин в крови;

–гепарин образуется в тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Его особенно много в печени, легких, сердце и мышцах. Впервые был выделен из печени. Гепарин, образуя комплекс с антитромбином III, переводит его в антитромбин, обладающий способностью молниеносно связывать тромбин в крови. Активированный антитромбин III блокирует также активацию и превращение в активную форму факторов XII, XI, X, IX;

–протеины С — сериновая протеаза, витамин К-зависимая. Инактивирует ф Va, VIIIa; эндогенный активатор плазминогена. Активируется тромбином и комплексом «тромбомодулин-тромбин»;

–протеин S — витамин К-зависимый кофактор протеина С, усиливает его действие;

–тромбомодулин — гликопротеин эндотелия. Связывает и инактивирует тромбин, но не ослабляет его активирующего действия на протеин С;

–ингибитор тканевого пути свертывания (TFPI) — тканевой фактор + фактор VIIа + фактор Ха-Са++;

– «контактные ингибиторы» (фосфолипидный, плацентарный) — нарушают активацию внутреннего механизма свертывания (ф XII

иф XI);

–антитромбопластины — ингибиторы комплекса III–VIIа;

12